劉厚榮,杜志成,郭碧淇

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 東莞市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室,廣東 東莞 523000; 2. 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510080)

手術(shù)室是為患者實(shí)施手術(shù)治療的場(chǎng)所,環(huán)境清潔消毒質(zhì)量和醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況直接影響手術(shù)患者的預(yù)后,可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染(surgical site infections, SSI)的發(fā)生,嚴(yán)重者可引起醫(yī)院感染暴發(fā)[1]。大量循證證據(jù)顯示,醫(yī)院感染與環(huán)境中病原微生物的污染存在相關(guān)性,改善環(huán)境清潔質(zhì)量,可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生,甚至終止感染暴發(fā)[2],因此提高手術(shù)室環(huán)境物體表面污染物清除率尤為重要。品管圈(quality control circle, QCC)是指同一工作或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員本著自動(dòng)、自發(fā)的精神共同組成的活動(dòng)團(tuán)體,通過(guò)運(yùn)用各種工作手法,通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量和群體智慧,從而使工作效率明顯提升,可以有效降低成本,提高工作質(zhì)量及患者滿意度,是一種“以人為本”理念的管理模式[3]。為探討更科學(xué)、高效的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控方法,提高手術(shù)室環(huán)境清潔消毒質(zhì)量,降低SSI發(fā)病率,某院醫(yī)院感染管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱院感辦)聯(lián)合手術(shù)室于2020年9月成立了“去污圈”,按照QCC的四個(gè)階段(plan-do-check-action, PDCA)十個(gè)步驟[4]進(jìn)行,經(jīng)過(guò)一年多的活動(dòng),收獲了一定的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,開(kāi)放床位3 100張,院感辦有15名感控專職人員,手術(shù)室共有31個(gè)手術(shù)間,95名手術(shù)護(hù)士,62名麻醉師,20名衛(wèi)生員。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2020年10—11月為QCC改善前,2020年12月—2021年3月為QCC改善后,并持續(xù)跟蹤至2021年9月,收集改善前后手術(shù)室環(huán)境物體表面污染物清除率及麻醉師、護(hù)士、衛(wèi)生員的考核結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。環(huán)境物體表面污染物清除率指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部環(huán)境與物體表面污染物清除例次數(shù)占應(yīng)清除例次數(shù)的比率[5]。采用熒光標(biāo)記法及微生物培養(yǎng)法衡量手術(shù)室環(huán)境物體表面污染物清除效果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]及2010年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]進(jìn)行SSI的診斷。

1.4 采樣方法 熒光標(biāo)記法:在清潔人員實(shí)施清潔工作前預(yù)先將熒光標(biāo)記在物體表面(用熒光筆做邊長(zhǎng)1 cm的三角標(biāo)記),清潔后借助紫外線燈檢查熒光標(biāo)記是否被有效清除;微生物法:根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012[8]和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[9]對(duì)物體表面采樣結(jié)果進(jìn)行判定。

1.5 計(jì)算公式 環(huán)境物體表面污染物清除率=(熒光標(biāo)記被完全清除數(shù)量+微生物培養(yǎng)合格數(shù)量)/(熒光標(biāo)記總數(shù)+微生物培養(yǎng)總數(shù))×100%;熒光標(biāo)記法合格率=熒光標(biāo)記被完全清除數(shù)量/熒光標(biāo)記總數(shù)×100%;微生物法合格率=微生物培養(yǎng)合格數(shù)量/微生物培養(yǎng)總數(shù)×100%;知識(shí)考核合格率=合格人數(shù)/考核總?cè)藬?shù)×100%;SSI發(fā)病率=SSI例次數(shù)/同期手術(shù)例次數(shù)×100%。

1.6 研究方法

1.6.1 成立QCC小組 圈員由院感辦聯(lián)合手術(shù)室組成的10人聯(lián)合圈,圈長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)組織圈員開(kāi)展圈內(nèi)的各項(xiàng)活動(dòng);輔導(dǎo)員協(xié)助小組解決困難,給予指導(dǎo)及建議。

1.6.2 主題選定 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法列出工作中需要解決的問(wèn)題,包括手術(shù)室物體表面污染物清除率低,醫(yī)務(wù)人員外科洗手正確率低,手術(shù)室職業(yè)暴露發(fā)生率高,SSI發(fā)病率高、手術(shù)室醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤等。根據(jù)上述備選主題,依據(jù)選題與領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),選定“提高手術(shù)室物體表面污染物清除率”作為本次活動(dòng)的主題,并確定圈名為“去污圈”并繪制圈徽。

