韓 倩,王子衿,武 穎

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院,北京 100026;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100053)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是女性常見病、多發(fā)病、疑難病,近年來被認(rèn)為是一種慢性疾病,需要長期管理[1]。不同程度、類型的疼痛,術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率,較低的生育率以及伴隨而來的負(fù)面情緒及心理問題,嚴(yán)重影響著女性的健康[2]。部分內(nèi)異癥無任何癥狀,僅在體檢或不孕癥等其他原因行腹腔鏡探查時才發(fā)現(xiàn),加上不同地域醫(yī)療水平以及人們的診療觀念差異,導(dǎo)致內(nèi)異癥的診斷存在延遲現(xiàn)象,這為內(nèi)異癥的早期治療及預(yù)防進(jìn)展增加了挑戰(zhàn)[3]。最新研究報道,內(nèi)異癥與人體色素性狀有一定的相關(guān)性,某些體細(xì)胞表型可能傾向于內(nèi)異癥病灶的定位[4],研究提出體細(xì)胞性狀的基因組研究可能為內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制提供新的思路,這一觀點(diǎn)與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說有一定的共性。

體質(zhì)是指個體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、代謝等方面較為穩(wěn)定的特性,是對個體身心特點(diǎn)的高度概括,由先天遺傳和后天生活方式等因素共同決定。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“凡論病先論體質(zhì)”。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為,人的體質(zhì)不僅決定著對某些致病因素的易感性,而且對某些疾病的證候類型、證候轉(zhuǎn)歸及預(yù)后起決定作用。王琦教授課題組基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論,結(jié)合大樣本臨床研究結(jié)果,從心理、形體、臨床癥狀、體征、發(fā)病傾向等多方面對體質(zhì)進(jìn)行描述,制定了中醫(yī)體質(zhì)量表,編制了體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn),為體質(zhì)分類提供了標(biāo)準(zhǔn)化的工具和方法,并且利用分子遺傳學(xué)、基因及代謝組學(xué)等方法為九種體質(zhì)提供了客觀的證據(jù)[5]。體質(zhì)具有相對的穩(wěn)定性,但又隨著生活方式、外界環(huán)境等變化發(fā)生一定傾向的轉(zhuǎn)變,基于“體質(zhì)可分、體質(zhì)相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)”觀點(diǎn),若能掌握內(nèi)異癥患者的體質(zhì)分類特點(diǎn)以及變化趨勢,將中醫(yī)體質(zhì)研究內(nèi)容滲透到內(nèi)異癥的診療,這將為內(nèi)異癥患者的預(yù)防、調(diào)養(yǎng)及預(yù)后提供基礎(chǔ)?，F(xiàn)將中醫(yī)體質(zhì)在內(nèi)異癥疾病的研究與應(yīng)用綜述如下。

1 內(nèi)異癥中醫(yī)體質(zhì)分布以偏頗質(zhì)為主

內(nèi)異癥是指內(nèi)膜在子宮腔以外的部位生長、浸潤,進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的婦科常見疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“婦人腹痛”“不孕”“疝瘕”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家對內(nèi)異癥病機(jī)的理解主要有“瘀血理論”“血瘀蘊(yùn)毒”“伏邪誘發(fā)”等,病理產(chǎn)物均與瘀血相關(guān),1990年中國專家共識將其歸為血瘀證[6],但縱觀內(nèi)異癥體質(zhì)卻不盡相同。

