紀(jì)思齊,渠吉皊,劉永兵*

(1揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院,揚(yáng)州 225009;2江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院江蘇基層衛(wèi)生發(fā)展與全科醫(yī)學(xué)教育研究中心,鹽城 224005)

人口老齡化現(xiàn)象正在世界范圍內(nèi)迅猛增長(zhǎng)[1]。2015年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)為了更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化現(xiàn)象,在《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》[2]中提出了內(nèi)在能力這一概念。內(nèi)在能力(intrinsic capacity,IC)是指?jìng)€(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部身體機(jī)能和腦力的組合。2017年,WHO確定了內(nèi)在能力的5個(gè)核心組成部分[3]:認(rèn)知(cognition)、活力(vitality)、運(yùn)動(dòng)(locomotion)、心理(psychological)和感官(sensory)。內(nèi)在能力的提出使健康老齡化由傳統(tǒng)的以“疾病”為導(dǎo)向的模式轉(zhuǎn)為了以“功能”為導(dǎo)向的新視角,包括對(duì)老年人的功能評(píng)估、監(jiān)測(cè)和維護(hù)。鑒于內(nèi)在能力是健康老齡化的關(guān)鍵因素,且與內(nèi)在能力較高的老年人相比,內(nèi)在能力較低的老年人出現(xiàn)殘疾、反復(fù)跌倒、再入院、死亡等多種不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[4,5]。因此,早期篩查和評(píng)估老年人的內(nèi)在能力至關(guān)重要。選擇可信度高、可操作性強(qiáng)的評(píng)估工具也十分重要。然而,目前對(duì)于內(nèi)在能力的評(píng)估工具尚未達(dá)成共識(shí),因此,本文以“內(nèi)在能力”及“intrinsic capacity”為關(guān)鍵詞,檢索了近7年于“Pubmed、Sciencedirect、Googlescholar、萬(wàn)方、知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的文章,通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外評(píng)估內(nèi)在能力的研究工具進(jìn)行綜述,以期為臨床的醫(yī)護(hù)人員評(píng)估內(nèi)在能力提供參考依據(jù)。

1 內(nèi)在能力5個(gè)維度結(jié)構(gòu)

內(nèi)在能力的理論基礎(chǔ)是Venkatapuram的健康功能理論,健康功能理論將健康視為一種元能力,認(rèn)為健康能力是人實(shí)現(xiàn)或行使一系列基本能力和功能的能力,這種能力體現(xiàn)了達(dá)到某種期望狀態(tài)的可能性[6]。為了將理論模型轉(zhuǎn)化為實(shí)踐,需要對(duì)內(nèi)在能力的構(gòu)成要素進(jìn)行界定,使評(píng)估、測(cè)量和監(jiān)測(cè)具有可操作性。2017年,WHO在《老年人整合照護(hù)(integrated care for older people,ICOPE):針對(duì)老年人內(nèi)在能力減退的社區(qū)干預(yù)措施指南》[7]中明確了內(nèi)在能力的5個(gè)維度結(jié)構(gòu)。(1)運(yùn)動(dòng):世界衛(wèi)生組織用移動(dòng)性和肌肉力量來(lái)定義運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能力是老年人身體機(jī)能的重要組成部分,肌肉質(zhì)量和力量的喪失、靈活性的降低和平衡問(wèn)題都會(huì)影響運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)能力下降的老年人,更容易導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生[8]。(2)活力:活力是通過(guò)能量平衡來(lái)定義的,營(yíng)養(yǎng)在活力中起著重要作用。除此之外,握力、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腹圍、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、第1秒用力呼氣量、同型半胱氨酸等指標(biāo)也被用于評(píng)估活力領(lǐng)域,與老年人的功能下降密切相關(guān)[9,10]。(3)感覺(jué):感覺(jué)領(lǐng)域包括視力和聽力,兩個(gè)子維度常息息相關(guān)、協(xié)同作用,共同影響老年人的功能[11]。感覺(jué)障礙會(huì)導(dǎo)致老年人跌倒和意外傷害風(fēng)險(xiǎn)增加[10],從而影響老年人的生活質(zhì)量。(4)認(rèn)知:認(rèn)知障礙是老年人功能殘疾和照護(hù)需求的較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素[12],是晚年生活健康和福祉的重要指標(biāo)。(5)心理:心理主要由老年人的不良情緒定義。與年輕人相比,老年人心理問(wèn)題更加復(fù)雜化、更可能經(jīng)歷負(fù)性生活事件,如退休后收入下降、喪偶、獨(dú)居、慢性病等,這些都可能導(dǎo)致焦慮和抑郁等不良心理問(wèn)題[13],因而更應(yīng)該關(guān)注老年人心理健康問(wèn)題。