1.6.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃表 全體圈員根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及工作量擬定活動(dòng)計(jì)劃表,按照QCC十大步驟進(jìn)行計(jì)劃表的擬定,整個(gè)活動(dòng)進(jìn)度實(shí)施線與計(jì)劃線相吻合。

1.6.4 現(xiàn)狀把握 全體圈員共同討論并制定查檢表進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,查檢表項(xiàng)目包括《熒光標(biāo)記法查檢表》《微生物法查檢表》《手術(shù)室物體表面污染物清除率低查檢表》《工作人員環(huán)境清潔消毒知識(shí)考核表》等,監(jiān)測(cè)點(diǎn)選定7個(gè)高頻接觸點(diǎn)包括麻醉機(jī)、輸液泵、電話手柄、鍵盤、鼠標(biāo)、配藥臺(tái)面、床升降按鈕,5個(gè)中頻接觸點(diǎn)包括無(wú)影燈、無(wú)菌柜、燈開(kāi)關(guān)、治療車和手術(shù)床欄,每周對(duì)每一個(gè)采樣點(diǎn)做9次熒光標(biāo)記和3次微生物培養(yǎng),共采樣4周,經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)獲得改善前物體表面污染物清除率為52.26%;圈員應(yīng)用查檢表到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研,經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和依據(jù)二八法則找出改善重點(diǎn)為清潔流程欠完善和培訓(xùn)效果欠佳,改善重點(diǎn)為81.58%,見(jiàn)表1。

表1 改善前手術(shù)室物體表面污染物清除率低現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

1.6.5 目標(biāo)設(shè)定 活動(dòng)主題設(shè)定后進(jìn)行改善目標(biāo)設(shè)定,根據(jù)十名圈成員的工作年資(A)、學(xué)歷(B)、品管圈經(jīng)驗(yàn)值,計(jì)算公式為改善能力值(圈能力)=A×60%+B×40%+品管圈經(jīng)驗(yàn)值=78.10%;目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點(diǎn)=52.26%+(1-52.26%)×78.10%×81.58%=82.68%,設(shè)定本次目標(biāo)值為82.68%。

1.6.6 解析 全體圈員運(yùn)用魚(yú)骨圖分別對(duì)兩個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析,各找出24個(gè)關(guān)鍵因素,然后將24個(gè)因素制定成要因選定表進(jìn)行投票,再制作真因驗(yàn)證查檢表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查,最后確定真因?yàn)?(1)流程未圖文并茂;(2)分工不明確;(3)手工清洗復(fù)用毛巾、地巾;(4)一次性消毒濕巾未全面投入使用;(5)理論培訓(xùn)效果差;(6)實(shí)操考核少;(7)考試形式化;(8)麻醉機(jī)清潔質(zhì)量差。

