高丹 王玲華 黃金鵬 張玥 毛瀟瀟

結核性膿胸是由結核分枝桿菌侵犯胸膜引起的,會導致胸膜組織滲出、變性,胸腔內纖維包裹,肺臟受壓[1]。與非結核性膿胸相比,結核性膿胸行胸腔鏡清除術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率達22.7%[2]。結核性膿胸患者病程較長,需長時間抗結核治療,易產生焦慮抑郁情緒[3]。肺康復(pulmonary rehabilitation)是一項綜合干預措施,旨在改善患者身心健康,為患者提供正規(guī)/結構化教育、運動訓練、心理支持[4]。研究顯示,肺康復能改善患者肺功能,緩解焦慮情緒[5]。中國傳統(tǒng)功法包括運動和精神調節(jié),可代替肺康復中的運動訓練,并能以手術疤痕恢復為依據,制定圍手術期漸進式的訓練方案,更符合手術患者的鍛煉要求。研究表明,中醫(yī)特色肺康復能提升肺癌根治術及食管癌術后患者肺功能,調節(jié)負性情緒,但文獻質量參差不齊[6-7]。目前,針對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者的肺康復護理尚未形成為業(yè)界廣泛認可的完整方案。筆者團隊基于文獻研究及德爾菲專家函詢構建了《結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者中西醫(yī)結合肺康復護理方案構建》[8]。本次研究,筆者將對該方案的應用效果進行評估,現報道如下。

對象和方法

一、研究對象遴選

1.樣本量估算:本研究為隨機對照試驗,以第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)為主要結局指標,根據文獻[6],八段錦對肺癌胸腔鏡手術患者干預前FEV1評分為(1.92±0.22) L,干預后FEV1上升了0.17 L,標準差σ=0.22,兩組均數差值δ=0.17,設雙側Ⅰ類錯誤α=0.05,zα=1.96,把握度1-β=80%,zβ=0.84。根據n=2(zα+zβ)2·σ2/δ2,計算得到樣本量n=27,考慮到1∶1隨機分組,20%的樣本量脫落,最終至少需要觀察組和對照組研究對象各為33例。

2.研究對象:采用前瞻性研究方法,于2021年10月至2022年12月,連續(xù)納入浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市胸科醫(yī)院新入院的符合手術指征的結核性膿胸患者66例,采用隨機數字表法分為觀察組(33例)和對照組(33例)。本研究通過浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市胸科醫(yī)院倫理委員會審批,批件號為【2022】研審第(155)號,研究對象均簽署知情同意書。

3.納入和排除標準:(1)納入標準:①符合結核性膿胸診斷標準[9];②符合胸腔鏡手術指征[10];③無心、肝、腎等器質性疾病;④年齡范圍為18～65歲;⑤術前肺功能檢查無阻塞性通氣功能障礙,伴或不伴輕度限制性通氣功能障礙;⑥研究對象及家屬均知情同意。(2)排除標準:患有精神疾病或不能配合六字訣、八段錦鍛煉者。(3)剔除標準:①未按規(guī)定或不配合完成干預;②干預過程中發(fā)生意外無法堅持治療者。

二、實施團隊

肺康復管理團隊包括1名護士長、1名在職研究生、1名中醫(yī)?？谱o士、3名肺康復護士及2名醫(yī)生。干預實施時由醫(yī)生和護士長給予指導,肺康復護士及中醫(yī)專科護士實施,在職研究生進行質量控制及資料收集。所有成員均接受中西醫(yī)結合肺康復知識系統(tǒng)培訓,均具有5年以上的結核外科工作經驗,以及中級及以上職稱。

三、研究方法

1.對照組:釆用常規(guī)護理,包括:(1)術前:介紹病房環(huán)境,圍術期注意事項,戒煙酒,抗結核藥物、飲食的宣傳教育,入院當天開始練習有效咳嗽咳痰,進行吸氧、霧化吸入治療、吹氣球訓練;(2)術后:生命體征觀察,術后第1天拔除尿管,盡早拔除胸管,置管期間妥善固定導管,觀察引流液量、質、色,術后6 h 進清淡易消化食物,術后第1天開始恢復高蛋白、高熱量飲食,進行吸氧、霧化吸入治療、有效咳嗽,遵醫(yī)囑使用止痛藥;(3)出院:出院前對治療及服藥依從性的重要性進行宣傳教育、告知復查時間及復查注意事項、出院后電話隨訪。

