聶宵 王志剛 梁永林 朱向東 楊麗霞 安冬

【摘 要】 糖絡(luò)病，就是由血糖增高引起絡(luò)脈損傷為特征的一類疾病?！胺啊笔侵溉梭w感受邪氣，邪匿于體，伏而后發(fā)的病邪。通過(guò)臨床觀察與文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，糖絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展與邪氣伏絡(luò)的特點(diǎn)極為相似，其發(fā)病機(jī)制可概括為臟腑虛衰，邪伏于絡(luò)，日久絡(luò)損，并發(fā)他癥。伏火作為伏邪的組成部分，是具有伏潛、潛藏特性的火邪，其貫穿于糖絡(luò)病的始終。文章將從中醫(yī)的“伏火理論”著手，對(duì)糖絡(luò)病的病機(jī)與治療進(jìn)行論述，以期為臨床治療糖絡(luò)病提供有效參考。

【關(guān)鍵詞】 糖絡(luò)?。环?；伏火

【中圖分類號(hào)】R228? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）14-0009-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314003

糖尿病是因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性下降，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂的一種疾?。?］。民國(guó)時(shí)期，糖尿病這一概念首次傳入中國(guó)，中醫(yī)界將其等同于“消渴”。由于疾病譜的變化和西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)“消渴病”理論無(wú)論是在診斷還是在治療方面，都不能滿足現(xiàn)代糖尿病診治的需要，所以才有了“糖絡(luò)病”這一概念。糖絡(luò)病是指由血糖增高引起絡(luò)脈損傷為特征的一類疾病，此概念是仝小林院士以長(zhǎng)期的臨床觀察和對(duì)經(jīng)典的深刻解讀為基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)代糖尿病發(fā)病的病位與病性以及疾病的規(guī)律與特點(diǎn)進(jìn)行的高度概括。糖絡(luò)病體系的建立為中醫(yī)在現(xiàn)代糖尿病的診療上提供了新的思路和策略［2］。

1 伏邪及伏火理論探析

《溫疫論》言“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，可見，邪氣進(jìn)入人體后，或感而即發(fā)，或徐發(fā)，或伏而后發(fā)。其中，伏邪是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中病因?qū)W說(shuō)的重要組成部分，指潛伏體內(nèi)而不立即發(fā)病的邪氣［3］。在我國(guó)最早綜合性醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于伏邪理論的體現(xiàn)，其文曰：“冬傷于寒，春必病溫。春傷于風(fēng)，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽?！狈坝兄鞍l(fā)則有證可辨，伏則無(wú)機(jī)可循”的特點(diǎn)［4］。《王氏醫(yī)存》曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！笨梢娭T因皆可致伏。伏邪理論經(jīng)過(guò)前人的不斷認(rèn)識(shí)，至明清時(shí)期其在臨床的應(yīng)用達(dá)到鼎盛，形成了完整系統(tǒng)的理論。

伏火理論為伏邪理論的一部分。伏火，其“伏”之義源于《廣雅》，“伏，藏也”，故中醫(yī)所言之“伏火”乃具有伏潛、潛藏特性的火邪。其火有外感內(nèi)傷、先天后天之分［5］。諸醫(yī)家認(rèn)為伏火乃感寒傷暑、七情過(guò)極、飲食不節(jié)、瘀血痰濁等因所致，值正氣不足時(shí)發(fā)病?；鹦胺?，藏于陰血，煎陰熬血，則伏火上炎。本文所述伏火乃更趨向于李東垣“陰中之火”“陰血伏火”的概念，此乃李氏以陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化為依據(jù)所給出的定義［6］。此“伏火”為邪火，即病理之火，其中包括濕熱、郁熱以及病理君相之火［7］。

