尹華偉

腦出血是一種危害中老年人生命健康的常見疾病,其臨床發(fā)病率高, 后遺癥多, 部分患者伴有偏癱及肌肉張力增加。在部分腦出血治愈患者中, 存在一側(cè)肢體癱瘓或單側(cè)肢體癱瘓。據(jù)統(tǒng)計, 上肢屈肌張力的增加是上肢運動功能恢復(fù)的主要障礙之一, 也是腦出血患者難以解決的問題［1,2］。中醫(yī)治療對腦出血后遺癥, 尤其是肌肉痙攣的預(yù)防和治療有一定的效果, 但系統(tǒng)研究仍然很少。因此, 從臨床角度和患者的實際情況來看,選擇更合適的治療方法以取得更好的短期和長期效果是當務(wù)之急。作者擬采用刺血拔罐治療腦出血后肢體痙攣患者, 結(jié)合肌肉張力分級評估、上肢運動功能等指標, 觀察刺血拔罐對改善患者上肢功能的臨床效果,為腦出血后患者肢體功能障礙治療提供更好的中醫(yī)治療方法?，F(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年1 月大連市中醫(yī)醫(yī)院腦出血后肢體痙攣患者60 例, 隨機分為對照組及試驗組, 每組30 例。對照組患者年齡57～69 歲,平均年齡(64.21±2.42)歲；試驗組患者年齡57～70 歲,平均年齡(64.43±2.45)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡40～70歲；②病程為1～10周,患者病情穩(wěn)定明確；③上肢為屈肌模式, 下肢為伸肌模式；④患者治療前2 周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑；⑤患者及其家屬自愿參與研究并簽署知情同意書,患者接受所有治療措施。

1.2.2 排除標準 ①存在急性期昏迷患者；②存在嚴重心、腦、肝、腎等重要器官衰竭患者；③糖尿病患者, 空腹血糖>11.5 mmol/L；④存在凝血功能障礙患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥不同意接受中醫(yī)治療方法的患者；⑦違反治療方案, 并在治療期間使用試驗禁用藥物, 可能會干擾研究結(jié)果的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取臨床常規(guī)干預(yù)?；颊呖诜吐确移? 10 mg/次, 3 次/d, 治療4 周。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上采取刺血拔罐治療。方式為：患者取坐位或者臥位, 常規(guī)消毒, 對肱二頭肌痙攣處點刺, 之后采取閃火法進行拔罐, 2 次/周,治療4 周；患側(cè)井穴放血, 療程同刺血拔罐。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的上肢痙攣情況 上肢痙攣評分參考改良Ashworth 痙攣量表(MAS)［3］, 痙攣程度0～Ⅳ級分別記為0～5 分。0 分：患者在被動活動時沒有增加患肢在整個范圍內(nèi)阻力；1 分：當患肢進行被動屈伸時, 在活動范圍結(jié)束時存在最小阻力；2 分：患者被動活動時, 患肢前1/2 關(guān)節(jié)活動度(ROM) 有輕微“卡住”感覺, 在后1/2 ROM 有輕度阻力；3 分：患者被動活動中患肢大部分ROM 有阻力, 但仍能活動；4 分：患者被動活動時患肢整個ROM 都有阻力, 并且難以移動患肢；5 分：患者在被動屈伸過程中受累部位僵硬且無法移動。

1.4.2 比較兩組患者的上肢被動牽拉力評分及上肢運動功能評分 ①上肢被動牽拉力評定采用測力計進行評估。使用指針測力計, 用繩子將拉鉤固定在患肢腕背關(guān)節(jié)上, 拉動方向垂直于前臂后部?；颊咭曰贾闹怅P(guān)節(jié)為圓點, 緩慢拉動患肢前臂移動。以受力作用下受影響前臂的最大拉力為測量值, 以牛頓(N)為測量單位。如果達到測力計范圍的最大值, 患側(cè)前臂仍未被拉動, 則應(yīng)將最大值作為測量值, 折算為1～10 分,得分越大, 患者恢復(fù)情況越好。②上肢運動功能評分參考簡化的Fugl-Meyer 運動功能評估量表［4］, 功能評分共100 分, 共50 項, 每項評價分為3 個等級：不能做某個動作、部分能做、能夠完全完成分別得0、1、2 分。

1.4.3 比較兩組患者的臨床療效 療效評定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行本)》, 結(jié)合MAS 進行療效評價。顯效：患者MAS 評級恢復(fù)至0 級或降低>2 級；有效：患者MAS 評級降低2 級；無效：患者MAS 評級降低1 級或者無變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的上肢痙攣情況比較 試驗組患者的上肢痙攣情況優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的上肢痙攣情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者的上肢被動牽拉力評分及上肢運動功能評分比較 試驗組患者的上肢被動牽拉力評分、上肢運動功能評分均高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的上肢被動牽拉力評分及上肢運動功能評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 試驗組患者的臨床總有效率高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較［n(%)］

3 討論

腦出血為臨床高發(fā)疾病, 該病嚴重威脅著老年人的健康, 多數(shù)患者會留有后遺癥, 部分患者伴有一側(cè)肢體痙攣, 其中尤以上肢為主［5,6］。腦出血患者上肢屈肌肌張力的增高是其進行上肢運動功能恢復(fù)的主要障礙, 也是臨床難以解決的問題之一。腦出血是以患者突然發(fā)作, 迅速出現(xiàn)的彌漫性腦功能缺損為主要特征的疾病, 其屬于由器質(zhì)性腦損傷引起的腦血管疾病。急慢性腦出血可由多種原因, 如患者患有動脈硬化、血管炎、先天性血管疾病、創(chuàng)傷、血液疾病和血流動力學(xué)變化等因素, 其可以直接破壞患者錐體外系的上部運動中樞——皮質(zhì)運動投射區(qū), 導(dǎo)致錐體束及其下行錐體外束纖維對下部運動神經(jīng)元-脊髓前角細胞的抑制消失, 從而使脊髓水平反射從抑制狀態(tài)中釋放［7, 8］。

