丁俊豪,李旭英,谷 梅,劉佳惠,李金花,胡美華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南410208;2.湖南省腫瘤醫(yī)院

口渴是因?yàn)樯砘蛐袨榈纫蛩厥沟脵C(jī)體缺水而產(chǎn)生想喝水的主觀感受[1]。研究顯示,超過70%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人都存在十分強(qiáng)烈的口渴,口渴超過了失眠、疼痛、焦慮等,是ICU病人住院期間最為深刻的痛苦回憶[2],可能與機(jī)械通氣、張口呼吸、長時(shí)間禁食、禁飲、電解質(zhì)紊亂、大劑量應(yīng)用利尿劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥等有關(guān)[3]。口渴癥狀容易被護(hù)士忽視,長期的口渴會(huì)降低病人舒適度,引起焦慮、抑郁、譫妄等精神癥狀,影響疾病的康復(fù),延長ICU住院時(shí)間[4]。緩解口渴最直接有效的方式是飲水,但許多ICU病人由于疾病或治療原因禁止直接飲水。臨床上最常用溫水、生理鹽水濕潤口腔來緩解病人口渴,但是沒有得到較好的療效[5]?；A(chǔ)研究證實(shí),對(duì)口腔進(jìn)行冷刺激一方面可以激活口咽部神經(jīng)的冷敏感通道受體8(transient receptor potential melastatin 8,TRPM8),產(chǎn)生涼爽感;另一方面可以刺激口咽部感受器,增加口腔唾液分泌;同時(shí)調(diào)整機(jī)體抗利尿激素的分泌,減少尿液排出,增加體液量[6-7]。目前,使用冷刺激口腔緩解ICU病人口渴已有多個(gè)原始研究[8-15],但每項(xiàng)研究樣本量較小,且部分研究結(jié)果不一致[12]。目前,尚缺乏關(guān)于此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此,本研究通過Meta分析研究冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在明確冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴的干預(yù)效果,為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。2)研究對(duì)象:ICU治療時(shí)間≥6 h、意識(shí)清楚或躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評(píng)分為-2～1分、能進(jìn)行語言或非語言溝通。3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組用冰塊、冰水、冰生理鹽水、冷水、冷生理鹽水、薄荷等進(jìn)行濕潤口腔;對(duì)照組用溫水、生理鹽水濕潤口腔或進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理。4)結(jié)局指標(biāo):采用口渴數(shù)字評(píng)分表(Numerical Rating Scale,NRS)進(jìn)行口渴強(qiáng)度和口渴痛苦程度評(píng)估,采用口腔黏膜濕潤評(píng)估表(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)進(jìn)行口腔黏膜濕潤程度評(píng)估。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表;2)無法獲取全文或提取數(shù)據(jù);3)無法進(jìn)行合并;4)會(huì)議論文、綜述類文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時(shí)限為建庫至2022年10月1日。對(duì)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。中文檢索式為:“ICU/重癥監(jiān)護(hù)/重癥/危重癥”“冷/冷水/冷生理鹽水/冰/冰水/冰塊/冰棒/冰生理鹽水/薄荷”“渴/口渴/干燥”。英文檢索式為:“intensive care unit/intensive care/critical care/critical illness”“cold/cold water/cold normal salineice/ice/ice water/ice cube/ice popsicle/popsicle/ice normal saline/mint/menthol*”“thirst*”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證理論及系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,若意見出現(xiàn)分歧,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取內(nèi)容包括作者、病人類型、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)形式、干預(yù)時(shí)間、數(shù)據(jù)收集時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用Cochrane手冊5.1.0版[16]推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他方面的偏倚來源。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)的判斷。評(píng)價(jià)過程中2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如有分歧,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生各種偏倚的可能性小,質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,質(zhì)量等級(jí)為B級(jí);如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3和STATA軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P≥0.10且I2≤50%,認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.10且I2>50%,認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析、敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)168篇,由2名研究者分別用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn),剩余90篇文獻(xiàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要,排除文獻(xiàn)71篇,閱讀全文后復(fù)篩,最終納入文獻(xiàn)8篇[8-15],其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴強(qiáng)度的影響

