楊翠俠

（貴陽市第一人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

一、醫(yī)院全面預(yù)算管理概述

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要內(nèi)容

醫(yī)院全面預(yù)算管理是集計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價等功能于一體的一種綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營機制，處于醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置。醫(yī)院全面預(yù)算管理涵蓋了醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動，主要可以分為兩個方面：一是醫(yī)院的業(yè)務(wù)主管部門根據(jù)各項規(guī)定對醫(yī)院的財務(wù)和預(yù)算進行全口徑的管理和監(jiān)督。二是醫(yī)院以各項預(yù)算及會計相關(guān)制度為基礎(chǔ)，建立健全內(nèi)部全面預(yù)算管理制度，訂立符合醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略目標(biāo)和年度分解目標(biāo)，運用預(yù)算手段實現(xiàn)醫(yī)院各類經(jīng)濟資源的合理配置、使用、控制以及考核等經(jīng)濟管理活動。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性

實施全面預(yù)算管理不僅可以使醫(yī)院更精準(zhǔn)地找到自身的市場定位、優(yōu)化人才和資源配置、體現(xiàn)社會效益，也可使醫(yī)院有效規(guī)避各類內(nèi)部和外部的風(fēng)險，促進醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1．優(yōu)化醫(yī)院人力、財力、物力資源配置

醫(yī)院全面預(yù)算管理要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，通過預(yù)算編制、審批、實施、監(jiān)測、調(diào)整、決算、分析評估等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全口徑、全過程、全員、全方位的預(yù)算管理。

2．提高醫(yī)院的運營管理水平

全面預(yù)算管理不僅對單位組織經(jīng)濟運行至關(guān)重要，更是單位內(nèi)部管理的必要工具。它在現(xiàn)代企業(yè)中得到了廣泛的應(yīng)用和認可。但現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院正在面臨體制方面的改革，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同參與競爭。在此背景下，公立醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量的運營，必須做好全面預(yù)算管理工作。

3．促進醫(yī)院財務(wù)職能向監(jiān)督和管理的方向轉(zhuǎn)變

醫(yī)院全面預(yù)算需要全員參與，進行全過程的管理，它可以加強財務(wù)部門、各歸口科室和臨床科室之間的溝通，在全院實現(xiàn)信息共享，這樣，財務(wù)人員就可以提前掌握相關(guān)的信息，屆時，財務(wù)人員的工作重心不再是事后的核算與分析，而是對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行事前的動態(tài)管理和監(jiān)督。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算編制存在較多問題

公立醫(yī)院預(yù)算編制環(huán)節(jié)尚存在諸多不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是預(yù)算編制與公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)系不密切。在預(yù)算工作實際實施過程中，很多醫(yī)院對戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)重視不夠，進而導(dǎo)致全面預(yù)算管理目標(biāo)與發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相悖。同時，公立醫(yī)院往往更看重短期發(fā)展目標(biāo)，忽略了短期發(fā)展目標(biāo)與長期戰(zhàn)略規(guī)劃之間的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)致各期預(yù)算指標(biāo)缺乏相關(guān)性，容易本末倒置。二是預(yù)算的內(nèi)容不夠全面。在一些公立醫(yī)院，臨床科室和相關(guān)歸口科室沒有充分參與預(yù)算編制過程，沒有反映出全面預(yù)算管理的全員性，且因各方存在信息溝通的壁壘，造成預(yù)算因素考慮不周全，缺乏最真實、最準(zhǔn)確的信息支撐，進一步導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)容不夠全面。三是預(yù)算編制方法不夠科學(xué)。一些公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理解讀不夠充分，在預(yù)算編制時仍然使用相對簡單的基數(shù)法，即根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)變化情況、將預(yù)算的收入和支出項目增加或減少一定比例，這種預(yù)算方法雖然形式簡單便于操作，但由于對實際情況沒有進行全面分析，容易造成預(yù)算編制指標(biāo)合理性不足。

