白治愛,閆煥姣,朱麗紅

作者單位:830000 新疆 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,1.產(chǎn)科;2.乳腺甲狀腺科;3.護(hù)理部

隨著生育政策逐步放開,面臨多次分娩的女性數(shù)量也逐步增加,有效減輕分娩時(shí)的痛苦對(duì)于避免生產(chǎn)前后焦慮及抑郁狀態(tài)具有促進(jìn)作用[1-2]。既往臨床研究指出,自然分娩相較于剖宮產(chǎn)的孕婦及嬰兒在術(shù)后恢復(fù)、長期母嬰健康方面均具有一定優(yōu)勢[3]。但自然生產(chǎn)孕婦在臨產(chǎn)期間承擔(dān)的痛苦更甚于剖宮產(chǎn),故通過臨床手段減輕臨產(chǎn)痛苦可以降低剖宮產(chǎn)率,對(duì)于促進(jìn)母嬰健康具有積極作用。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的逐漸完善,無痛分娩已經(jīng)成為臨床常用技術(shù)之一,且成為緩解分娩痛苦的主要手段[4]。但因?yàn)樵衅谌巳簩?duì)于無痛分娩的認(rèn)知程度不一,導(dǎo)致配合度不佳,可能造成醫(yī)療糾紛[5]。通過前期的文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn),無痛分娩認(rèn)知度與分娩恐懼及分娩選擇傾向上均存在不同程度的相關(guān)性[6]。故本次研究借鑒于中介效應(yīng)分析方法,以無痛分娩認(rèn)知度為基點(diǎn),對(duì)其在分娩恐懼及分娩選擇傾向的中介效應(yīng)進(jìn)行分析,旨在為臨床孕前健康教育方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022年1～12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的健康成年孕早期女性作為研究對(duì)象。在確定人數(shù)后按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)象篩選,最終500例健康成年孕期女性被納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn):① 孕周<30周;② 本次孕檢胎兒及孕婦結(jié)果均為健康;③ 對(duì)本次研究充分知情同意;④ 年齡≥20周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):① 精神相關(guān)疾病史;② 既往妊娠期相關(guān)疾病史;③ 既往人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、引產(chǎn)等病史;④ 焦慮、抑郁等異常精神狀態(tài)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查方法 依托問卷星對(duì)全體研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查,設(shè)定每份問卷回答時(shí)間不低于5 min為條件,確保受試者進(jìn)行問卷調(diào)查的認(rèn)真程度,并將不符合條件的問卷剔除研究。

1.2.2 無痛分娩認(rèn)知度調(diào)查 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合文獻(xiàn)回顧[5],根據(jù)醫(yī)院實(shí)際工作情況,自行設(shè)計(jì)問卷,在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)問卷進(jìn)行修改、補(bǔ)充,形成《無痛分娩認(rèn)知度調(diào)查量表》,本問卷共分為8個(gè)問題(問題1:使用無痛分娩會(huì)影響新生兒情況;問題2:無痛分娩不能完全抑制疼痛;問題3:無痛分娩對(duì)宮縮引起的疼痛沒有作用;問題4:無痛分娩會(huì)延長產(chǎn)程;問題5:無痛分娩是輔助順產(chǎn)的方法;問題6:無痛分娩技術(shù)相對(duì)成熟;問題7:無痛分娩導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加;問題8:無痛分娩有禁忌證),采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法(4分=完全了解;3分=比較了解;2分=部分了解;1分=不了解),得分與認(rèn)知程度呈正相關(guān),預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示本量表Cronbach's α系數(shù)為0.825,重測信度為0.801,本次研究中量表Cronbach's α系數(shù)為0.809。

1.2.3 分娩恐懼調(diào)查 根據(jù)文獻(xiàn)[7]中修訂的分娩恐懼調(diào)查量表(childbirth attitude questionnaire,CAQ)中文版,對(duì)孕婦分娩恐懼程度進(jìn)行調(diào)查,量表分為4個(gè)維度,共計(jì)16個(gè)問題,采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法,得分與分娩恐懼程度呈正相關(guān),根據(jù)得分可以將分娩恐懼程度分為無、輕度、中度、高度分娩恐懼4個(gè)類別。本研究CAQ Cronbach's α系數(shù)為0.935。

1.2.4 分娩選擇傾向調(diào)查 調(diào)查患者分娩方式傾向選擇,方向分為經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn),將結(jié)果參照視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行,5分為完全接受,0分為不接受,由樣本進(jìn)行評(píng)分,選擇評(píng)分高的一項(xiàng)作為樣本的主要分娩傾向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