1.6.7 對(duì)策擬定及實(shí)施 全體圈員共同討論,充分發(fā)揮創(chuàng)造力,從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等方面制定對(duì)策。對(duì)策一,改進(jìn)潔具管理。(1)購(gòu)買專用洗衣機(jī),清潔工具(抹布、地巾)分別在指定的洗衣機(jī)集中清洗消毒,根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)消毒操作規(guī)范》WS 310.2—2016[10]要求,90℃ 5 min(相當(dāng)于A0=3 000)可以達(dá)到高水平消毒,通過(guò)專用洗衣機(jī)熱力消毒可有效殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌孢子和一些不耐熱的病毒;(2)采用超細(xì)纖維材料的抹布和拖把,因?yàn)槌?xì)纖維材料與傳統(tǒng)天然植物纖維相比具有較強(qiáng)的吸水、吸塵和清除細(xì)菌的效果;(3)推廣使用一次性消毒濕巾,落實(shí)一物一巾原則,從根本上解決消毒過(guò)程中二次浸泡的可能性。對(duì)策二,完善制度流程。(1)建立管理架構(gòu)圖,層層把關(guān)。院感辦不定期督導(dǎo)并形成反饋表發(fā)給科室負(fù)責(zé)人及時(shí)整改;(2)簡(jiǎn)化清潔流程,以通俗易懂的方式教導(dǎo)衛(wèi)生員清潔消毒順序;(3)制作圖文并茂的環(huán)境清潔消毒流程,通過(guò)簡(jiǎn)化文字與結(jié)合圖片的方式制定手術(shù)室各物體表面的清潔消毒順序及擦拭方法、不同消毒劑的配制方法及濃度監(jiān)測(cè)方法等,衛(wèi)生員可直接參照?qǐng)?zhí)行;(4)拍攝環(huán)境清潔消毒教學(xué)視頻,對(duì)清潔流程進(jìn)行必要補(bǔ)充,并示范衛(wèi)生員的穿著要求、清潔消毒操作流程等,有助于開(kāi)展培訓(xùn)并提高衛(wèi)生員的掌握程度;(5)完善麻醉機(jī)外部的清潔消毒流程,加強(qiáng)監(jiān)督;(6)簡(jiǎn)化消毒登記本內(nèi)容,減少登記花費(fèi)的時(shí)間。對(duì)策三,優(yōu)化培訓(xùn)模式。(1)院科兩級(jí)培訓(xùn),院感辦、手術(shù)室及服務(wù)公司主管共同對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)和考核;(2)院感辦針對(duì)手術(shù)室不同崗位工作人員開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)及考核;(3)理論與實(shí)操相結(jié)合,增加實(shí)操培訓(xùn)頻次,實(shí)操考核合格才能上崗;(4)應(yīng)用感控工作間開(kāi)展培訓(xùn)考核及日常督查,即時(shí)生成數(shù)據(jù)發(fā)給相應(yīng)負(fù)責(zé)人。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。定量資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)表示;QCC改善前后物體表面污染物清除率采用McNemar檢驗(yàn)進(jìn)行比較;改善前后工作人員知識(shí)考核合格率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 根據(jù)QCC目標(biāo)達(dá)成率計(jì)算公式:目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))×100%=(88.02-52.26)/(82.68-52.26)×100%=117.55%,進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(88.02-52.26)/52.26×100%=68.43%。

QCC改善后,除無(wú)菌柜外,其他接觸點(diǎn)物體表面污染物清除率均有提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見(jiàn)表2。QCC改善后,麻醉師、護(hù)士、衛(wèi)生員平均知識(shí)考核合格率從46.82%提高至90.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。QCC改善后,見(jiàn)表3。SSI發(fā)病率從0.18%(19/10 431)下降至0.07%(7/9 550),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.534,P=0.033)。

表2 QCC改善前后物體表面污染物清除情況(%)

表3 QCC改善前后工作人員知識(shí)考核合格率比較(%)

2.2 無(wú)形成果 本次QCC活動(dòng)圈員的責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題能力、溝通及協(xié)調(diào)能力、品管圈手法的認(rèn)識(shí)均有不同程度的提升,見(jiàn)圖1。

圖1 QCC改善后無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.3 QCC活動(dòng)后效果維持 2021年4—9月SSI發(fā)病率為0.06%,持續(xù)每月查檢,手術(shù)室物體表面污染物清除率分別為89.24%(514/576)、90.80%(523/576)、91.67%(528/576)、92.53%(533/576)、93.40%(538/576)、94.10%(542/576),超過(guò)目標(biāo)值,效果維持良好。

3 討論

環(huán)境是各種致病菌和條件致病菌的重要媒介,環(huán)境物體表面極有可能是醫(yī)院內(nèi)病原體的儲(chǔ)存庫(kù),并通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手直接或間接地造成院內(nèi)傳播[11]。2016年《WHO關(guān)于國(guó)家和急癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的感染預(yù)防和控制核心措施指南》[12]指出,清潔、符合衛(wèi)生要求的環(huán)境是有效的感染防控項(xiàng)目的核心組成部分。環(huán)境清潔、消毒工作不到位,微生物在醫(yī)療環(huán)境中長(zhǎng)期存活并繁殖,清潔工具成為微生物傳播的載體,將成為醫(yī)院感染暴發(fā)的重要隱患[13-14]。有效的物體表面清潔與消毒是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的一項(xiàng)重要措施[15-16],可避免環(huán)境潔污交叉,降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