2 伏火理論與糖絡(luò)病的聯(lián)系

伏火理論與糖絡(luò)病的聯(lián)系密切，《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢娭斓は浴把蟹稹⒔蜓澨摗笔窃擃惣膊〉陌l(fā)病基礎(chǔ)。在糖絡(luò)病中，伏火致病，其所達(dá)部位廣泛，臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)一幸免，或一臟受邪而牽連他臟，或多臟同時(shí)受邪。既成伏火，先傷陽(yáng)臟， 伏火上逆，逆犯心肺，使津液耗灼，則致易渴多飲；伏火潛入中焦，內(nèi)傷胃之氣與津液，則消谷能食；繼之伏火內(nèi)乘于腎，與命門之火相博，則腎陽(yáng)虛損，繼而多溲，從而引發(fā)消渴。正如《證治準(zhǔn)繩·消癉》所述“消而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂中消），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”。古醫(yī)籍言“初病及絡(luò)”，在糖絡(luò)病初期火邪便伏于脈絡(luò)，隨著病程的發(fā)展，由淺入深，從表及里，熱灼津血，醞釀毒邪，而致絡(luò)脈損傷，久則癥狀顯現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)伏火理論多有發(fā)揮。有學(xué)者［8-9］認(rèn)為，中醫(yī)所言伏火，其致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療方法等都與西醫(yī)學(xué)中炎癥的內(nèi)容相類似。何廉臣“凡伏氣溫?zé)?，皆是伏火，中醫(yī)所謂伏火，即西醫(yī)所謂內(nèi)炎癥也”之說(shuō)便證實(shí)了這一點(diǎn)。張雨等［10］認(rèn)為，伏火可能與炎癥細(xì)胞釋放的致熱原細(xì)胞因子，包括IL-1、IL-6和IFN等有關(guān)，王耀獻(xiàn)教授［11］提出熱邪首發(fā)于陽(yáng)明經(jīng)腑，是貫穿糖尿病腎病始終的始動(dòng)要素。早期陽(yáng)明伏熱，日久失治，上灼肺陰致渴飲，中煎胃陰多善饑，下吸腎水失固澀；中期郁熱傷絡(luò)，腎絡(luò)癥瘕因火熱耗灼，陰虛津虧而生痰生瘀；晚期熱邪雖已非主要病機(jī)，但余熱未清，臨床常與以上濁邪相兼，次生諸多癥狀。早期清熱、中期透熱、晚期化熱。有學(xué)者［12］通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究得出：能夠清熱解毒的中藥藥物可以破壞炎癥的微環(huán)境，使疾病的形成與發(fā)展受到抑制，這些藥物大多具有清除火熱之邪，提高機(jī)體免疫力以及抗炎殺菌的作用。

3 糖絡(luò)病之“伏火”特性

在糖絡(luò)病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，伏火之邪伴隨著整個(gè)病期，伏火之邪不僅有伏邪的特征，也有其自己的特性，在糖絡(luò)病的進(jìn)程中，主要包括以下四個(gè)特性：隱匿性、暗耗性、暴戾性及相兼性。

3.1 隱匿性 西醫(yī)將糖尿病分為糖尿病前期、糖尿病期和慢性并發(fā)癥期，從由虛轉(zhuǎn)實(shí)的進(jìn)程來(lái)看，糖尿病前期與仝小林院士提出郁、熱、虛、損中的郁階段相對(duì)應(yīng)，此階段更能體現(xiàn)出伏邪的隱匿性。一方面，在整個(gè)病程中，糖尿病前期的持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，男性平均持續(xù)時(shí)間在30歲以上者大約為8～9年，與男性相比，同年齡段的女性平均持續(xù)時(shí)間超過(guò)了10年［13］；另一方面，大多數(shù)糖尿病前期患者并無(wú)明顯不適，三多一少癥狀的特異性亦不明顯，可能會(huì)有輕微乏力、視物模糊、口渴、體重下降等癥狀，但是容易被患者忽視。邪伏日久，蘊(yùn)積于內(nèi)，暗耗正氣，待正氣漸虛，則癥狀始顯。