將所有納入研究的樣本填寫的調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后,剔除不符合要求的問卷后共計(jì)487份合格問卷納入本次研究,基本情況詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 研究對(duì)象各量表得分情況匯總

無痛分娩認(rèn)知度調(diào)查量表得分情況:問題1(2.87±0.24)分;問題2(3.01±0.33)分;問題3(1.47±0.19)分;問題4(1.24±0.11)分;問題5(1.91±0.22)分;問題6(2.37±0.25)分;問題7(3.23±0.26)分;問題8(3.07±0.31)分;總分(20.04±3.18)分。 CAQ量表得分情況:問題1:對(duì)孩子健康的恐懼(10.97±1.04)分 ;問題2:對(duì)分娩時(shí)失去控制的恐懼(9.23±1.03)分 ;問題3:對(duì)疼痛傷害的恐懼(9.47±1.14)分 ;問題4:對(duì)醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼(5.24±0.47)分 ;總分(32.57±4.32)。根據(jù)CAQ量表得分將所有孕婦恐懼情況分為:無恐懼107例;輕度恐懼289例;中度恐懼78例;重度恐懼13例。分娩選擇傾向調(diào)查情況:選擇經(jīng)陰道分娩328例,剖宮產(chǎn)159例;經(jīng)陰道分娩選擇傾向評(píng)分(3.47±0.53)分;剖宮產(chǎn)選擇傾向評(píng)分(2.44±0.39)分。

2.3 不同分娩方式傾向性情況下各量表得分情況

選擇經(jīng)陰道分娩孕婦無痛分娩認(rèn)知度調(diào)查量表各問題得分及總分均高于選擇剖宮產(chǎn)孕婦,CAQ各維度得分及總分均低于選擇剖宮產(chǎn)孕婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2-1和表2-2。

表2-1 不同分娩方式傾向性情況下無痛分娩認(rèn)知度調(diào)查量表得分情況

表2-2 不同分娩方式傾向性情況下CAQ得分情況

2.4 無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)分析

根據(jù)相關(guān)性分析的結(jié)果,采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證分析,以CAQ為自變量,分娩認(rèn)知度作為中介變量,分娩方式傾向作為因變量,建立結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證,模型擬合指數(shù)均達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),見表3和下頁圖1。采用Bootstrap驗(yàn)證無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)間中介作用,設(shè)置Bootstrap自抽樣次數(shù)為5 000。結(jié)果顯示,總效應(yīng)為0.62,直接效應(yīng)為-0.54,中介效應(yīng)為1.16(P<0.05),直接效應(yīng)占31.76%,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的68.24%,無痛分娩認(rèn)知度對(duì)分娩恐懼呈現(xiàn)正向中介效應(yīng),而分娩恐懼呈現(xiàn)負(fù)向直接效應(yīng)。無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)的可信區(qū)間均未有包含0,中介效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)模型

表3 無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)模型擬合指數(shù)

3 討論

3.1 國內(nèi)對(duì)無痛分娩技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀分析

目前我國二級(jí)以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)率與世界其他國家比較,相對(duì)較高[8]。通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道分娩面臨的疼痛是人類疼痛等級(jí)中排名較高的一類,而絕大部分孕產(chǎn)婦可能通過網(wǎng)絡(luò)、周圍人群告知等渠道獲得相關(guān)認(rèn)知,對(duì)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)生恐懼是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的重要原因[9-10]。而從病理生理角度分析,產(chǎn)程中的劇烈疼痛導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài),進(jìn)而誘發(fā)的機(jī)體耗氧量增加,會(huì)導(dǎo)致重要器官處于短時(shí)間缺血缺氧狀態(tài),有導(dǎo)致孕婦機(jī)體損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而無痛分娩技術(shù)可以有效地減少產(chǎn)程期間疼痛,從而避免上述問題的發(fā)生,對(duì)于提升經(jīng)陰道分娩率具有良好效應(yīng)。

