金 婕,鐘美容,李芯睿,陳玉崟

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西530011;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

腦卒中病人康復(fù)周期較長,由于受國家醫(yī)保政策及醫(yī)療條件的限制,大部分病人出院后選擇回歸家庭自我康復(fù),因缺乏居家康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、技能以及對(duì)健康的自我管理信念,病人易出現(xiàn)倦怠、消極等不良情緒和行為,進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程[1]。研究表明,對(duì)出院腦卒中病人實(shí)施科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理是促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后、降低再入院率的重要手段[2-3]。然而,我國目前的延續(xù)護(hù)理尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的理論模式,病人居家康復(fù)行為未能達(dá)到預(yù)期效果[4]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)作為行為改變理論模型,通過對(duì)病人居家康復(fù)知識(shí)、康復(fù)動(dòng)機(jī)及康復(fù)技能和自我效能的綜合干預(yù),可促使病人居家健康行為發(fā)生預(yù)期改變、維持并鞏固,最終改善健康結(jié)局[5-6]。本研究從IMB模型的起源與發(fā)展、在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用情況及未來展望進(jìn)行綜述,旨在為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續(xù)護(hù)理模式提供參考。

1 IMB模型的概述

1.1 IMB模型的起源與發(fā)展

IMB模型是由美國學(xué)者Fisher等[7]于1992年在艾滋病研究中首次提出,其早期研究主要集中于不同地域、不同人群艾滋病預(yù)防行為等內(nèi)容,并已證實(shí)該模型能改善艾滋病高危人群不良行為習(xí)慣[8-9]。近年來,IMB模型在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用,其研究內(nèi)容由艾滋病的預(yù)防逐步延伸到亞健康人群、慢性病病人及術(shù)后病人的自我管理、健康教育以及并發(fā)癥管理等方面[10-12],是一種較為理想的疾病管理干預(yù)模型,目前在“行為改變”研究領(lǐng)域享有盛名[13-14]。

1.2 IMB模型的理論框架

IMB模型主要由信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)核心因素組成,各因素之間相互作用、相互影響,共同促使個(gè)體行為發(fā)生改變[7]。其理論模型框架見圖1。IMB模型認(rèn)為,當(dāng)個(gè)體信息的儲(chǔ)備累積到一定程度時(shí)可促使動(dòng)機(jī)的增加,而動(dòng)機(jī)的增加反過來又可以促使個(gè)體對(duì)信息的需求;當(dāng)信息的累積和動(dòng)機(jī)的增加達(dá)到一定水平時(shí),就可以激活行為技巧來達(dá)到促使行為改變的目的。若行為改變發(fā)生所需的行為技巧相對(duì)簡(jiǎn)單時(shí),信息和動(dòng)機(jī)也可直接對(duì)行為改變產(chǎn)生影響[7,15-16]。但Wells等[17]認(rèn)為,IMB模型3個(gè)核心因素之間存在一種動(dòng)態(tài)的“循環(huán)”關(guān)系,見圖2,而不是傳統(tǒng)的線性模型,這意味著需同時(shí)針對(duì)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)組成部分實(shí)施干預(yù)。

圖1 IMB模型理論框架圖[文獻(xiàn)來源:趙媛,王燕,廉軍孝,等.中華護(hù)理雜志,2014,49(8):952-956]

圖2 改良IMB循環(huán)模型圖[文獻(xiàn)來源:Wells A,Allen-Brown V,Alam N,et al.Public Health Pract(Oxf),2021,2:100079]

2 IMB模型在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

延續(xù)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一部分,是促進(jìn)腦卒中病人居家康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[18]。近年來,我國對(duì)腦卒中病人延續(xù)護(hù)理的研究日益增多,護(hù)理模式主要有基于Omaha系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式[19]、基于NNN-鏈接的延續(xù)護(hù)理模式[20]、基于4C的延續(xù)護(hù)理模式[21]以及基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式[22]等,形式多樣、種類繁多,但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的理論模式。與其他理論相比,IMB模型不僅可以根據(jù)其理論來驗(yàn)證行為背后影響因素之間的關(guān)系,也可以基于該模型為病人制定科學(xué)性、個(gè)性化的干預(yù)措施,提供循證依據(jù)并轉(zhuǎn)化為干預(yù)實(shí)踐[5-6],促使其行為發(fā)生改變、維持并鞏固,從而提高延續(xù)護(hù)理的整體效果,具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

