直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)規(guī)范化方案

李 杰,程治銘,張 瑗

（1. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶 400037；2. 聯(lián)勤保障部隊(duì)第964 醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春130000）

直接前方入路（direct anterior approach,DAA）用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在歐洲已有一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，是最為常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，其通過(guò)闊筋膜張肌/股直肌的肌肉間隙進(jìn)入以完成髖關(guān)節(jié)部位的手術(shù)操作。經(jīng)此入路切開(kāi)顯露和植入假體，不會(huì)干擾臀中肌及短外旋肌群，顯著減少了軟組織損傷和對(duì)髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，具有出血少、疼痛輕微、脫位率低等優(yōu)勢(shì)。目前已有多項(xiàng)大樣本研究表明DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[1-3]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量在逐年增加[4]。2019 年，我國(guó)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量已超過(guò)90萬(wàn)例，且仍以每年約20%的速度增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)應(yīng)用DAA 進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)道逐漸增加，并初步取得了較好的臨床治療效果[5]，國(guó)際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)于2020 年的調(diào)查顯示全球DAA 的平均使用率約（18.0±3.4）%，2022 年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)起的調(diào)查顯示我國(guó)的DAA 使用率僅為8.31%[6-7]。成功的DAA 操作需要特殊手術(shù)器械和裝備的輔助，以及規(guī)范化的手術(shù)流程，為了推廣DAA 技術(shù)，本研究總結(jié)了本中心從2015 年至2022 年完成的3 000 余例DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，以期為規(guī)范化該手術(shù)流程提供參考。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 適應(yīng)證與禁忌證

DAA 的適應(yīng)證及禁忌證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)器械的改良、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證也在不斷放寬。有學(xué)者已經(jīng)將DAA 應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)翻修、融合髖、重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中[8-11]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為普通初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)DAA 是首選，具有BMI＜23.9 kg/m2、肌肉欠發(fā)達(dá)、髖外翻、高偏距、直行股骨髓腔等特點(diǎn)的患者，術(shù)中顯露髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)較容易；明確的化膿性髖關(guān)節(jié)感染、手術(shù)區(qū)域皮膚感染等情況是絕對(duì)的手術(shù)禁忌；而對(duì)于過(guò)度肥胖（BMI＞35 kg/m2）、巨大腹脂、V 型骨盆、髖關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直的患者需要根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)匹配選擇手術(shù)入路[12-14]。

1.2 患者準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)明確患者是否存在腰椎疾病史，如果存在則術(shù)中折床操作需謹(jǐn)慎；術(shù)前評(píng)估患者術(shù)區(qū)及會(huì)陰區(qū)、下肢（尤其足趾）皮膚黏膜情況，積極處理切口周?chē)つw病等病變；了解患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙下肢長(zhǎng)度、行走步態(tài)、闊筋膜張肌豐滿(mǎn)程度、髖周肌力等。術(shù)前完善影像學(xué)檢查，包括骨盆前后位X射線(xiàn)片、雙下肢全長(zhǎng)正位X 射線(xiàn)片，必要時(shí)行腰椎動(dòng)態(tài)位X 射線(xiàn)檢查，以評(píng)估腰部活動(dòng)度情況。術(shù)前48 h 口服非甾體類(lèi)藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3 術(shù)前計(jì)劃與模板測(cè)量

普通初次手術(shù)患者可以使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，而對(duì)于髖關(guān)節(jié)假體翻修、重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、強(qiáng)直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直等特殊病例推薦使用全身麻醉，利于術(shù)中麻醉管理和意外情況的應(yīng)對(duì)。強(qiáng)直性脊柱炎患者常合并張口功能障礙，經(jīng)口插管困難，備選經(jīng)鼻氣管插管。麻醉顯效后，患者取平臥位，并將恥骨聯(lián)合部位對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床可折疊位置。消毒范圍應(yīng)包括劍突水平以下腹部及雙下肢所有皮膚，鋪巾時(shí)避免覆蓋術(shù)側(cè)髂前上棘。用碘伏薄膜完整封閉會(huì)陰區(qū)域和大腿根部等可能在術(shù)中敞開(kāi)的部位，以防止感染。