2.觀察組:在對照組護理措施基礎上給予中西醫(yī)結合肺康復護理方案干預,具體見表1。住院期間對患者進行面對面干預,出院后采用微信進行干預,干預時間從入院第1天至出院后1個月。

表1 結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者中西醫(yī)結合肺康復方案

四、評價指標

1.基本資料:(1)人口學資料:包括性別、年齡、體質量指數、是否吸煙等;(2)疾病相關資料:結核病治療時間、治療方案、耐藥情況等。

2.癥狀評價指標及工具:(1)肺功能:FEV1、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。(2)疼痛: 采用疼痛數字評估量表(NRS)[11]:0分為無痛,1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響),4～6分為中度疼痛(睡眠受影響),7～10分為重度疼痛(睡眠受嚴重影響)。(3)日常生活能力:采用巴氏指數評定量表(Barthel index)[12],包括進食、活動能力等10個項目,每個項目評分為0、5、10、15等4個等級,總分范圍為0～100分,總分≤40分為重度依賴,總分41～60分為中度依賴,總分60～99分為輕度依賴,總分100分為無需依賴。(4)焦慮:采用焦慮自評量表(SAS)[13],由20個條目構成,1分為沒有或很少時間有;2分為有時有;3分為大部分時間有;4分為絕大部分或全部時間都有;將20個項目的各個得分相加,再乘以1.25以后取得整數部分,得到標準分;標準分<50分者為正常,50～60分者為輕度焦慮,61～70分者為中度焦慮,70分以上者為重度焦慮。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、基線資料

研究對象經治療出院后1個月,對照組完成干預者28例,完成率為84.8%,觀察組完成干預者31例,完成率為93.9%。對照組與觀察組完成干預者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 各基線資料在完成干預研究的兩組研究對象中的比較

二、肺功能情況

廣義線性估計方程分析顯示,兩組研究對象入院時、出院前、出院后1個月FEV1和FVC的時間效應、 組間效應及交互效應差異均有統(tǒng)計學意義。組間簡單效應比較顯示,兩組FEV1水平入院時差異無統(tǒng)計學意義,出院前、出院后1個月觀察組FEV1水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義;兩組FVC水平入院時差異無統(tǒng)計學意義;出院前、出院后1個月觀察組FVC水平均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 兩組研究對象各觀察時間點肺功能指標的比較

三、日常生活能力

廣義線性估計方程分析顯示,兩組研究對象巴氏指數評分時間效應、組間效應及交互效應差異均具有統(tǒng)計學意義。組間簡單效應比較顯示,術后第2天觀察組巴氏指數評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;出院前和出院后1個月兩組間巴氏指數評分差異無統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 兩組研究對象各觀察時間點巴氏指數評分的比較

四、焦慮評分

重復測量方差分析顯示,兩組焦慮評分的時間效應、組間效應及交互效應均具有統(tǒng)計學意義。組間簡單效應比較顯示,兩組焦慮評分入院時差異無統(tǒng)計學意義,出院前和出院后1個月差異均有統(tǒng)計學意義,見表5。

表5 兩組研究對象各觀察時間點焦慮評分比較

五、疼痛評分及術后胸管留置時間

術后第2天,對照組疼痛評分為3(2,3)分,觀察組為3(2,3)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.289,P=0.198)。觀察組術后胸管留置時間為9(7,9) d,明顯少于對照組[9(8,10) d],差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.076,P=0.038)。