體質(zhì)與個體所居住的環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣密切相關(guān),不同地域內(nèi)異癥患者體質(zhì)分布具有一定的差異。與健康對照者相比,內(nèi)異癥患者偏頗體質(zhì)較高,主要集中在血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)等。李亞楠[7]對就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的187例內(nèi)異癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識,得出內(nèi)異癥偏頗體質(zhì)高達(dá)93.6%,體質(zhì)類型分布以陽虛質(zhì)為主(45.5%)。鄔素珍等[8]對嶺南地區(qū)816例內(nèi)異癥患者和506例健康對照者進(jìn)行體質(zhì)判定,結(jié)果提示2組飲食習(xí)慣、睡眠情況、年齡等一般情況之間無差異,但體質(zhì)分布存在顯著差異,內(nèi)異癥體質(zhì)分布前五位依次為陽虛質(zhì)(16.25%)、氣虛質(zhì)(14.17%)、濕熱質(zhì)(13.79%)、氣郁質(zhì)(12.62%)、痰濕質(zhì)(11.54%),健康對照組體質(zhì)分布前五位依次為平和質(zhì)(32.51%)、氣虛質(zhì)(11.98%)、陽虛質(zhì)(11.03%)、濕熱質(zhì)(11.03%)、痰濕質(zhì)(8.45%),研究者進(jìn)一步采用回歸分析發(fā)現(xiàn),陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與內(nèi)異癥發(fā)病存在正相關(guān)。安艷[9]對就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)異癥和健康對照組進(jìn)行體質(zhì)判定,發(fā)現(xiàn)2組在血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)分布上有顯著差異,進(jìn)一步對發(fā)病相關(guān)因素分析,發(fā)現(xiàn)2組在飲食偏食、職業(yè)、文化程度、不良嗜好、流產(chǎn)情況等方面具有顯著差異。王增珍[10]對成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的內(nèi)異癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識,提示血瘀質(zhì)分布最高(26.67%),其次為氣郁質(zhì)(21.67%)、濕熱質(zhì)(21.67%)、陽虛質(zhì)(10%),進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證患者比例最高達(dá)25%,其次為腎虛濕熱瘀結(jié)、氣滯濕熱瘀結(jié)、濕熱瘀結(jié)(20%、16.67%、14.17%),氣郁質(zhì)是氣滯血瘀證的易感體質(zhì),濕熱質(zhì)是濕熱瘀結(jié)的易感體質(zhì),血瘀質(zhì)是氣滯濕熱瘀結(jié)證的易感體質(zhì)。周英等[11]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)比例顯著增高。成臣等[12]對江蘇省三所醫(yī)院內(nèi)異癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識,提示內(nèi)異癥患者體質(zhì)分類以氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)為主,且比例顯著高于健康對照組,但綜合飲食習(xí)慣、情志、生活因素,2組一般情況存在差異。程蘭等[13]對廣東省中醫(yī)院就診的內(nèi)異癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識,并采用Logistics回歸分析得出血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)是內(nèi)異癥發(fā)病的高危因素。

2 內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)不同,體質(zhì)分布亦不同

內(nèi)異癥常因病灶位置、范圍、大小不同,出現(xiàn)不同類型、不同程度的疼痛、不孕、盆腔結(jié)節(jié)或包塊等臨床表現(xiàn),內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)不同,體質(zhì)分布存在一定的差異。

內(nèi)異癥好發(fā)于育齡期婦女,可通過影響卵泡發(fā)育、排卵、子宮內(nèi)膜局部環(huán)境、輸卵管等多方面干擾受孕,最終導(dǎo)致不孕的發(fā)生。內(nèi)異癥不孕患者偏頗體質(zhì)主要有血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)等。鄔素珍等[14]對376例內(nèi)異癥不孕患者和376例健康對照組進(jìn)行體質(zhì)辨識,結(jié)果提示,陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與內(nèi)異癥不孕的發(fā)生呈正相關(guān),而平和質(zhì)與其呈負(fù)相關(guān)。羅碧云[15]研究結(jié)果得出,內(nèi)異癥不孕患者血瘀質(zhì)的比例高達(dá)74.53%,胞脈瘀阻則不能成孕,可見內(nèi)異癥不孕患者體質(zhì)以瘀為主要特點(diǎn)。許廣寧[16]認(rèn)為內(nèi)異癥基本病機(jī)為瘀血內(nèi)阻,Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥不孕患者體質(zhì)以血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為主,而且不同體質(zhì)之間可相互影響,大部分存在兩種或兩種以上體質(zhì)。