模板測(cè)量有3 種方法：基于等比例膠片的比對(duì)方法、基于計(jì)算機(jī)軟件的模擬測(cè)量法以及人工智能輔助術(shù)前計(jì)劃系統(tǒng)（圖1）。DAA 手術(shù)需要一些特殊工具幫助顯露，銳頭L 型拉鉤和鈍頭L 型拉鉤用于闊筋膜張肌顯露；60°Homman 拉鉤、Cobra 拉鉤、90°Homman 拉鉤用于顯露髖臼；雙叉弧形翹板用于顯露股骨近端；弧形打柄器用于安置股骨柄假體（圖2）。

圖1 術(shù)前模板測(cè)量方法

圖2 DAA術(shù)中使用的特殊手術(shù)器械

2 方法

2.1 手術(shù)步驟

髖關(guān)節(jié)顯露：將患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，可看到側(cè)方的闊筋膜張肌走行輪廓，摸到髂前上棘位置，向后向下兩橫指處，在闊筋膜張肌肌腹上，沿闊筋膜張肌走行，朝腓骨頭方向，作一長(zhǎng)8～10 cm 的縱行切口（圖3a、b）。切開(kāi)皮膚及皮下筋膜層至闊筋膜張肌筋膜層面，通常呈半透明的藍(lán)色薄膜（圖3c），若觀察到白色、堅(jiān)韌、質(zhì)厚的筋膜層，提示切口過(guò)于偏向近端和外側(cè)。顯露闊筋膜，在肌腹處劃開(kāi)闊肌膜，鼠齒鉗夾住闊筋膜內(nèi)側(cè)緣并向上提起，鈍性分離筋膜和肌纖維之間的縫隙（圖3d）。鈍頭L型拉鉤將闊筋膜張肌拉向外側(cè)，將剝離開(kāi)的筋膜拉向內(nèi)側(cè)以顯露闊筋膜張肌內(nèi)后方，可見(jiàn)間隙中有橫向走行的旋股內(nèi)側(cè)血管的穿支（圖4a），仔細(xì)分離后，可采用縫線(xiàn)或電凝結(jié)扎，以防止術(shù)中出血。如沒(méi)有妥善處理此血管，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性血腫形成。在股骨頸位置，將一把Cobra 拉鉤插入股骨頸外上方間隙擋開(kāi)髖關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織，將另一把Cobra 拉鉤插入股骨頸內(nèi)下方間隙擋開(kāi)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織，再用90°Homman 拉鉤貼著髖臼盂唇插入髖臼壁前方，擋開(kāi)髖關(guān)節(jié)前方股直肌等結(jié)構(gòu)，由上、前、內(nèi)側(cè)三個(gè)方位充分顯露髖關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。清理髖關(guān)節(jié)囊外黃色的脂肪結(jié)締組織。用銳頭L型拉鉤向遠(yuǎn)端牽拉股外側(cè)肌起點(diǎn)，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)確定股骨頸位置后，倒T 形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，直視下顯露股骨頸（圖4b、c）。電刀完整切除兩側(cè)髖關(guān)節(jié)囊組織后，將兩把Cobra 拉鉤插入關(guān)節(jié)囊與股骨頸之間，觸摸小轉(zhuǎn)子高度，確定截骨線(xiàn)（圖4d）。對(duì)于常規(guī)干骺端固定型假體，截骨線(xiàn)定位于小轉(zhuǎn)子上緣以上1 cm 處；而對(duì)于短柄假體，截骨線(xiàn)位于小轉(zhuǎn)子上緣以上1.5 cm 處為佳。于下肢內(nèi)旋中立位，擺鋸垂直股骨頸長(zhǎng)軸截?cái)喙晒穷i，應(yīng)確保擺鋸方向與股骨頸冠狀面垂直，否則會(huì)有導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子損傷甚至被截?cái)嗟娘L(fēng)險(xiǎn)。將螺絲形取頭器攻入股骨頭中，旋轉(zhuǎn)解除其與髖關(guān)節(jié)的粘連，咬骨鉗咬除股骨距處銳緣防止闊筋膜張肌切割傷。移除所有拉鉤、松弛髖關(guān)節(jié)后，旋轉(zhuǎn)取出股骨頭（圖5a）。Cobra 拉鉤插入髖臼后壁向下保護(hù)大轉(zhuǎn)子和闊筋膜張肌，90°Homman 拉鉤放在髖臼前壁靠?jī)?nèi)側(cè)，60°Homman 拉鉤插入髖臼前壁靠頂部，扇形張開(kāi)顯露髖臼（圖5b）。電刀切開(kāi)松解髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊下方緊張纖維，銳刀片切除髖臼周?chē)鄞?，必要時(shí)骨刀清理周緣增生骨贅，顯露真正的骨性髖臼環(huán)。確定髖臼馬蹄窩位置后，骨刀鑿開(kāi)馬蹄窩，顯露馬蹄窩處脂肪墊組織，確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心。