3.2 無痛分娩認(rèn)知度與生產(chǎn)方式的選擇傾向之間相關(guān)性

國內(nèi)相關(guān)研究指出,由于醫(yī)療知識(shí)的匱乏,孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)于無痛分娩認(rèn)知的程度參差不齊,通過臨床研究后總結(jié),絕大部分孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)于無痛分娩技術(shù)認(rèn)知的誤區(qū)主要有以下幾點(diǎn):① 無痛分娩所使用的的麻醉藥物會(huì)對(duì)胎兒及母體造成嚴(yán)重的不良影響;② 無痛分娩需要進(jìn)行有創(chuàng)穿刺,導(dǎo)致感染、穿刺點(diǎn)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大;③ 無痛分娩會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大量增加;④ 無痛分娩可能影響產(chǎn)婦的自然產(chǎn)程,導(dǎo)致不良后果[12]。故有研究指出對(duì)孕晚期婦女進(jìn)行無痛分娩教育,提升對(duì)無痛分娩的認(rèn)知程度后,該隊(duì)列中選擇剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯下降。說明無痛分娩的認(rèn)知程度與生產(chǎn)方式的選擇傾向之間具有相關(guān)性[13-14]。在本次研究中,對(duì)比不同生產(chǎn)傾向的孕產(chǎn)婦的無痛分娩認(rèn)知評(píng)分量表結(jié)果顯示,所設(shè)計(jì)的8個(gè)問題在經(jīng)陰道生產(chǎn)孕產(chǎn)婦得分均明顯高于選擇剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦,這說明二者之間關(guān)系密切,提升孕婦無痛分娩認(rèn)知度對(duì)于降低醫(yī)院剖宮產(chǎn)率具有積極作用。

3.3 無痛分娩認(rèn)知度與分娩恐懼之間相關(guān)性研究進(jìn)展

分娩恐懼是絕大部分孕婦在妊娠及生產(chǎn)前必須面臨的心理事件,尤其是在經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦中,其分娩恐懼評(píng)分相對(duì)更高[15]。而分娩恐懼是多個(gè)方面的因素共同作用下所導(dǎo)致的狀態(tài),既往研究中指出,社會(huì)及家庭支持度[16]、疼痛的耐受程度[17]、分娩相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度[18]均對(duì)分娩恐懼具有顯著的影響。雖然無痛分娩技術(shù)成熟時(shí)間不長,但近幾年經(jīng)過國內(nèi)外多個(gè)研究后發(fā)現(xiàn),分娩恐懼量表中的各個(gè)維度得分均與無痛分娩認(rèn)知程度呈負(fù)相關(guān),主要原因如下:對(duì)無痛分娩技術(shù)進(jìn)行全面認(rèn)知后可以避免誤區(qū)的產(chǎn)生,從而使得孕產(chǎn)婦對(duì)于無痛分娩的顧慮減小或消失,進(jìn)而促進(jìn)其選擇無痛分娩下經(jīng)陰道試產(chǎn)的方法,且無痛分娩可以最大化解決自然產(chǎn)程中的疼痛問題,從而避免因疼痛導(dǎo)致的恐懼。

3.4 無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)分析

通過上述內(nèi)容可以看出,無痛分娩認(rèn)知度與分娩恐懼和選擇傾向間具有顯著的相關(guān)性,但三者之間的關(guān)系尚未被完全闡述清楚。而本次研究結(jié)果是無痛分娩認(rèn)知度對(duì)于生產(chǎn)選擇傾向的影響主要以中介效應(yīng)為主,故可以得出的結(jié)論是:較好的無痛分娩認(rèn)知度對(duì)于生產(chǎn)選擇傾向的影響主要是通過降低分娩恐懼程度來實(shí)現(xiàn)的,所以在今后的臨床工作中,針對(duì)孕婦開展無痛分娩技術(shù)相關(guān)授課的同時(shí),還應(yīng)當(dāng)注意分析孕婦分娩恐懼情況,根據(jù)結(jié)果個(gè)體化制定干預(yù)方案,從而進(jìn)一步降低醫(yī)院剖宮產(chǎn)率,促進(jìn)母嬰健康工作的落實(shí)。

3.5 不足與展望

本研究所使用的無痛分娩認(rèn)知度量表及分娩傾向選擇評(píng)分均是自行制定,雖然通過臨床驗(yàn)證有效,但由于是單中心、小樣本研究,可能會(huì)出現(xiàn)誤差導(dǎo)致偏倚,從而使量表的評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性欠佳。故在今后可以聯(lián)合開展多中心研究,并根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整量表,對(duì)于全面掌握孕婦無痛分娩認(rèn)知情況具有指導(dǎo)性作用。同時(shí)對(duì)于分娩傾向選擇的影響因素較多,由于時(shí)間及資金有限,不能全面開展,故在今后研究中可以進(jìn)一步增加研究數(shù)據(jù),從而全面了解無痛分娩認(rèn)知度與分娩選擇傾向之間的關(guān)系。

綜上,無痛分娩認(rèn)知度在分娩恐懼和選擇傾向間的中介效應(yīng)明顯,較好的無痛分娩認(rèn)知度可以有效降低分娩恐懼程度,同時(shí)降低孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)分娩的選擇傾向。