（二）醫(yī)院各科室溝通不夠充分

全面預(yù)算管理需要具備“以人為本”這一理念，預(yù)算管理工作需要醫(yī)院各部門互相配合，但在目前的內(nèi)部管理環(huán)境下，醫(yī)院歸口科室和臨床科室不了解預(yù)算管理的知識，不能清楚地認識全面預(yù)算管理的重要性，臨床科室編制預(yù)算存在應(yīng)付了事的情況，歸口科室匯總時也僅僅是機械地將相關(guān)數(shù)據(jù)加總，對預(yù)算編制的合理性審核不嚴(yán)。財務(wù)科對醫(yī)療政策和相關(guān)醫(yī)療行為不甚了解，無法對影響預(yù)算的因素進行全面的考慮和預(yù)估。再加上公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，組織層次隨之不斷提高，進一步增加了醫(yī)院各部門之間的溝通成本，導(dǎo)致預(yù)算相關(guān)信息傳遞比較滯后，影響決策的準(zhǔn)確性。

（三）預(yù)算執(zhí)行控制難度大

目前，一些公立醫(yī)院受到相關(guān)經(jīng)營因素的影響，在實際預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏足夠的動力。公立醫(yī)院往往直接自上而下發(fā)布預(yù)算控制指標(biāo)，員工對預(yù)算管理和公立醫(yī)院穩(wěn)定運行的價值沒有深入的了解。有些業(yè)務(wù)部門甚至把預(yù)算執(zhí)行作為負擔(dān)，甚至有些部門為了完成預(yù)算指標(biāo)而罔顧事實，損害患者的利益，進而加重了醫(yī)患矛盾。此外，因現(xiàn)階段預(yù)算執(zhí)行缺乏完善的考核機制，再加上臨床科室業(yè)務(wù)繁忙，導(dǎo)致臨床科室對預(yù)算執(zhí)行的重視程度不夠，對預(yù)算執(zhí)行情況的關(guān)注較少，預(yù)算執(zhí)行效果難以保障。

（四）預(yù)算信息化建設(shè)不夠先進

公立醫(yī)院的預(yù)算管理信息化建設(shè)與企業(yè)相比起步較晚，相關(guān)技術(shù)相較于企業(yè)也比較落后，財務(wù)部門和臨床的信息融合度偏低，一些公立醫(yī)院的預(yù)算管理還沒有信息化，無法達到公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的相關(guān)要求。公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理工作，需要先進的信息技術(shù)輔助獲取和處理相關(guān)數(shù)據(jù)，包括收集財務(wù)和臨床數(shù)據(jù)、實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享以及核查數(shù)據(jù)的邏輯等。但現(xiàn)階段，依然有一些公立醫(yī)院預(yù)算管理仍然依賴EXCEL表格進行手工填寫、統(tǒng)計和匯總，這不但容易出錯，而且比較耗時耗力，更不可能對預(yù)算執(zhí)行程度進行實時把控。很多公立醫(yī)院雖然也引進了預(yù)算軟件，但無法與HIS系統(tǒng)和財務(wù)做賬系統(tǒng)互相連通，各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)的不完全同步，會對預(yù)算的準(zhǔn)確性造成不利影響。

（五）預(yù)算考核機制不夠健全

考核機制對一個制度的執(zhí)行是非常重要的，通過健全考核機制能讓相關(guān)工作人員的主動性和積極性不斷提高，從而有效地促進工作的開展。全面預(yù)算管理工作也不例外，只有將預(yù)算執(zhí)行和完成情況成功地納入考核機制中，各個科室才會真正的關(guān)注和重視預(yù)算管理工作，全面預(yù)算管理工作才能獲得預(yù)期的效果。但是，在現(xiàn)階段，很多公立醫(yī)院并沒有把全面預(yù)算納入考核體系中，因為在預(yù)算執(zhí)行的過程中有很多的變動和更新，這就造成最初設(shè)定的預(yù)算指標(biāo)和方案很難作為考核的標(biāo)準(zhǔn)。此外，很多公立醫(yī)院雖然已經(jīng)將全面預(yù)算納入考核體系，但尚未與績效考核建立聯(lián)系，也就是無論預(yù)算考核結(jié)果如何，對相關(guān)人員的績效獎金沒有影響，這就會造成考核難以發(fā)揮激勵和約束的作用，最終導(dǎo)致全面預(yù)算考核流于形式。