圖3 髖關(guān)節(jié)顯露1

圖4 髖關(guān)節(jié)顯露2

圖5 髖關(guān)節(jié)顯露3

髖臼準(zhǔn)備與假體植入：測(cè)量股骨頭直徑大小，預(yù)估髖臼杯大小（通常為原始股骨頭直徑+4 mm）。從小號(hào)髖臼銼開(kāi)始打磨（通常為43 mm），第一把髖臼銼垂直對(duì)著馬蹄窩朝內(nèi)磨銼，并注意向遠(yuǎn)端保持髖臼磨銼中心位置不變，然后逐級(jí)增加髖臼銼尺寸，逐步擴(kuò)大髖臼尺寸直至術(shù)前計(jì)劃尺寸，打磨至松質(zhì)骨新鮮點(diǎn)狀滲血。將髖臼試模套件插入髖臼窩，判斷前后壁夾持力，確定好植入假體的前傾及外展角度，用記號(hào)筆在手術(shù)單上進(jìn)行標(biāo)記（圖5c）。將髖臼杯假體沿著標(biāo)記好的角度擊入髖臼杯假體。測(cè)試髖臼杯穩(wěn)定性，髖臼底部充分壓配，植入髖臼內(nèi)襯假體，實(shí)現(xiàn)充分鎖定（圖5d）。

股骨近端準(zhǔn)備與假體植入：將手術(shù)床調(diào)整至折刀位（先頭高足低15°～20°，之后前半部手術(shù)床反向折疊10°～15°），見(jiàn)圖6a。抬起健側(cè)大腿，將術(shù)側(cè)大腿內(nèi)收外旋放到對(duì)側(cè)大腿下邊，助手壓住術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)部位以維持術(shù)側(cè)肢體內(nèi)收外旋體位（圖6b）。將一把雙叉弧形翹板置于小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，將股骨近端推向外側(cè)。將濕紗布?jí)K放在闊筋膜張肌處進(jìn)行保護(hù)，用另一把雙叉弧形翹板插入大轉(zhuǎn)子尖后方、臀中肌止點(diǎn)深面，使股骨近端上抬。松解附著于大轉(zhuǎn)子尖的關(guān)節(jié)囊至骨面，同時(shí)大轉(zhuǎn)子尖部翹板向下緩慢均勻施壓，逐步上抬、外移股骨近端，充分暴露股骨近端（圖6c）。再次加大術(shù)側(cè)肢體內(nèi)收外旋角度，充分暴露股骨近端截骨面以獲得足夠的操作空間。使用開(kāi)髓器在股骨截骨面靠?jī)?nèi)、后開(kāi)髓（圖6d）。髓腔探子手動(dòng)旋入髓腔確定髓腔方向，選擇合適的股骨柄前傾角度，擴(kuò)髓至術(shù)前計(jì)劃的型號(hào)。完成股骨柄試模打入后安裝標(biāo)準(zhǔn)股骨頭試模，移除所有拉鉤，將手術(shù)床恢復(fù)為水平位置，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，通過(guò)判斷足跟部和內(nèi)踝等體表標(biāo)志檢查雙下肢等長(zhǎng)情況，通過(guò)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)以檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)張力。雙下肢固定于內(nèi)旋位，術(shù)中透視，確保股骨柄及髖臼杯位置滿(mǎn)意。初學(xué)者應(yīng)加拍股骨側(cè)位X射線(xiàn)片以避免股骨柄穿出骨皮質(zhì)。再次調(diào)整手術(shù)床于折刀位，同法顯露股骨近端，將股骨柄假體植入髓腔，充分填充和壓配，以保證股骨假體的初始穩(wěn)定和遠(yuǎn)期生存。安裝股骨頭假體后，將手術(shù)床恢復(fù)至水平位置，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次從各個(gè)方向測(cè)試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)張力及下肢長(zhǎng)度。