8篇文獻(xiàn)[8-15]采用口渴強(qiáng)度評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo),分析了冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴強(qiáng)度的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.12,95%CI(-3.12,-1.11),P<0.000 1],見圖2。由于研究結(jié)果異質(zhì)性較高,通過亞組分析探索異質(zhì)性來源。

圖2 冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴強(qiáng)度影響的森林圖

2.4.1.1 不同冷刺激物質(zhì)對(duì)干預(yù)效果的影響

按照不同冷刺激物質(zhì)將干預(yù)措施分為3個(gè)亞組進(jìn)行分析,即單冰組[8,10,15]、單薄荷組[12]和組合冷刺激組[9,11,13-14]。Meta分析結(jié)果顯示,單冰試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];單薄荷試驗(yàn)組與對(duì)照組口渴強(qiáng)度得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.14,95%CI(-0.27,0.55),P=0.50];組合冷刺激試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.33,95%CI(-3.64,-1.02),P=0.000 5]。見圖3。

2.4.1.2 不同冷刺激形式對(duì)干預(yù)效果的影響

按照不同冷刺激形式將干預(yù)措施分為2個(gè)亞組進(jìn)行分析,即噴霧組[9-14]和非噴霧組[8,15]。Meta分析結(jié)果顯示,噴霧試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.95,95%CI(-3.19,-0.71),P=0.002];非噴霧試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.63,95%CI(-4.26,-0.99),P=0.002]。見圖4。

圖4 不同冷刺激形式對(duì)干預(yù)效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.1.3 機(jī)械通氣對(duì)冷刺激干預(yù)效果的影響

按照試驗(yàn)對(duì)象是否為機(jī)械通氣病人將其分為3個(gè)亞組進(jìn)行分析,即機(jī)械通氣組[8,10,15]、部分機(jī)械通氣組[9,11,13](研究對(duì)象包含了部分機(jī)械通氣病人)和其他組[12,14](未描述)。Meta分析結(jié)果顯示,機(jī)械通氣試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.60,95%CI(-3.71,-1.49),P<0.000 01];部分機(jī)械通氣試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.61,95%CI(-4.32,-0.90),P=0.003]。其他試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.67,95%CI(-2.29,0.94),P=0.41]。見圖5。

圖5 機(jī)械通氣對(duì)冷刺激干預(yù)效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.1.4 入組前研究對(duì)象口渴情況對(duì)干預(yù)效果的影響

按照入組前病人是否存在口渴癥狀將研究對(duì)象分為2個(gè)亞組進(jìn)行分析,即口渴NRS≥3分的試驗(yàn)組[9-11,14-15]和其他試驗(yàn)組[8,12-13](未描述)。Meta分析結(jié)果顯示,口渴NRS≥3分的試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.47,95%CI(-3.52,-1.42),P<0.000 01];其他試驗(yàn)組口渴強(qiáng)度得分與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.54,95%CI(-3.21,0.13),P=0.07]。見圖6。

圖6 入組前研究對(duì)象口渴情況對(duì)干預(yù)效果影響的森林圖(亞組分析)

2.4.2 冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴痛苦程度的影響

4篇文獻(xiàn)[8-9,11,13]采用口渴痛苦程度分?jǐn)?shù)作為結(jié)局指標(biāo),分析了冷刺激口腔對(duì)ICU病人痛苦程度的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組口渴痛苦程度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.15,95%CI(-3.85,-0.46),P=0.01]。

2.4.3 冷刺激口腔對(duì)ICU病人口腔黏膜濕潤程度的影響

3篇文獻(xiàn)[10,13-14]采用口腔黏膜濕潤程度分?jǐn)?shù)作為結(jié)局指標(biāo),分析了冷刺激口腔對(duì)ICU病人口腔黏膜濕潤程度的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大(I2=91%,P<0.01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組口腔黏膜濕潤程度得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.78,95%CI(-1.37,-0.20),P=0.009]。