三、加強醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策

（一）完善預(yù)算編制

在預(yù)算的編制階段，一是應(yīng)該將醫(yī)院的長期戰(zhàn)略規(guī)劃分解成具體的年度工作計劃，然后根據(jù)年度工作計劃進一步分解為各種業(yè)務(wù)活動計劃，根據(jù)現(xiàn)有的資源進行合理配置，保證各部門的工作目標(biāo)能與預(yù)算目標(biāo)和醫(yī)院長期的發(fā)展目標(biāo)相一致。公立醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)確定之后，必須把目標(biāo)分解到具體的科室，才能更好地實現(xiàn)對科室預(yù)算執(zhí)行情況的控制、考核和監(jiān)督。科室又可以將預(yù)算目標(biāo)進一步分解到個人，以縮小預(yù)算目標(biāo)的主體，將權(quán)利和義務(wù)細化到個人，便于分析和對比，找到差異的原因，及時解決問題。在分解預(yù)算目標(biāo)時，應(yīng)該同時考慮效率性和公平性，可以按照自主申報的方式，由各科室根據(jù)自己的實際情況和發(fā)展規(guī)劃自主申報預(yù)算目標(biāo)，然后由歸口科室、財務(wù)科等相關(guān)科室對其上報的預(yù)算目標(biāo)進行匯總分析、統(tǒng)籌安排和調(diào)整修正。

二是可以通過業(yè)財融合，使財務(wù)部門與臨床及歸口科室充分溝通、交流、協(xié)作，實現(xiàn)預(yù)算管理和臨床醫(yī)療活動的相輔相成，讓預(yù)算的內(nèi)容更加全面，進一步建立完善的全面預(yù)算管理機制。

三是改進預(yù)算編制方法。根據(jù)各個預(yù)算指標(biāo)的特性，充分考慮其涉及的各種因素，運用相關(guān)信息系統(tǒng)獲取準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)支撐，進而選擇更加合適的預(yù)算編制方法。例如，公立醫(yī)院人員經(jīng)費預(yù)算不能僅考慮人員的增減，還要將工資調(diào)整政策、社保費率變化、績效政策變化等因素考慮在內(nèi)。首先應(yīng)該根據(jù)各科室的業(yè)務(wù)開展情況和規(guī)劃對各科室需要的人力進行專業(yè)的評估，根據(jù)評估結(jié)果制定專屬的招聘和培養(yǎng)計劃，其次聯(lián)系工資和績效政策等采取零基預(yù)算的方法更加精準(zhǔn)地制定人員經(jīng)費預(yù)算。

（二）加強財務(wù)科與臨床及歸口科室的溝通

公立醫(yī)院財務(wù)相關(guān)的工作人員需要打破以往的各種制約和局限，深入臨床業(yè)務(wù)前沿，加強與臨床、歸口科室的溝通，可以挑選綜合素質(zhì)較強的財務(wù)人員進入臨床科室交流學(xué)習(xí)，充分了解臨床科室的實際情況和真正需求，根據(jù)臨床科室的實際情況制定預(yù)算指標(biāo)，讓全面預(yù)算與科室發(fā)展之間真正實現(xiàn)相輔相成。另外，財務(wù)科工作人員要調(diào)整好心態(tài)，要抱著服務(wù)臨床的心理去開展工作，遇事多為臨床科室著想，盡量減輕臨床與財務(wù)對接的工作量和壓力，這樣可以減少矛盾，臨床人員會更愿意和財務(wù)科溝通交流，為全面預(yù)算的實施奠定基礎(chǔ)。

（三）強化預(yù)算執(zhí)行流程

公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行一定要從嚴(yán)從實，堅持無預(yù)算不支出的原則，加強預(yù)算的剛性約束。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，要對執(zhí)行進度和效果進行實時監(jiān)測和分析，根據(jù)實際情況進行跟蹤問效，提高相關(guān)科室對預(yù)算的關(guān)注和重視程度。為保證預(yù)算執(zhí)行分析的可比性和執(zhí)行的效果，公立醫(yī)院要制定嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整方案?？剖矣袝r可能會遇到不可抗力的因素，導(dǎo)致發(fā)生一些臨時性的支出無預(yù)算，需要進行預(yù)算調(diào)整。針對這種情況，可以要求需要調(diào)整預(yù)算的科室先向歸口科室提交申請進行預(yù)算調(diào)整的書面報告，報告中要將申請調(diào)整預(yù)算的理由、調(diào)整項目和調(diào)整金額等闡述清楚，最好是制定一個統(tǒng)一的模板便于審核，然后由歸口科室對預(yù)算調(diào)整申請進行合理性和可行性的論證，論證通過后報預(yù)算管理委員會進行審議，預(yù)算管理委員會要對預(yù)算調(diào)整的項目和金額進行研究，經(jīng)研究無須調(diào)整的給予駁回，確需調(diào)整的要進一步確定合理的項目和金額，同時還要制定出預(yù)算調(diào)整后造成差額的相關(guān)補償措施。如涉及金額較大，需提交院辦公會或黨委會決議?？傊?，公立醫(yī)院應(yīng)進一步完善全面預(yù)算管理的規(guī)章制度，細化預(yù)算執(zhí)行流程，形成更加全面的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，提高預(yù)算執(zhí)行的均衡性和有效性。