圖6 股骨側(cè)處理

關(guān)閉切口：檢查髖關(guān)節(jié)對(duì)合正常，確認(rèn)髖臼內(nèi)襯鎖定后，雙氧水、50%稀釋碘伏、生理鹽水沖洗傷口各1 次，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，明膠海綿填塞到后方關(guān)節(jié)囊切開(kāi)位置止血。大腿外側(cè)留置引流管。間斷縫合闊筋膜及皮下組織，然后縫合皮膚切口。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后暫時(shí)夾畢引流，6 h 后開(kāi)放，24 h 內(nèi)拔除。術(shù)后2 h 足底加壓充氣治療，術(shù)后6 h 肌肉注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。出院后口服沙班類(lèi)藥物抗凝5 周。術(shù)后3 d 內(nèi)靜脈推注非甾體類(lèi)止痛藥，3 d 后口服非甾體類(lèi)止痛藥1 個(gè)月。根據(jù)患者疼痛程度使用規(guī)范化階梯鎮(zhèn)痛治療方案。氨甲環(huán)酸100 mg分別于切皮前15 min、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h靜脈滴注以止血。術(shù)后24 h 內(nèi)頭孢呋辛鈉注射液1.5 g 靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)日床上屈伸髖膝踝關(guān)節(jié)、股四頭肌、小腿三頭肌主動(dòng)舒張收縮訓(xùn)練。次日扶雙拐下地，以屈髖、外展髖訓(xùn)練為主，逐日增加行走距離，扶拐時(shí)間通常不超過(guò)術(shù)后1周。

2.3 分析方法

收集2015 年1 月至2022 年5 月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科完成的初次行DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，采用t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后Harris評(píng)分。

3 結(jié)果

一共完成了3 042 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間（84.2±32.4） min，術(shù)中平均出血量（217.0±67.4） mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（3.2±0.8） d。手術(shù)部位感染發(fā)生率1.15%（35 例），下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率0.82%（25 例），假體周?chē)钦郯l(fā)生率0.52%（16 例），脫位發(fā)生率0.16%（5 例），股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率1.81%（55 例）。術(shù)前Harris 評(píng)分平均為（62.4±2.5）分，術(shù)后為（87.6±3.1）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念在關(guān)節(jié)外科中的進(jìn)一步普及，DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的微創(chuàng)特質(zhì)越來(lái)越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重視。目前該術(shù)式可以減少肌肉損傷程度，減輕術(shù)后疼痛，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)和更好的步態(tài)恢復(fù)已經(jīng)形成共識(shí)[15-17]。此外，研究認(rèn)為掌握DAA 的相關(guān)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較為陡峭，當(dāng)外科醫(yī)生手術(shù)超過(guò)100臺(tái)時(shí)，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)降低[18-19]。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生而言，該術(shù)式相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率已可以降至極低的水平，文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式脫位發(fā)生率為0.96%～1.50%[20-21]，本中心術(shù)后脫位發(fā)生率為0.16%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道水平。

行DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)需注意以下情況：①仔細(xì)辨別闊筋膜張肌的解剖結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)入錯(cuò)誤的手術(shù)入路間隙，防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。②對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，在進(jìn)行髖臼打磨時(shí)，避免用力過(guò)猛，穩(wěn)住打磨的方向，必要時(shí)采用反銼打磨的方法進(jìn)行髖臼打磨，避免出現(xiàn)偏心打磨和過(guò)度打磨。③在顯露股骨近端的過(guò)程中，雙叉拉鉤應(yīng)放在轉(zhuǎn)子尖后方、臀中肌止點(diǎn)深面，用力均勻，避免暴力導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折。股骨近端顯露是否充分直接影響到股骨假體位置的安放，充分顯露可以防止假體位置異常；術(shù)中可以通過(guò)透視判斷股骨假體壓配是否充分。④為了防止出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)的情況，術(shù)前應(yīng)充分測(cè)量患者雙下肢長(zhǎng)度，根據(jù)患者髖部和下肢解剖特點(diǎn)選擇合適的假體，若術(shù)中雙下肢長(zhǎng)短不一致，可采用加頭或者減頭進(jìn)行微調(diào)。⑤術(shù)中避免過(guò)度松解大轉(zhuǎn)子周?chē)∪海鶕?jù)患者股骨頸偏距選擇合適偏距的假體，調(diào)節(jié)臀中肌張力以預(yù)防髖周軟組織不平衡。

DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)肌間隙入路顯露髖關(guān)節(jié)，具有軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，對(duì)于年老體弱的患者而言是一種更好的選擇。當(dāng)然，DAA 也存在不足，如可能增加股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭等，但是通過(guò)對(duì)手術(shù)器械的改良，規(guī)范手術(shù)操作流程將有助于改善這些問(wèn)題?？傊?，DAA 相對(duì)于傳統(tǒng)入路，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，早期療效顯著。