值得注意的是,以上內(nèi)在能力的5個(gè)維度不應(yīng)被視作一個(gè)孤島,每個(gè)維度都與其他維度緊密的相互作用,作為動(dòng)態(tài)的相互關(guān)聯(lián)的一部分。

2 內(nèi)在能力常用評(píng)估工具

2.1 ICOPE評(píng)估工具

到目前為止,國(guó)內(nèi)外就內(nèi)在能力評(píng)估工具這一問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)。2019年,世界衛(wèi)生組織在《老年人整合照護(hù)(ICOPE):以人為本的評(píng)估和初級(jí)保健途徑指南》[14]中引入了一種簡(jiǎn)便的評(píng)估工具,并在其中作了詳細(xì)闡述。WHO開發(fā)的ICOPE評(píng)估工具涵蓋了內(nèi)在能力的5個(gè)維度,共設(shè)有9個(gè)篩查問(wèn)題,包含椅子起坐測(cè)試、體質(zhì)量下降、食欲減退、定向力障礙、回憶力障礙、情緒低落、興趣減低和視力、聽力受損,每個(gè)維度1分,感覺(jué)領(lǐng)域包括視力和聽力,因此總分為0～6分,分?jǐn)?shù)越高,代表內(nèi)在能力越好。

Ma等[15]首次在北京開展了一項(xiàng)橫斷面研究,旨在確定ICOPE評(píng)估工具在中國(guó)人群中的臨床效用。結(jié)果表明,ICOPE評(píng)估工具可以識(shí)別內(nèi)在能力下降的老年人。另外,Leung等[16]在中國(guó)香港社區(qū)的另一項(xiàng)橫斷面研究也表明,應(yīng)用ICOPE評(píng)估工具可以識(shí)別內(nèi)在能力下降的老年人,該篩查工具的總體靈敏度和特異度分別為95.0%和57.6%,每個(gè)域的敏感性范圍為74.7%～100%。此外,Liu等[17]開展了一項(xiàng)為期2年的縱向研究,結(jié)果表明使用ICOPE評(píng)估工具可以預(yù)測(cè)老年人的不良結(jié)局,包括跌倒和功能下降,該研究為ICOPE評(píng)估工具的使用提供了重要的參考依據(jù)。

總之,ICOPE評(píng)估工具較為簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、可操作性高,使非醫(yī)療保健人員也可以快速上手,減緩人力資源短缺現(xiàn)狀[18]。目前,關(guān)于ICOPE評(píng)估工具的實(shí)用證據(jù)較少,未來(lái)需要在更大樣本及不同人群中進(jìn)行ICOPE內(nèi)在能力評(píng)估工具的適用性研究。

2.2 量表組合評(píng)估方式

目前,縱觀國(guó)內(nèi)外開展的內(nèi)在能力的研究可以得出,不同領(lǐng)域的衡量標(biāo)準(zhǔn)尚未標(biāo)準(zhǔn)化,并且因研究而異,這可能導(dǎo)致了不同研究有較高的異質(zhì)性。多數(shù)研究采用對(duì)5個(gè)維度分別測(cè)量的方法,需計(jì)算整體分?jǐn)?shù),但內(nèi)在能力的測(cè)量仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)。計(jì)算內(nèi)在能力評(píng)分方法主要有因子分析和z分?jǐn)?shù)兩種?，F(xiàn)將各維度常用評(píng)估工具總結(jié)如下。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域 國(guó)內(nèi)外最常用的評(píng)估方法為使用簡(jiǎn)易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)評(píng)估,還有部分研究采用步速[9]等評(píng)估方法評(píng)估。SPPB是美國(guó)國(guó)家老年病研究所研發(fā),是國(guó)內(nèi)外最常用的測(cè)試軀體功能的評(píng)估工具之一,包含平衡試驗(yàn)、5次起坐試驗(yàn)及2.44m步速測(cè)試3個(gè)項(xiàng)目。總平衡試驗(yàn)得分為三者相加之和。得分越高,代表軀體功能越好。SPPB包含條目相對(duì)全面,對(duì)老年人的軀體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估有較好的有效性、準(zhǔn)確性,但不適用于無(wú)法下床的老年人。