2.5 發(fā)表偏倚與敏感性分析

本研究因納入的文獻(xiàn)小于10篇,故未做漏斗圖。本研究納入8篇文獻(xiàn)均報(bào)道了冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴強(qiáng)度的影響,Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大,使用Stata軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。逐一剔除各項(xiàng)研究后Meta分析結(jié)果無明顯改變,未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。敏感性分析結(jié)果顯示,有3篇文獻(xiàn)[9,11-12]結(jié)果明顯偏倚,排除文獻(xiàn)后再行Meta分析,異質(zhì)性無明顯下降(P<0.01,I2=89%),表明冷刺激口腔對(duì)ICU病人口渴強(qiáng)度的研究結(jié)果不受影響[MD=-2.46,95%CI(-3.26,-1.67),P<0.01],表明效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。見圖7。

圖7 敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高

本研究納入Meta分析的8篇文獻(xiàn)[8-15]均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其中3篇文獻(xiàn)[11-12,14]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),5篇文獻(xiàn)[8-10,13,15]質(zhì)量等級(jí)為B級(jí),均制訂了研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。8篇文獻(xiàn)[8-15]描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生,6篇文獻(xiàn)[10-15]提及分配隱藏方案;3篇文獻(xiàn)[11-12,14]對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者采用盲法;5篇文獻(xiàn)[10-12,14-15]對(duì)研究結(jié)果測量者采用盲法;8篇文獻(xiàn)[8-15]均未出現(xiàn)失訪情況,相關(guān)結(jié)局指標(biāo)不存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果。8篇文獻(xiàn)[8-15]均比較了研究對(duì)象的基線資料,且試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線資料均具有可比性(P>0.05)。表明本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

3.2 冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴強(qiáng)度

使用冰水可以刺激口腔內(nèi)的口咽感受器,使興奮傳入大腦,產(chǎn)生類似飲水的滿足感,緩解病人口渴強(qiáng)度;薄荷帶來的清涼感也可減輕病人口渴的主觀感受,產(chǎn)生愉悅感[17-18]。本研究Meta分析結(jié)果顯示,相比用溫水或(和)生理鹽水濕潤口唇,使用冰或(和)組合冷刺激口腔能有效緩解ICU病人口渴強(qiáng)度,與Lemyze等[19]的研究結(jié)果一致。Vonstein等[20]在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn),無論按時(shí)(每小時(shí)1次)或按需給予ICU病人冰水和薄荷組合干預(yù),都可以明顯降低病人口渴強(qiáng)度,與本研究亞組分析(組合冷刺激組)結(jié)論一致,這可能是因?yàn)榻M合干預(yù)能對(duì)口腔提供較大的冷刺激,產(chǎn)生強(qiáng)烈的涼爽感,同時(shí)激活了口腔內(nèi)TRPM8受體通道,增加了抗利尿激素的分泌,使機(jī)體容量增加,病人口渴強(qiáng)度迅速降低。本研究亞組分析(單冰組)結(jié)果顯示,單純使用冰進(jìn)行口腔冷刺激,也可以降低ICU病人口渴強(qiáng)度,這與Conchon等[21]在術(shù)后病人中的研究結(jié)果一致,但由于亞組分析納入研究較少和研究對(duì)象的差異性,研究結(jié)論可能出現(xiàn)偏移。本研究亞組分析(單薄荷組)結(jié)果還顯示,僅使用薄荷干預(yù)不能有效降低ICU病人口渴強(qiáng)度,這與Serato等[22]的研究結(jié)果不一致,可能與亞組分析納入文獻(xiàn)太少,干預(yù)人群和對(duì)照措施不同有關(guān),將來還需要進(jìn)一步研究,以驗(yàn)證結(jié)論。在本研究亞組分析結(jié)果中,口腔冷刺激對(duì)緩解ICU機(jī)械通氣病人口渴強(qiáng)度效果更好,這可能是因?yàn)镮CU機(jī)械通氣病人由于口腔無法閉合,易造成口腔內(nèi)水分蒸發(fā)和唾液消耗量增加[23],使病人干預(yù)前口渴強(qiáng)度更加嚴(yán)重,進(jìn)行口腔冷刺激干預(yù)后,病人口渴強(qiáng)度下降更明顯,這與本研究亞組分析(口渴NRS≥3分的試驗(yàn)組),干預(yù)前試驗(yàn)對(duì)象存在口渴,冷刺激口腔干預(yù)效果更明顯的結(jié)論一致。