2.1 實(shí)施方式

IMB模型是對(duì)信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)核心因素實(shí)施綜合干預(yù),干預(yù)措施包括信息的整合及傳輸、基于動(dòng)機(jī)訪談制定并修訂個(gè)性化行為改變方案、提供客觀的行為技能以維持并鞏固自我效能。

2.1.1 信息干預(yù)

通過面對(duì)面溝通,在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上,根據(jù)腦卒中病人最新進(jìn)展,編制《病人信息需求表》[12,23],全面評(píng)估病人對(duì)疾病及康復(fù)知識(shí)的掌握程度,找出知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié),針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)對(duì)病人進(jìn)行信息傳輸。與傳統(tǒng)健康教育相比,IMB模型更注重對(duì)病人現(xiàn)有疾病知識(shí)水平的評(píng)估,并根據(jù)最佳實(shí)踐證據(jù)整合信息并傳輸,為病人行為改變提供理論基礎(chǔ)。

2.1.2 動(dòng)機(jī)干預(yù)

該部分借鑒了理性行為理論對(duì)動(dòng)機(jī)的理解[24],根據(jù)病人行為轉(zhuǎn)變的5個(gè)不同階段進(jìn)行針對(duì)性的動(dòng)機(jī)訪談[12,23,25]。1)無意圖期。了解病人對(duì)居家康復(fù)的心理狀態(tài)與需求,找出影響行為的因素。2)意圖期。引導(dǎo)病人增強(qiáng)居家康復(fù)的健康意識(shí),幫助其樹立信心。3)準(zhǔn)備期。協(xié)助病人制定個(gè)性化行為改變方案。4)改變期。協(xié)同病人對(duì)自身行為轉(zhuǎn)變效果進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷修訂行為方案。5)維持期。利用家庭及社會(huì)資源,建立有利的康復(fù)環(huán)境,以維持計(jì)劃長期有效實(shí)施。此階段重視個(gè)人、家人等社會(huì)資源的共同參與以及對(duì)行為轉(zhuǎn)變效果的再評(píng)價(jià)、對(duì)行動(dòng)方案的再修訂。

2.1.3 行為技巧干預(yù)

制定《康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表》[23]或《康復(fù)訓(xùn)練記錄表》[25],采用團(tuán)體教育或一對(duì)一指導(dǎo)的方法,對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)化、可操作性的客觀行為技能指導(dǎo),并通過電話、微信、QQ等隨訪方式對(duì)病人居家康復(fù)行為進(jìn)行督導(dǎo),鼓勵(lì)病人將良好的健康行為融入日常生活中,維持并鞏固癥狀管理的自我效能,最終改善健康結(jié)局。

2.2 實(shí)施效果

2.2.1 提高治療依從性

IMB模型作為行為改變理論模型,在提高病人居家治療依從性方面顯示出了較好的效果。Ameri等[26]對(duì)伊朗克爾曼市122例20歲及以上的人類免疫缺陷病毒感染者/艾滋病病人進(jìn)行基于IMB模型的健康教育,可有效地促進(jìn)艾滋病毒/艾滋病病人的飲食依從性,但對(duì)藥物及身體活動(dòng)的依從性較差。在此基礎(chǔ)上,王萍等[22]構(gòu)建基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理模式用于腦卒中溶栓術(shù)后病人,6個(gè)月后采用Morisky編制的服藥依從性量表及功能鍛煉依從性量表評(píng)價(jià)效果發(fā)現(xiàn),基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式能有效提高腦卒中病人出院后服藥及康復(fù)鍛煉依從性。這與趙媛等[12]的研究結(jié)果一致,進(jìn)一步證實(shí)了基于IMB模型對(duì)促進(jìn)病人行為改變的有效性。將其應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理,通過反復(fù)信息干預(yù)、針對(duì)性的動(dòng)機(jī)訪談、個(gè)性化的行動(dòng)方案,并借助社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)其行為進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo),能更好地幫助病人建立良好的健康信念,維持較好的自我效能感,從而提高其治療依從性。

