莫春桃,李歡,陳新馨

(瓊海市人民醫(yī)院:1全科醫(yī)學科,2呼吸內(nèi)科,海南 瓊海 571400)

老年人是心肌梗死的高發(fā)人群,由于老年人基礎(chǔ)疾病多、機體耐受能力差,其發(fā)生心肌梗死后的預后往往也更差[1]。已有證據(jù)表明,再灌注術(shù)后積極參與心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)可改善心肌梗死患者預后[2,3],但在實際臨床中,心肌梗死者參與CR的依從性并不高。CR分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,其中Ⅱ期康復能確保患者明確CR重要性,增強其自身康復意識,規(guī)范患者康復手段,是CR的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究對老年心肌梗死患者的Ⅱ期CR現(xiàn)狀及影響因素進行分析,旨在為改善其預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇瓊海市人民醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的178例老年心肌梗死患者為研究對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合《內(nèi)科學》[5]第8版中冠心病心肌梗死相關(guān)診斷標準;(3)嚴格按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[6]中相關(guān)內(nèi)容進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù),術(shù)后狹窄<20%;(4)出院后建議轉(zhuǎn)入心臟康復中心進行Ⅱ期CR;(5)理解及溝通能力良好,可配合完成調(diào)查。排除標準:(1)合并精神障礙;(2)合并運動系統(tǒng)功能障礙;(3)心率失常不能控制。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號:201901522),患者及家屬對研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Ⅱ期CR內(nèi)容 包括健康宣教、常規(guī)藥物治療、心功能評估,制定運動康復計劃(有氧運動、抗阻運動、柔韌度訓練等),要求患者出院后每隔1個月回院復診,再次評估運動能力,調(diào)節(jié)運動處方,連續(xù)干預3個月。統(tǒng)計患者回院復診次數(shù),將中途退出者納為CR依從性不佳組,堅持參與整個Ⅱ期CR者納為依從性良好組。

1.2.2 問卷調(diào)查 (1)一般資料:年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、居住地、醫(yī)療付費方式、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、高脂飲食、高鹽飲食、基礎(chǔ)性疾病、出院時心功能Killip分級、出院時6min步行距離(6-minute walk test,6MWT)、居住地到醫(yī)院的單程耗時。(2)CR相關(guān)信息知曉度調(diào)查問卷(cardiac rehabilitation information awareness questionnaire,CRIAQ)[7]:共29個條目,量表得分越高,CR相關(guān)信息知曉率越高。(3)多維感知社會支持量表(multidimensional scale of perceived social support,MSPSS)[8]:共12個條目,總得分12～84分,得分越高,患者所獲得的社會支持水平越高。(4)焦慮及抑郁自評量表:焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[9]及抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[10]評估被調(diào)查者焦慮及抑郁狀態(tài),兩量表均包含20個條目,SAS量表得分超過50分即可判斷為焦慮,SDS量表得分超過53分即可判斷為抑郁。(5)一般自我效能量表(general self-efficacy scale,GSES)[11]:共16個條目,總得分64分,得分越高,自我效能感越強。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

178例老年心肌梗死患者中Ⅱ期CR依從性良好者19例(依從性良好組),其余159例患者(依從性不佳組)均中途退出,老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性良好率為10.67%。2組患者基線資料比較,心臟康復相關(guān)信息知曉度、社會支持程度、焦慮及心臟自我效能比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 二元logistic回歸分析老年心肌梗死患者Ⅱ期CR參與狀態(tài)的影響因素

以老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性作為因變量,單因素分析中有意義的指標為自變量進行二元logistic回歸分析,賦值說明見表2。結(jié)果顯示,患者CR相關(guān)信息知曉度、社會支持程度及心臟自我效能是老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性的保護因素,而焦慮是老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性的危險因素(表3)。

表2 賦值表

表3 二元logistic回歸分析老年心肌梗死患者Ⅱ期CR參與狀態(tài)的影響因素

3 討 論

與中青年患者相比,老年急性心肌梗死患者冠狀動脈病變更為嚴重,院內(nèi)死亡及心力衰竭發(fā)生率更高。既往臨床醫(yī)師往往將老年心肌梗死的診療重點放在疾病急性期的搶救與治療中,而忽視了后期專業(yè)康復指導。隨著CR在臨床上的推廣,其在改善各類心血管疾病患者預后中的研究越來越多[12,13]。但基于各種原因,當前我國各類心血管疾病患者的CR參與率普遍不高,且缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計。世界衛(wèi)生組織將CR分為3期,其中Ⅱ期康復指院外早期康復或門診康復,是CR中最為重要的環(huán)節(jié),具有承上啟下的作用,能提高患者CR意識、優(yōu)化自我CR手段。本研究結(jié)果顯示,178例老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性良好率為10.67%,低于歐美國家相關(guān)報道水平[14,15]。我國CR起步較晚,部分醫(yī)護人員對CR的認識不足,院內(nèi)CR轉(zhuǎn)診體系尚不健全、CR干預方式單一、CR課程設(shè)置缺陷等因素均可能是造成老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性低的外在原因。

祝海香等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn),浙江省急性心肌梗死患者對CR相關(guān)知識的知曉度處于中低水平。而本研究結(jié)果顯示,患者對心臟康復相關(guān)知識的知曉度將增加其對Ⅱ期CR的依從性,建議通過提高臨床醫(yī)護人員CR知曉率,豐富CR宣教途徑等方式,增強患者CR相關(guān)知識掌握程度,提高患者CR參與率。

社會支持是重要的、可重復利用的外部資源,社會支持水平會影響患者的疾病應(yīng)對方式,高社會支持會促使患者采用積極樂觀的態(tài)度來面對疾病,低社會支持水平則易導致患者采用消極、回避等態(tài)度應(yīng)對疾病。本研究結(jié)果顯示,Ⅱ期CR依從性良好者的社會支持水平明顯高于依從性不良者。故建議提高臨床及社會對老年心肌梗死的關(guān)注度,鼓勵患者親屬共同關(guān)注CR,為患者提供必要的支持,提高老年心肌梗死患者術(shù)后Ⅱ期CR參與度。

自我效能是指個體對自己是否能完成某一行為的主觀判斷,本研究結(jié)果顯示,疾病自我效能感越高,患者Ⅱ期CR的參與度越好。這與疾病自我效能越高、患者戰(zhàn)勝疾病的信心越足、行為改變的動力越強相關(guān)。此外,個體的心理狀態(tài)也將影響其CR參與度。本研究結(jié)果顯示,合并焦慮將降低老年心肌梗死患者Ⅱ期CR參與依從性,與Bermudez等[17]研究結(jié)論相似,提示焦慮將影響老年患者后期CR參與度,故建議臨床在進行CR活動中,增加對患者焦慮情緒的識別能力,并及時梳理患者不良情緒。

綜上所述,老年心肌梗死患者Ⅱ期CR依從性整體處于較低水平,患者自身疾病效能感、CR相關(guān)知識知曉度、社會支持及焦慮情緒是其CR依從性的影響因素。本研究不足之處為單中心研究,樣本量不大,且受限于研究設(shè)計,未對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)因素(如醫(yī)護人員CR知曉率、康復訓練師專業(yè)水平、院內(nèi)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、CR訓練設(shè)施及內(nèi)容等)對老年心肌梗死患者CR參與率的影響進行分析,針對以上不足,有待開展下一步研究。