3.2 暗耗性 伏火于內(nèi)，受氣機(jī)所困，一方面迫使氣津外泄；另一方面消灼煎熬津血，長(zhǎng)久則氣津耗散、氣血虧虛，人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，則機(jī)體虛損，表現(xiàn)出消瘦、乏力，形枯，神損等癥狀。

3.3 暴戾性 伏火積蓄日久，則暴戾日顯。長(zhǎng)期的高血糖損害全身臟器，使各臟器功能減弱，甚至衰退，糖尿病引起的心腦病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等并發(fā)癥，導(dǎo)致了糖尿病患者的高致殘率、高死亡率。有研究［14］表明，老年2型糖尿病患者無(wú)慢性并發(fā)癥的中位生存時(shí)間為4年，十年生存率為16.1%，十五年生存率低于10%。

3.4 相兼性 隨著病程的發(fā)展與病情的演變，體內(nèi)伏火常兼夾或者變生他種伏毒，如糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等。由于機(jī)體的代謝障礙，致使氣血津液等的代謝產(chǎn)物蘊(yùn)積于體內(nèi)，形成糖毒、脂毒，其遷延難解，黏著難去，頑固難除，是為終身之毒［15］。所以說(shuō)糖絡(luò)病生于糖脂毒，成于糖脂毒，更變于糖脂毒［16］。古人云“百病皆由痰作祟”，患糖絡(luò)病者，由痰生變亦是多見，脾胃失養(yǎng)，生濕生水，代謝無(wú)常，濕聚痰凝；或因氣機(jī)不暢，氣滯生痰，痰邪膠著粘滯。糖絡(luò)病在發(fā)展的過(guò)程中，還會(huì)伴隨不同程度的脈絡(luò)瘀阻。

4 基于伏火論闡釋糖絡(luò)病的發(fā)病機(jī)制

有學(xué)者［17］認(rèn)為，糖絡(luò)病早期病機(jī)的伏邪中，以“伏火”為核心。仝小林院士將糖絡(luò)病的演變過(guò)程分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，此過(guò)程與伏火發(fā)病機(jī)制相契合。筆者將其總結(jié)為正氣不足，邪氣以“郁”“熱”伏于絡(luò)脈，日久化火，逐漸耗傷正氣，消灼津液陰血，致瘀致虛，臟腑脈絡(luò)受損，變生諸癥。另外，伏火之邪又體現(xiàn)在郁、熱、虛、損的每一個(gè)階段?！坝魺帷币彩?“伏火” 很重要的一種表現(xiàn)形式，“郁”作為人體氣血及臟腑功能滯而不通的病理狀態(tài)，日久可化熱生火形成火郁，此郁火伏于脈絡(luò)，使火熱之邪不得外散，進(jìn)而呈現(xiàn)出氣液功能異常的“郁結(jié)”之象，故郁而生火，火結(jié)成郁［18］； “熱”以郁為先導(dǎo)，又為“火之漸”，火是“熱之極”，何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗で鍥龇ā分杏小胺鼰帷薄胺稹敝畡e，具體言之，溫?zé)嵝皻馊羰怯舴e于氣分者為“伏熱”，若是郁積于血分者為“伏火”［19］；火熱之邪閉郁，潛藏體內(nèi)，伏于脈絡(luò)，暗耗津液氣血，日久則臟腑與氣血陰陽(yáng)皆損。

5 基于伏火論治療糖絡(luò)病的治則治法

仝小林教授將糖絡(luò)病的演變過(guò)程分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，初期以郁熱為主，中期以虛為主，后期則以損為主，分別對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病胰島素抵抗、胰島素抵抗與胰島細(xì)胞損傷并存、胰島細(xì)胞衰竭三個(gè)病理過(guò)程。