3.3 冷刺激口腔能有效緩解ICU病人口渴痛苦感

口渴是一種多維度的感受,可分為強(qiáng)度、質(zhì)量、時(shí)間和痛苦感4個(gè)維度[24]?？诳释纯喔胁粌H使病人唾液分泌減少、口腔干燥甚至潰爛,并且還會(huì)影響睡眠,出現(xiàn)焦慮、沮喪、憤怒,導(dǎo)致ICU譫妄的發(fā)生[25]。因此,緩解口渴痛苦感是ICU病人口渴管理的重要目標(biāo)。本研究通過4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴痛苦感,這與Aroni等[26]的研究結(jié)果一致。使用冷刺激降低病人口渴痛苦感,不需要增加病人的飲水量,也不會(huì)對(duì)病人的疾病進(jìn)程和治療帶來大的影響,可能具有針對(duì)不同人群的廣泛適用性,但這需要大樣本和多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 冷刺激口腔能有效改善ICU病人口腔黏膜濕潤程度

當(dāng)口渴時(shí),口腔黏膜唾液分泌不足,出現(xiàn)口腔干燥。冷刺激口腔中的三叉神經(jīng)和舌咽區(qū)域可以增加唾液的生成,使得口腔黏膜再水化,從而改善口腔黏膜濕潤程度[14]。本研究Meta分析結(jié)果顯示,采用冷刺激噴霧的形式濕潤口腔,能有效改善ICU病人的口腔黏膜濕潤程度。采用常規(guī)使用的棉簽擦拭口腔,濕潤面積太小,使用噴霧的方式能擴(kuò)大單次濕潤面積,并且細(xì)小且均勻的水霧能達(dá)到咽喉,充分濕潤口腔黏膜,并且可在口腔黏膜形成保護(hù)膜,更有效地減少口腔黏膜的干燥[10]。在使用冷刺激干預(yù)時(shí),建議使用多種冷刺激物質(zhì)組合干預(yù),同時(shí)針對(duì)不同人群采用不同干預(yù)形式,氣管插管病人或存在誤吸危險(xiǎn)病人建議采用噴霧法,清醒病人建議采用含漱法,可以增大口腔濕潤面積,增加濕潤時(shí)間,提升干預(yù)效果。

3.5 本研究的局限性

本研究納入文獻(xiàn)存在較高的異質(zhì)性,可能與以下因素有關(guān):1)ICU病人病種不同,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體容量控制等特殊治療方式,導(dǎo)致納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象存在個(gè)體差異;2)納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)組干預(yù)次數(shù)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集時(shí)間存在較大差異,無法進(jìn)行亞組分析探索異質(zhì)性的來源;3)少量納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)組增加了除冷刺激外的其他干預(yù)措施,這些干預(yù)措施對(duì)結(jié)果的影響增加了本研究的臨床異質(zhì)性。由于國外相關(guān)研究較少,本研究納入多為中文文獻(xiàn),且部分文獻(xiàn)未明確指出分配隱藏、盲法的具體實(shí)施情況,可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚。

4 小結(jié)

與使用溫水或(和)生理鹽水濕潤口腔相比,使用冷刺激口腔能有效降低ICU病人的口渴強(qiáng)度,緩解ICU病人口渴痛苦感,改善ICU病人口腔黏膜濕潤程度,提高病人在ICU治療期間的舒適度,有利于疾病康復(fù)。