2.2.2 活力領(lǐng)域 國(guó)外最常用的評(píng)估指標(biāo)是BMI[19]和握力[20],部分研究使用腹圍[21]、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)[22]等指標(biāo)來(lái)評(píng)估活力領(lǐng)域。此外,國(guó)內(nèi)最常使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)[23]來(lái)評(píng)估活力領(lǐng)域。MNA-SF由Rubenstein等[24]在保證較高的診斷準(zhǔn)確率的情況下將傳統(tǒng)MNA量表進(jìn)行簡(jiǎn)化而形成,很大程度縮短了評(píng)估時(shí)間。評(píng)估內(nèi)容包括:(1)近3個(gè)月因食欲不振、咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致的食物攝入量減少問(wèn)題;(2)近3個(gè)月體質(zhì)量減輕情況;(3)活動(dòng)能力(是否臥床);(4)心理壓力或急性疾病;(5)神經(jīng)心理問(wèn)題(癡呆或抑郁);(6)BMI。該量表的評(píng)估過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度,適合在老年人中應(yīng)用。

2.2.3 認(rèn)知領(lǐng)域 最常用的評(píng)估方法是簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination,MMSE)[25]評(píng)估老年人的認(rèn)知情況。此外,有研究使用MMSE的部分問(wèn)題來(lái)評(píng)估認(rèn)知[26]。MMSE由Folstein等[27]于1975年編制,起初主要應(yīng)用于阿爾茲海默病的評(píng)估,現(xiàn)主要用于評(píng)估認(rèn)知功能并檢測(cè)認(rèn)知障礙患者的進(jìn)展,已成為全球應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查評(píng)估工具之一。MMSE主要包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力5個(gè)維度,共30個(gè)條目,得分越高,代表認(rèn)知功能越好。

MMSE具有較好的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性,且評(píng)估時(shí)間較短,內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單,易于操作,但該量表評(píng)分普遍偏高,且易受受試者教育程度的干擾。

2.2.4 心理領(lǐng)域 國(guó)外最常用的評(píng)估量表是老年抑郁癥量表[28](geriatric depression scale,GDS),國(guó)內(nèi)研究則較多使用簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS-15)[29]。GDS由斯坦福大學(xué)精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)教授Yesavage等[30]在1982年開發(fā),近30年在老年人群中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。該量表共包括情緒低落、活動(dòng)減少、易激動(dòng)、自述痛苦等30個(gè)條目。

GDS設(shè)計(jì)時(shí)考慮了最常見的老年人抑郁相關(guān)癥狀,為了進(jìn)行大樣本的快速篩查,目前已衍生有30條目、15條目和8條目的版本,是評(píng)估老年人抑郁狀況常用的工具之一,GDS相對(duì)簡(jiǎn)單,內(nèi)容較易理解。該量表的局限性是部分條目相似度較高,部分程度降低了老年人的耐心。

2.2.5 感覺(jué)領(lǐng)域 絕大多數(shù)研究采用自我報(bào)告的聽力或者視力損傷。然而,這種評(píng)估方法在一些患者中有一些局限性,尤其是在癡呆人群中。還有研究采用老年人聽力障礙(hearing handicap inventory for the elderly,HHIE)量表等進(jìn)行評(píng)估。未來(lái)應(yīng)找尋更客觀的評(píng)估工具來(lái)評(píng)估感覺(jué)領(lǐng)域。

3 小 結(jié)

綜上所述,內(nèi)在能力作為一項(xiàng)綜合性的健康功能指標(biāo),其良好狀態(tài)是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的基礎(chǔ)。目前內(nèi)在能力的研究尚處于起步階段且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具。由 WHO 開發(fā)的 ICOPE 篩查工具有望成為評(píng)估老年人內(nèi)在能力的“金指標(biāo)”。因此,未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)放在尋找標(biāo)準(zhǔn)化、有效且客觀的評(píng)估工具來(lái)評(píng)估老年人的內(nèi)在能力。此外,研究人員需制定以人為本的將健康和社會(huì)照護(hù)加以整合的干預(yù)措施,使老年人的功能得到最大發(fā)揮,從而防止老年人的內(nèi)在能力下降,最終促進(jìn)老年人的健康老齡化。