衛(wèi)生員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的清潔消毒執(zhí)行者和高頻接觸者,對(duì)其工作的管理和監(jiān)督成為預(yù)防與控制醫(yī)院感染的重要措施[17]。目前,我國(guó)衛(wèi)生員大多為保潔公司聘用,普遍存在人員流動(dòng)性較大,文化水平低,年齡大,地位及待遇低,記憶力差,幾乎沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí),醫(yī)院感染意識(shí)更是淡薄,加之醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行與否直觀性不強(qiáng),從而使衛(wèi)生員在醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和防控措施落實(shí)方面依從性較差[18]。研究[19]表明,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的感控人員有效清潔率達(dá)100%,但衛(wèi)生員僅為55%。因此如何提高衛(wèi)生員的清潔消毒質(zhì)量及知識(shí)掌握程度是本次活動(dòng)的重點(diǎn)。本次QCC活動(dòng)從設(shè)備、材料、流程等方面進(jìn)行改善,如購(gòu)買專用洗衣機(jī)清潔、消毒潔具,改用超細(xì)纖維材料的潔具,推廣一次性消毒濕巾等改進(jìn)措施,有效提高衛(wèi)生員的工作效率,制作圖文并茂的清潔消毒流程圖并拍攝教學(xué)視頻等優(yōu)化流程措施,有助于衛(wèi)生員理解和執(zhí)行,強(qiáng)化衛(wèi)生員實(shí)操培訓(xùn)及考核,并建立管理架構(gòu)和不定期督導(dǎo)等加強(qiáng)培訓(xùn)措施,提高衛(wèi)生員的知識(shí)掌握程度及執(zhí)行效果。改善后,衛(wèi)生員知識(shí)考核合格率明顯上升,物體表面污染清除率的提高亦說(shuō)明手術(shù)室環(huán)境清潔消毒質(zhì)量得到保證。

SSI的發(fā)生受各種因素的影響,其中手術(shù)室是醫(yī)院為患者實(shí)施手術(shù)治療的場(chǎng)所,手術(shù)過(guò)程中由于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者低抗力降低,而手術(shù)室的清潔消毒質(zhì)量差將增加患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。彭君怡[20]報(bào)道,對(duì)手術(shù)室的空氣、物體表面進(jìn)行干預(yù)后,SSI由15.91%下降至6.82%。黎惠蓮等[21]對(duì)4 000例手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行干預(yù)研究表明,SSI由4.5%下降至1.0%。表明提高手術(shù)室物體表面污染物清除率,可有效降低SSI發(fā)病率。

QCC活動(dòng)的開(kāi)展調(diào)動(dòng)了醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行管理的積極性,推動(dòng)了質(zhì)量管理工具在醫(yī)院的應(yīng)用和實(shí)踐,形成了醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制,通過(guò)實(shí)施QCC活動(dòng),利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全方位管控,不斷優(yōu)化并落實(shí)整合對(duì)策,實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。另外,成員的整體素質(zhì)均有不同程度的提高,這與趙會(huì)杰等[22]的研究結(jié)果一致,通過(guò)鼓勵(lì)圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提升創(chuàng)造力,多提出合理化建議和提高工作效能,解決本工作崗位上的關(guān)鍵性問(wèn)題,提高工作質(zhì)量和工作效率,并激發(fā)圈員的參與感、滿足感和成就感[23]。去污圈提高最為顯著的是QCC手法的運(yùn)用和解決問(wèn)題的能力,最初圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)程度參差不齊,通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)、逐步實(shí)施,成員們不斷成長(zhǎng),運(yùn)用手法和解決問(wèn)題的能力也日益增強(qiáng),最終工作效率也不斷提高,經(jīng)過(guò)圈員們的共同努力,活動(dòng)取得了良好的效果。

本研究也存在一些不足。首先,ATP生物熒光法檢測(cè)數(shù)據(jù)比熒光標(biāo)記法更為客觀,但由于成本較高,未能投入使用;其次,微生物法采樣數(shù)量有限,可能存在抽樣偏倚,將在以后的研究中逐步完善。

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)管工作任重而道遠(yuǎn),必須常抓不懈。QCC是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的、系統(tǒng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程[24]。本研究運(yùn)用QCC工具對(duì)手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)管,多部門合作,結(jié)合多種檢測(cè)工具,全方位管理環(huán)境衛(wèi)生工作,使手術(shù)室的環(huán)境清潔消毒管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)步入有計(jì)劃、有目標(biāo)、有措施、有評(píng)價(jià)、有反饋、有整改的良性循環(huán)管理中[25],在實(shí)施QCC循環(huán)后,物體表面污染物清除率得到提升,SSI發(fā)病率下降,為醫(yī)院醫(yī)療安全提供有效保障。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。