2.2.2 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

腦卒中病人在急性期住院治療后,70%～80%的病人遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、吞咽等功能障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[27]。王萍等[28]組建IMB研究團(tuán)隊(duì),采用信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)干預(yù)、行為技巧干預(yù)的護(hù)理模式對(duì)腦卒中溶栓術(shù)后出院病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,與常規(guī)護(hù)理比較,其美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(MRS)得分低于對(duì)照組,而Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)、Barthel日常生活能力量表(BI)、簡(jiǎn)明健康狀況簡(jiǎn)表(SF-36)得分則明顯高于對(duì)照組,提示以IMB模型為理論基礎(chǔ)制訂的延續(xù)性護(hù)理方案,可以促進(jìn)腦卒中溶栓術(shù)后病人神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。周建儀等[29]對(duì)腦卒中病人實(shí)施以IMB為模型的延續(xù)護(hù)理,干預(yù)6個(gè)月后NIHSS評(píng)分明顯降低,這與王萍等[28]的研究結(jié)果一致。除此之外,其蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)中的視空間與執(zhí)行功能、命名、注意與計(jì)算力、語言功能、抽象思維、延遲記憶力和定向力得分均高于入院時(shí),說明基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式可以促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)。在吞咽功能方面,黃雪儀等[25]得出以IMB模型制定延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施,可有效改善腦卒中伴吞咽障礙病人的吞咽功能及營養(yǎng)狀況的結(jié)論。因此,醫(yī)護(hù)人員可以利用IMB理論模型,從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)方面對(duì)出院腦卒中病人實(shí)施干預(yù),引導(dǎo)其更客觀地分析自身的健康行為狀態(tài),掌握正確的居家康復(fù)知識(shí)、技能,以提高病人居家康復(fù)自我管理能力,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),最終提高生活質(zhì)量。

2.2.3 減少疾病復(fù)發(fā)及居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

劉延錦等[30]采用IMB模型對(duì)酒精依賴腦卒中病人實(shí)施IMB健康教育,能引導(dǎo)病人降低對(duì)酒精的心理渴求,自覺控制對(duì)酒精的依賴,1年復(fù)飲率為20%,優(yōu)于洪云軍等[31]調(diào)查結(jié)果。朱李艷等[32]將基于網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)態(tài)管理的IMB模型用于腦卒中病人的院外管理,通過多元化的教育方式讓個(gè)體獲取正確的健康知識(shí)及技能,幫助其樹立正確的健康信念,提高病人的風(fēng)險(xiǎn)感知、醫(yī)療應(yīng)對(duì)和自我管理能力,能降低病人跌倒、燙傷等居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率并提高其問題處理能力。說明基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理可以促使個(gè)體改變不良的生活方式,建立良好的行為并自覺維持,在減少疾病復(fù)發(fā)和居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方面能發(fā)揮重要作用。

2.2.4 提高主要照顧者的照護(hù)水平及自我效能

腦卒中病人出院回歸家庭后,其家屬承擔(dān)主要的照顧任務(wù),照顧者的照護(hù)水平將直接影響病人的康復(fù)進(jìn)程及日常生活質(zhì)量[33]。趙宏宇等[34]構(gòu)建基于IMB模型腦卒中病人家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案,內(nèi)容包括腦卒中的危險(xiǎn)因素、先兆癥狀、安全用藥等疾病知識(shí);照護(hù)者自我效能感、自我調(diào)節(jié)能力、獲取社會(huì)資源和支持能力以及居家照護(hù)各項(xiàng)技能等內(nèi)容,具有一定的科學(xué)性、可行性和實(shí)用性。趙雅娜等[5]對(duì)38例缺血性腦卒中病人的主要照顧者實(shí)施以互聯(lián)網(wǎng)為載體的IMB模型護(hù)理干預(yù)模式,發(fā)現(xiàn)該模式能給予照顧者更好的照護(hù)技能及心理支持,提高其綜合照顧能力和獲益感,從而進(jìn)一步提高病人居家康復(fù)的效果。Pitthayapong等[35]同時(shí)對(duì)腦卒中病人及其照顧者進(jìn)行IMB模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),能提高照顧者的照護(hù)技能和病人的自我管理能力,改善病人預(yù)后。提示醫(yī)護(hù)人員在為病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理的同時(shí)也應(yīng)將其家庭照顧者作為重點(diǎn)關(guān)注人群,采取有效措施提高其身心健康水平和照護(hù)能力,以使病人及其照顧者能獲得更好的客觀技能和自我效能感,進(jìn)一步加速病人的康復(fù)進(jìn)程。