內(nèi)異癥痛經(jīng)常表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)漸進(jìn)性加重,與非內(nèi)異癥性痛經(jīng)比較,內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的疼痛程度、疼痛范圍、伴隨的惡心、疲勞等相關(guān)癥狀更加嚴(yán)重[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不通則痛,不榮亦痛,而內(nèi)異癥疼痛常屬虛實夾雜,偏頗體質(zhì)以氣虛、陽虛、氣郁、血瘀質(zhì)為主。韓睿[18]對泰國200例內(nèi)異癥痛經(jīng)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識,結(jié)果提示偏頗體質(zhì)高達(dá)91%,其中氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)是內(nèi)異癥痛經(jīng)的主要體質(zhì)(24%,19.5%,15%,14.5%,12.5%),進(jìn)一步進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、氣滯血瘀、腎虛濕熱、濕熱瘀結(jié)證是內(nèi)異癥痛經(jīng)的主要證候(34%,28.5%,28.5%,8%),其中氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是氣虛血瘀證的易感體質(zhì),濕熱質(zhì)是濕熱瘀結(jié)的易感體質(zhì),氣郁質(zhì)是氣滯血瘀證的易感體質(zhì)。瘀血是內(nèi)異癥公認(rèn)的病理產(chǎn)物,血清CA125可反映子宮內(nèi)膜的活性,不同程度的痛經(jīng)似乎與瘀血的程度、CA125的水平相關(guān)[19]。鄔素珍等[20]的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示,內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的體質(zhì)分布以陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為主,內(nèi)異癥重度痛經(jīng)患者血瘀質(zhì)的分布顯著高于輕中度痛經(jīng)患者,而血清CA125≥100 IU/L的內(nèi)異癥痛經(jīng)患者血瘀質(zhì)的分布比例顯著高于<100 IU/L者。因此,內(nèi)異癥痛經(jīng)患者體質(zhì)分布差異可能與疾病嚴(yán)重程度或痛經(jīng)嚴(yán)重程度相關(guān)。

內(nèi)異癥好發(fā)的部位是卵巢,手術(shù)是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要手段,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,囊腫大小、盆腔粘連程度、痛經(jīng)史、術(shù)后未用藥物治療是已知的復(fù)發(fā)高危因素[21],亦有研究提示,中醫(yī)體質(zhì)類型與囊腫及術(shù)后復(fù)發(fā)存在一定的相關(guān)性。黃莎[22]對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型和體質(zhì)判定,證型分布頻率依次為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、濕熱血瘀型、腎虛血瘀型、寒凝血瘀型、痰瘀互阻型,體質(zhì)分布頻率依次為血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì),其中在Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)異癥中,體質(zhì)分布均以血瘀質(zhì)為主。喻小燕[23]對一般資料無差異的90例復(fù)發(fā)和45例未復(fù)發(fā)內(nèi)異癥患者進(jìn)行體質(zhì)判定,結(jié)果提示,復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥患者陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)的比例高于未復(fù)發(fā)組,而血瘀質(zhì)、平和質(zhì)比例低于未復(fù)發(fā)組。內(nèi)異癥病灶大小、粘連程度可大致反映疾病的嚴(yán)重程度,對于復(fù)雜的內(nèi)異癥,尤其是雙側(cè)粘連較重者、術(shù)后未繼續(xù)治療者,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。內(nèi)異癥病灶性質(zhì)與癥狀嚴(yán)重程度亦存在相關(guān)性,卵巢型內(nèi)異癥患者的病灶病變纖維化程度與痛經(jīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[24],因此,疾病嚴(yán)重程度不同、癥狀不同,體質(zhì)分布亦有差異。

3 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在子宮內(nèi)異癥的臨床應(yīng)用

體質(zhì)差異是疾病發(fā)生的重要因素,證型是疾病表現(xiàn)的主要特性,隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化和臨床診療觀念的改變,王琦教授將疾病與體質(zhì)、證型相結(jié)合,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為理論依據(jù),建立了“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合的三辨診療模式,其核心是辨體論治,即無論疾病還是證候,臨床診治的根本問題是體質(zhì)[25]。

