朱佑君,陳昌春

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400037)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是冠心病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)的主要治療方法[1,2]。但術(shù)后藥物洗脫支架再狹窄(drug eluting stent-in-stent stenosis, DES-ISR)一直是影響手術(shù)效果及患者預(yù)后的主要問題[3,4]。當(dāng)前,關(guān)于PCI術(shù)后ISR的相關(guān)研究較多,但尚無報道對老年及中青年CHD患者PCI術(shù)后IRS差異進行分析。本研究旨在探究老年及中青年患者術(shù)后ISR差異,為臨床制定個性化護理或治療方案提供參考

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年6月至2021年6月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的行PCI手術(shù)治療,回院復(fù)診時因自身訴求、出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀或心電圖改變等原因,進行冠狀動脈造影的CHD 536例患者納為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)臨床檢查確診為CHD;行PCI手術(shù),置入至少1枚DES。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他心臟病變;合并自身免疫性疾病;肝腎功能嚴(yán)重障礙;合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪 所有患者均成功接受PCI治療,植入支架均為雷帕霉素DES,術(shù)后按規(guī)定服用相關(guān)藥物。隨訪6～12(8.63±1.83)個月,所有患者均因自身訴求或出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀、心電圖改變等情況,進行冠狀動脈造影檢查,根據(jù)檢查判斷其是否發(fā)生DES-ISR[5],并根據(jù)造影結(jié)果將患者分為ISR組及非ISR組。

1.2.2 資料收集 根據(jù)患者行PCI手術(shù)時的年齡,將536例患者分為老年組(年齡≥60歲,n=330)與中青年組(<60歲,n=206)。收集2組患者資料,包括年齡、性別、基礎(chǔ)性疾病、術(shù)后不良生活習(xí)慣、病變部位、是否分叉、病變血管支數(shù)、鈣化病變、彌漫性狹窄病變、PCI植入支架狀況、是否出現(xiàn)支架斷裂及支架擴張不足、術(shù)后復(fù)診時生化指標(biāo)、術(shù)后服藥依從性、患者風(fēng)險因素及病變因素等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年及中青年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生率比較

老年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生率為18.18%(60/330),中青年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生率為15.53%(32/206),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 老年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生風(fēng)險的影響因素分析

老年P(guān)CI術(shù)后ISR組中合并糖尿病、合并分叉、鈣化病變、彌漫狹窄病變、術(shù)前Gensini評分、支架直徑、支架長度、支架個數(shù)、空腹血糖水平、術(shù)后服藥依從性差、支架斷裂、支架擴張不足發(fā)生率均高于非ISR組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表1)。

表1 老年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生風(fēng)險的影響因素分析

2.3 中青年P(guān)CI患者DES-ISR發(fā)生危險的影響因素分析

中青年P(guān)CI術(shù)后ISR組患者中合并高血壓、吸煙、飲酒情況、Gensini評分及低密度脂蛋白膽固醇水平均高于非ISR組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表2)。

表2 中青年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生風(fēng)險的影響因素分析

3 討 論

臨床數(shù)據(jù)表示,有超過90%的CHD患者最終選擇PCI治療,但PCI術(shù)后再狹窄問題也在一定程度上限制了PCI的全面推廣[6]。有研究表示,PCI術(shù)后DES-ISR主要原因是術(shù)中操作導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性被破壞,血管內(nèi)膜過度增生、重塑[7]。但除此之外,術(shù)后服藥依從性、植入支架狀況、患者基礎(chǔ)性疾病等也是影響DES-ISR的相關(guān)因素[8,9]。

很多研究表示,不同年齡段患者CHD主要危險因素存在差異[10]。而不同年齡段CHD患者PCI術(shù)后DES-ISR相關(guān)危險因素是否也存在差異?本研究通過對比發(fā)現(xiàn),中青年及老年CHD患者術(shù)后DES-ISR發(fā)生率相似,但影響不同年齡段CHD患者PCI術(shù)后DES-ISR的相關(guān)因素卻不盡相同。

整體對比發(fā)現(xiàn),老年及中青年CHD患者的臨床特征存在一定的差異,具體表現(xiàn)為老年CHD患者病變血管支數(shù)更多,鈣化病變及彌漫性狹窄病變更嚴(yán)重,術(shù)前Gensini得分更高,提示老年CHD患者病情整體更嚴(yán)峻。而病變部位鈣化嚴(yán)重、斑塊負(fù)荷重、復(fù)雜病變等是引起支架斷裂及擴張不充分的重要原因。本研究復(fù)查IVUS發(fā)現(xiàn),老年CHD患者支架斷裂及擴張不足發(fā)生率較青中年組更高,提示老年組中因病變嚴(yán)重程度導(dǎo)致的支架斷裂及擴張不足占比更高。

進一步分析發(fā)現(xiàn),影響老年CHD患者PCI術(shù)后DES-ISR的因素包括是否分叉、鈣化病變、彌漫性病變以及植入支架直徑、長度、數(shù)量、支架斷裂及擴張不足等,說明影響老年P(guān)CI患者術(shù)后DES-ISR的主要因素為冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及支架植入狀況。這可能與CHD病變越嚴(yán)重,術(shù)中操作復(fù)雜程度及對血管內(nèi)皮造成的相關(guān)損傷越大,術(shù)后DES-ISR發(fā)生風(fēng)險越高相關(guān)[11,12]。而影響中青年CHD患者PCI術(shù)后DES-ISR的相關(guān)因素包括高血壓、吸煙、飲酒、術(shù)前Gensini評分以及低密度脂蛋白膽固醇,這與中青年CHD患者社交活動更活躍,更難按照醫(yī)囑戒煙戒酒,維持血壓平衡,進而增加PCI術(shù)后DES-ISR發(fā)生風(fēng)險相關(guān)[13]。吸煙與動脈斑塊及支架狹窄形成的相關(guān)機制已逐漸明確[14]。此外,飲酒會增加心臟及肝臟負(fù)擔(dān),直接損壞心肌及血管內(nèi)壁,造成心肌能量代謝障礙,促進動脈粥樣硬化及支架狹窄[15]。

綜上,影響不同年齡段CHD患者PCI術(shù)后DES-ISR發(fā)生率的相關(guān)因素不盡相同。但受限于研究設(shè)計,本研究并未將所有可能影響DES-ISR的相關(guān)因素進行分析,且本文為回顧性分析,病例納入偏倚可能影響結(jié)果,可進一步深化研究方案,開展前瞻性分析,增強研究可信度。