肢體痙攣是在患者上運動神經(jīng)元損傷后, 大腦皮層中樞對下脊髓中樞的抑制作用和對運動功能的控制尚未恢復(fù), 導(dǎo)致由脊髓反射活動增加而引起的, 以速度依賴性為主的, 以拉伸反射增強為特征的異常肌肉張力［9］。肢體痙攣的臨床表現(xiàn)為患者肌群的間歇性或持續(xù)的不自主收縮、肌群的肌肉張力增加, 導(dǎo)致患者上肢屈肌和下肢伸肌的關(guān)節(jié)運動模式。其中患者上肢是以內(nèi)側(cè)屈肌群為主的屈曲痙攣, 即上肢關(guān)節(jié)的內(nèi)收、屈曲和內(nèi)旋運動。一般來說, 遵循布倫斯特姆關(guān)于偏癱六階段的理論, 即放松、關(guān)節(jié)反應(yīng)、痙攣、關(guān)節(jié)運動、部分解離運動和分離運動。大多數(shù)腦出血患者在最初階段表現(xiàn)為弛緩性麻痹, 部分恢復(fù)后, 由于攣縮和關(guān)節(jié)運動, 患者肢體運動控制能力下降［10］。痙攣通常在發(fā)作后2 周開始, 并逐漸增加, 當協(xié)同運動足夠時達到峰值, 并隨著分離運動出現(xiàn)而同步下降。由于上部中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏抑制, 即當患者肌肉運動的反射弧不完全時, 下部運動神經(jīng)元占優(yōu)勢, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體痙攣, 且其持續(xù)性會延遲分離運動。如果患者痙攣嚴重,持續(xù)很長時間, 或者已經(jīng)停止治療, 會延遲患者運動功能的恢復(fù), 也會降低其生活質(zhì)量, 故早期發(fā)現(xiàn)和治療成為當務(wù)之急。腦出血后肢體痙攣屬于其后遺癥, 不會發(fā)生在疾病早期, 痙攣是癱瘓肢體恢復(fù)過程中非常重要的階段。如果患者肌肉張力異常不能有效緩解, 患者很可能會一直處于高度痙攣狀態(tài), 使肢體運動無法正常進行, 故抑制肢體痙攣、糾正異常運動模式是腦出血早期治療的主要工作內(nèi)容。積極正確的治療可以達到抑制患者肢體痙攣, 或誘發(fā)部分分離運動的目的。

祖國醫(yī)學(xué)對腦出血后肢體痙攣有著較為深刻的認識, 認為其與筋脈、肝、氣血有著密切的關(guān)系。該病主要是由于氣血瘀滯, 陰陽不調(diào)導(dǎo)致靜脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致的。刺血, 即放血, 去除惡血之意［11］。刺血拔罐法即借助罐中負壓的力量, 加強刺血作用, 將惡血排出體外, 從而達到治療疾病的目的。刺血的部位多而淺,通常稱其為“絡(luò)”, “絡(luò)”為“經(jīng)”的分支, 絡(luò)脈又分十五絡(luò)脈、浮絡(luò)、孫絡(luò), 尤其是孫絡(luò)遍布全身, 所以,全身淺表位置, 均可采用這種治療方法?！秲?nèi)經(jīng)》認為：刺血拔罐的基礎(chǔ)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論, 刺血拔罐可以調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。刺血拔罐可刺激經(jīng)絡(luò)中氣血的運行, 達到調(diào)整臟腑氣血的目的。《素問·調(diào)經(jīng)論》認為血液瘀滯于經(jīng)脈, 需要放血才能痊愈, “凡治病必先去其血”, 同時又說：“病在脈, 調(diào)之血；病在血,調(diào)之絡(luò)”等的觀點, 說明治病要祛除瘀血才能見效［12］。作者采用刺血拔罐治療腦出血后痙攣, 效果顯著。試驗組患者的上肢痙攣情況優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。試驗組患者的上肢被動牽拉力評分、上肢運動功能評分均高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。試驗組患者的臨床總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。有研究顯示, 刺血拔罐具有雙向調(diào)節(jié)的作用, 可以改變腦內(nèi)血流動力學(xué)。有動物研究顯示, 刺血可以改變腦血流動力學(xué), 刺絡(luò)放血在神經(jīng)遞質(zhì)方面通過腎上腺受體和膽堿能受體起作用,刺血可以升高缺血部位腦組織的氧分, 緩解由于損傷造成的腦組織處于缺氧狀況, 對血管舒縮度進行改善,調(diào)節(jié)血管通透性, 降低血液粘稠度, 對腦組織的水腫以及神經(jīng)毒性有減輕作用。此外, 在刺血的時候需要注意, 血量的多少要根據(jù)疾病的變化而變化的, 遵循“血變而止”的治療原則。

綜上所述, 與常規(guī)治療相比, 采取刺血拔罐治療腦出血后肢體痙攣, 可以明顯提高患者的生活質(zhì)量, 針刺淺靜脈出血, 可以改變腦部血液動力學(xué), 降低血液粘稠度, 使腦組織的供血狀況得以改善, 大腦神經(jīng)得到充分的供養(yǎng), 從而維持腦神經(jīng)的正常運轉(zhuǎn)。刺激表層血管,產(chǎn)生生物活性物質(zhì), 并且安全舒適, 容易被患者接受。