3 IMB模型在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的研究展望

IMB模型作為行為改變理論模型,在健康行為和疾病康復(fù)領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用[15-16],將其應(yīng)用于腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理,對(duì)病人居家健康行為有較好的促進(jìn)作用,但目前國內(nèi)學(xué)者對(duì)其預(yù)測(cè)模型、干預(yù)內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的研究還不夠深入,未來可從這三方面進(jìn)行研究。

3.1 構(gòu)建預(yù)測(cè)模型

韓國學(xué)者Kim等[36]構(gòu)建了基于IMB模型的腦卒中病人自我管理預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證,得出腦卒中病人自我管理能力與腦卒中知識(shí)、態(tài)度、社會(huì)支持及自我效能感呈正相關(guān)的結(jié)論,但是該研究存在單中心研究、女性病人參與比例較低等局限性,其有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,未來可基于IMB模型構(gòu)建符合中國國情的腦卒中病人自我管理預(yù)測(cè)模型,并在此基礎(chǔ)上開發(fā)腦卒中病人自我管理警報(bào)系統(tǒng),幫助病人出院后在用藥、飲食、康復(fù)鍛煉、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面進(jìn)行有效的自我管理預(yù)測(cè)和提醒,以更好地提高病人居家治療依從性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),減少疾病復(fù)發(fā)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 優(yōu)化干預(yù)內(nèi)涵

盡管基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中病人居家康復(fù)行為改變中得到了較好的應(yīng)用,但目前國內(nèi)對(duì)IMB模型的3個(gè)核心因素的內(nèi)涵研究仍存在不足。信息干預(yù)方面,研究者對(duì)病人信息需求的評(píng)估多采用自行編制的問卷調(diào)查表,具有較強(qiáng)的主觀性,由于編制方法、條目、計(jì)分方式等存在差異性,對(duì)變量的詮釋可能出現(xiàn)偏差,從而影響問卷的信效度[37]。未來研究者可在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下,合理編寫腦卒中病人延續(xù)護(hù)理信息需求問卷調(diào)查表,并驗(yàn)證其信效度。

動(dòng)機(jī)干預(yù)方面,研究者對(duì)于動(dòng)機(jī)訪談的具體內(nèi)容和方式涉及較少,且未對(duì)病人行為改變的效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及行動(dòng)方案的調(diào)整,這可能與護(hù)士缺乏動(dòng)機(jī)訪談以及人力資源不足等因素有關(guān),這對(duì)維持延續(xù)護(hù)理方案長期有效實(shí)施可能造成不利影響[11]。下一步可進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談等相關(guān)知識(shí)的深入學(xué)習(xí),并進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談的質(zhì)性研究以及行動(dòng)方案標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建等方面的研究,以提供更個(gè)性化和切合實(shí)際的行動(dòng)方案。

行為技巧方面,缺乏對(duì)病人日常居家康復(fù)行為有效的監(jiān)管措施,盡管目前國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的研究較多,但仍存在具體方案設(shè)置主觀,缺乏合適的理論指導(dǎo),未形成完整成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式等不足[38],值得在未來的研究中進(jìn)一步探討,構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理智慧平臺(tái)。

3.3 形成標(biāo)準(zhǔn)化體系

延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式是近年新興的護(hù)理管理模式,可為慢性病病人提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),并可提高醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)能力[39]。我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系起步晚、需求大、發(fā)展快,從行業(yè)發(fā)展需求而言,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)是護(hù)理學(xué)科整體發(fā)展?fàn)顩r的重要衡量維度[40]。基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)方面,采用循證、動(dòng)機(jī)訪談等方法進(jìn)行評(píng)估、方案擬定與實(shí)施、效果評(píng)價(jià),符合國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)2018年2月6日發(fā)布的《GB/T 13016-2018標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建原則和要求》。因此,研究者可在優(yōu)化干預(yù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上構(gòu)建并形成延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系,以滿足人民群眾日益增長的健康需求。

4 小結(jié)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[41]指出,要推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。因此,構(gòu)建科學(xué)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)護(hù)理模式對(duì)慢病病人居家康復(fù),改善其健康結(jié)局至關(guān)重要?；贗MB模型的延續(xù)護(hù)理模式可提高腦卒中病人居家治療依從性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),減少疾病復(fù)發(fā)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),但仍存在不足,未來可進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)涵,構(gòu)建符合我國國情的預(yù)測(cè)模型并形成標(biāo)準(zhǔn)化流程,為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續(xù)護(hù)理模式提供參考。