（四）加強預(yù)算信息化建設(shè)

在信息時代，公立醫(yī)院應(yīng)深化業(yè)財融合，構(gòu)建健全的全面預(yù)算管理體系。公立醫(yī)院可以通過智能化的信息系統(tǒng)來傳遞有效和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)精準(zhǔn)的預(yù)算控制和管理。例如，可以引進預(yù)算費用控制系統(tǒng)，將預(yù)算費用控制系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)和會計核算系統(tǒng)連接，實現(xiàn)臨床科室、歸口科室及財務(wù)科之間的信息共享，保證各方能及時獲得更加真實有效的數(shù)據(jù)信息，防止預(yù)算信息的失真。在信息技術(shù)和智能財務(wù)技術(shù)的幫助下，預(yù)算管理可以擴展到具體的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，涵蓋所有臨床業(yè)務(wù)活動，避免預(yù)算管理過程中出現(xiàn)信息孤島的情況。公立醫(yī)院應(yīng)充分研究醫(yī)療行業(yè)的特點，在相關(guān)信息系統(tǒng)中編制數(shù)據(jù)分析表，基于信息系統(tǒng)平臺，全面收集、整理和分析公立醫(yī)院各部門和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)，將財務(wù)和業(yè)務(wù)相關(guān)指標(biāo)整合到信息系統(tǒng)中。例如三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、運營指標(biāo)、病種相關(guān)分析指標(biāo)等。通過分析各指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，獲取更多、更全面的預(yù)算影響因素，進一步細化預(yù)算內(nèi)容，編制更精準(zhǔn)、更合適的預(yù)算指標(biāo)，逐步在院內(nèi)實現(xiàn)預(yù)算管理的全覆蓋。

（五）完善預(yù)算執(zhí)行考核機制

想要保證預(yù)算執(zhí)行效果，預(yù)算績效評價是關(guān)鍵因素。所以，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際工作情況將預(yù)算執(zhí)行效果納入績效考核機制，加強內(nèi)部控制建設(shè)，推進公立醫(yī)院全面預(yù)算工作的進一步完善。首先，我們必須加強預(yù)算分析。醫(yī)院應(yīng)該對預(yù)算執(zhí)行過程進行全面的分析，收集整個預(yù)算執(zhí)行過程的各種資料，并將其進行比較分析，為預(yù)算執(zhí)行考核提供支撐材料。其次，公立醫(yī)院需要制定完善的預(yù)算考核評價體系，將預(yù)算指標(biāo)細化，分配到各個執(zhí)行科室，科室再將指標(biāo)進一步分配到具體崗位，將執(zhí)行責(zé)任落實到個人。最后，結(jié)合醫(yī)院的實際情況建立更加合適的獎懲體系，將預(yù)算執(zhí)行評價結(jié)果與科室和員工的個人績效聯(lián)系起來，對評價結(jié)果較好的科室和人員進行物質(zhì)和精神上的嘉獎。同時，評價結(jié)果較差的科室和人員也應(yīng)該受到批評和懲罰，以調(diào)動科室的熱情，使其充分參與到全面預(yù)算管理工作中來。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院想要進一步優(yōu)化資源配置、控制和降低成本，提高運營效率，全面預(yù)算管理起到至關(guān)重要的作用。當(dāng)前，公立醫(yī)院實施全面預(yù)算的時間還不夠長，各項相關(guān)工作的開展尚且存在很多問題，雖然現(xiàn)階段公立醫(yī)院已經(jīng)按照相關(guān)要求建立了全面預(yù)算管理體系，但是總體水平偏低。因此，公立醫(yī)院需要進一步明確全面預(yù)算管理的目標(biāo)和定位，利用先進的信息系統(tǒng)和技術(shù)建立更加完善的全面預(yù)算管理體系，加強對全面預(yù)算的分析和績效考核工作，提高臨床和歸口科室參與度，幫助醫(yī)院優(yōu)化各項資源的配置，提高醫(yī)院的運行效率。