近年來,研究者將“辨體-辨病-辨證”模式應(yīng)用到內(nèi)異癥的診療中,取得可較好的效果[26]。侯麗輝教授基于此模式確立了以基本方加減法、二補(bǔ)一通補(bǔ)腎調(diào)周法以及個體診療調(diào)體法為核心的“三法合一”內(nèi)異癥治療原則,在內(nèi)異癥合并不孕、月經(jīng)失調(diào)、盆腔痛等疾病診療上取得良好療效[27]。陳霞[28]基于陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為內(nèi)異癥發(fā)病的高危體質(zhì),制定了內(nèi)異癥痛經(jīng)的中醫(yī)綜合治療方案并應(yīng)用于臨床,結(jié)果提示,與經(jīng)驗性西藥治療比較,中醫(yī)綜合療法可顯著改善內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)癥狀、縮小結(jié)節(jié)大小、降低血清CA125水平,提高生活質(zhì)量。鄔素珍等[29]基于體質(zhì)辨識,應(yīng)用中醫(yī)綜合療法治療內(nèi)異癥,得出此方法可改善偏頗體質(zhì),提高Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥不孕患者術(shù)后妊娠率,縮短妊娠時間?；粲裣糩30]基于體質(zhì)辨識,應(yīng)用中藥治療內(nèi)異癥慢性盆腔痛,認(rèn)為中藥治療可降低患者盆腔痛VAS評分、中醫(yī)證候評分及生存質(zhì)量評分,且治療后血瘀體質(zhì)的總有效率高達(dá)82.35%。內(nèi)異癥患者常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒,而焦慮、抑郁又從多個角度促進(jìn)內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展,氣郁質(zhì)是內(nèi)異癥的主要偏頗體質(zhì)之一,應(yīng)當(dāng)重視內(nèi)異癥體質(zhì)調(diào)養(yǎng),源頭論治[31-32]。馬麗靈等[33]研究提示,與健康對照組比較,使用中藥治療的內(nèi)異癥患者孕期和產(chǎn)后陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)比例較孕前顯著改善,中藥治療同時降低了焦慮、抑郁的狀態(tài)。

疾病風(fēng)險預(yù)測可能為疾病早期診療、預(yù)防合并癥及并發(fā)癥提供指導(dǎo)。多基因風(fēng)險評分(PRS)通過整合多個基因、多個位點(diǎn)信息,為疾病風(fēng)險預(yù)測、篩查提供依據(jù),而內(nèi)異癥患者PRS評分與病灶的擴(kuò)散、胃腸道受累以及藥物治療之間存在顯著相關(guān)性[34]。研究已證實,不同中醫(yī)體質(zhì)在基因?qū)W上存在顯著差異,這就為同一疾病體質(zhì)不同臨床表現(xiàn)亦有差異提供了間接依據(jù)[35-37]。內(nèi)異癥具有較高的復(fù)發(fā)率概率,術(shù)后可采用飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、保健運(yùn)動、生活方式調(diào)整改善內(nèi)異癥偏頗體質(zhì),能夠有效預(yù)防復(fù)發(fā)[38]。

4 小 結(jié)

內(nèi)異癥逐漸被認(rèn)為是一種慢性疾病,需長期管理[39-40]。內(nèi)異癥偏頗體質(zhì)概率較高,不同臨床表現(xiàn)體質(zhì)分布亦不同,從體質(zhì)學(xué)角度探討內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展對疾病的診療、預(yù)后具有重要意義。盡管體質(zhì)研究已深入至分子生物學(xué),但針對內(nèi)異癥體質(zhì)方面的研究仍較表淺、片面。近年來,體質(zhì)與基因組之間的聯(lián)系已得到驗證,研究者已經(jīng)開始探討體質(zhì)學(xué)說在動物實驗的研究,構(gòu)建并驗證不同體質(zhì)的動物模型[41],基于以上基礎(chǔ),今后可進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)異癥疾病的相關(guān)研究,為體質(zhì)學(xué)說在內(nèi)異癥領(lǐng)域應(yīng)用提供客觀的依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。