5.1 糖絡(luò)病郁熱階段的治則治法 糖絡(luò)病郁熱階段治療主要以開郁、清熱為主，兼以補(bǔ)氣益陰。岳仁宋教授［20］認(rèn)為，此期一派火熱之象，“當(dāng)從火斷”，以清其熱，瀉其火，控其糖，故予以白虎湯等清熱瀉火方來(lái)截?cái)嗵嵌緭p絡(luò)之路，同時(shí)有效保護(hù)胰島β細(xì)胞。 李賽美教授［21］認(rèn)為，病變之初，患者處于“壯火”偏盛，“少火”微虛之態(tài)，應(yīng)清其“偏盛之火”來(lái)防其燎原之勢(shì)，因此種狀態(tài)多表現(xiàn)為三陽(yáng)病，故治療多用三陽(yáng)病方，同時(shí)加偏溫之品以顧護(hù)陽(yáng)氣，輕補(bǔ)正氣。

5.2 糖絡(luò)病虛階段的治則治法 糖絡(luò)病虛階段治以甘溫益氣，滋陰清熱法治之?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”隨著糖絡(luò)病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過(guò)程，內(nèi)在伏火既傷陰又耗氣，導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛。王斌等［22］通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)來(lái)調(diào)暢患者全身氣機(jī)，進(jìn)而穩(wěn)定中氣不足、氣虛下陷患者血糖的波動(dòng)性。李潔等［23］研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰之生脈散合補(bǔ)中益氣湯方治療氣陰兩虛糖尿病，有效降低血糖濃度，其效果優(yōu)于單純西藥治療療效。李雅麗等［24］通過(guò)研究現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，消渴益氣湯能提高免疫力與神經(jīng)興奮性，可以調(diào)節(jié)胰島素β細(xì)胞功能，聯(lián)合西藥應(yīng)用可快速緩解患者臨床癥狀，提升降糖效果。

5.3 糖絡(luò)病損階段的治則治法 糖絡(luò)病損階段重在補(bǔ)虛，以活血化瘀通絡(luò)為要。此期伏火之邪勢(shì)緩，但是“爐煙雖熄，灰中有火”。仍需以小劑量清熱瀉火藥投之，以防伏火再燃。此階段氣血陰陽(yáng)皆虛，五臟六腑多損，故補(bǔ)虛刻不容緩。葉天士認(rèn)為“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣?！贝穗A段脈損絡(luò)瘀益顯，脈絡(luò)變證叢生。周仲瑛教授認(rèn)為在該病的發(fā)展過(guò)程中，“瘀”“熱”常相伴而生，尤其在糖絡(luò)病虛損階段，變證叢生，“瘀”“熱” 相互搏結(jié)膠著，故多用增液湯合桃核承氣湯、血府逐瘀湯等方以清熱通絡(luò)，涼血化瘀［25］。

仝小林教授認(rèn)為，控糖與治絡(luò)的思想應(yīng)該貫穿糖絡(luò)病診治的始終。另外，在不同的發(fā)展階段，糖絡(luò)病患者體內(nèi)抑或有痰、濕、膏、濁、毒等不同的病理產(chǎn)物，故治療時(shí)要隨證加減藥物，在控糖治絡(luò)的基礎(chǔ)上，達(dá)到化痰、化濕、降脂、祛濁、解毒等作用。

6 小結(jié)

經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的不斷觀察、實(shí)踐與闡釋，伏邪學(xué)說(shuō)已然形成了一套較為完整成熟的理論體系。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，伏邪理論已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在各類慢性疾病的治療中，伏邪學(xué)說(shuō)在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用，特別是在各種慢性病的診治中。從“伏邪”角度著手，常常會(huì)收獲事半功倍的療效。伏邪致病常有纏綿難愈、復(fù)雜多變等特點(diǎn)，其與糖絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制極為相似，故將伏邪理論運(yùn)用在糖絡(luò)病的臨床診治中。通過(guò)伏邪在糖絡(luò)病發(fā)生發(fā)展各時(shí)期的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的診療方法，以期指導(dǎo)臨床，造?；颊摺?/p>

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（收稿日期：2022-11-03 編輯：劉 斌）