討 論

一、中西醫(yī)結合肺康復護理方案對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者肺功能的影響

本研究結果顯示,觀察組與對照組肺功能比較,時間效應、組間效應、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義。FVE1、FVC術后第2天均下降,經護理方案干預后,呈逐漸上升的趨勢,FVE1已逐漸恢復到術前水平,且觀察組效果明顯。這一結果與周彥吉等[14]研究一致,其將傳統(tǒng)功法改善心肺功能效果進行系統(tǒng)評價,顯示八段錦、六字訣鍛煉能提升患者肺功能,但未對患者基本情況及運動訓練的時間、頻率、安全性等進行整體評估。2019年美國胸科協會指出應提高肺康復模式的適用性和接受率,包括患者評估、項目內容、方法和質量控制[15]。本研究中觀察組所使用的護理方案通過中西醫(yī)結合,充分運用六字訣和八段錦的優(yōu)勢,根據患者手術疤痕恢復特點通過術前、術后、出院進行分段式方案實施,提高方案的適用性和接受率,實施前對運動耐力進行評估,運動訓練期間運用遙測心電監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)測,并采用床邊肺康復護理評估執(zhí)行單進行質量控制,安全有效地進行運動訓練,改善了患者的肺功能。結核性膿胸由于胸腔內胸膜增厚,膈肌因纖維板加厚而固定,呼吸受限,對術后康復產生較大影響[16]。因此,護理人員需要重視患者的整體評估,根據患者圍手術期不同恢復階段,個性化制定肺康復護理方案,讓患者參與其中,意識到肺康復過程的重要性。在方案實施過程,護理人員也需嚴格進行質量控制,加強宣傳教育與監(jiān)督,安全有效地提高患者肺功能,達到快速康復的目的。

二、中西醫(yī)結合肺康復護理方案對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者日常生活能力的影響

本研究結果顯示,兩組日常生活能力評分比較時間效應、組間效應、交互效應差異均有統(tǒng)計學意義。術后第2天日常生活能力評分比較,觀察組明顯高于對照組,而出院前、出院后1個月日常生活能力評分差異無統(tǒng)計學意義,兩組術后日常生活能力評分呈逐漸上升趨勢。究其原因,日常生活能力包括患者進食、穿衣、大小便控制、修飾、轉移、活動、上下樓梯等項目[12],作為生活依賴程度的評估指標,患者術后由于體能下降,日常生活能力均隨之下降,患者依賴程度增加。本研究團隊構建的中西醫(yī)結合肺康復護理方案,術前對患者體質量指數、營養(yǎng)指標、運動耐力、日常生活能力全面評估,根據評估情況進行相應干預,增加患者營養(yǎng)水平,提高運動耐力,術后護理人員根據護理方案,運用六字訣、文式八段錦可床上鍛煉的優(yōu)勢,循序漸進地對患者進行早期鍛煉,增加運動依從性,降低患者的依賴程度,以提高患者術后日常生活能力。研究顯示,較差的日常生活能力與肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關[17]。因此,護理人員應提高患者肺康復護理的依從性,重點關注患者術后2 d的日常生活能力,對于日常生活能力較差的患者進行護理輔助與支持,鼓勵患者早期下床活動,以促進患者術后身體機能的恢復,達到快速康復的目的,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

三、中西醫(yī)結合肺康復護理方案對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者焦慮水平的影響

本研究結果顯示,結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者焦慮水平普遍偏高,觀察組和對照組研究對象均處于中度焦慮水平。兩組焦慮評分比較,時間效應、分組效應、交互效應差異具有統(tǒng)計學意義。兩組術后焦慮水平呈逐漸下降趨勢,出院后1個月對照組普遍存在焦慮情緒,而觀察組已明顯緩解。這與陳聰慧[18]對中國傳統(tǒng)功法對肺康復影響的Meta分析中研究結果一致。究其原因,結核病患者焦慮抑郁發(fā)生率普遍較高,而焦慮抑郁與結核病治療依從性差、耐藥發(fā)生之間存在明顯相關性[19]。結核性膿胸需長時間抗結核治療[20],患者容易產生焦慮情緒。本研究觀察組所使用的護理方案進行了系統(tǒng)的焦慮水平評估,并且運用中西醫(yī)結合肺康復方案中術前運用中藥安神助眠香囊提前干預,緩解患者焦慮情緒,而且六字訣、八段錦的練習能使身心放松,呼吸自然,能更好的舒緩情緒、調節(jié)情志。因此,護理人員應關注結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者圍手術期心理狀態(tài),及時評估患者焦慮水平,充分了解患者產生焦慮的原因,運用中醫(yī)適宜技術及中國傳統(tǒng)功法的優(yōu)點,自然呼吸,身心合一,漸進鍛煉,更有效地減輕患者焦慮情緒。

四、中西醫(yī)結合肺康復護理方案對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者術后胸管留置時間、術后疼痛的影響

本研究結果顯示,觀察組術后胸管留置時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,與Liu等[21]研究結果一致。肺康復訓練可明顯縮短術后胸管留置時間,早期拔除胸腔引流管在減輕患者術后疼痛,促進患者呼吸功能恢復等方面效果明顯,也是胸外科快速康復的一項重要措施。本研究觀察組所使用的護理方案采用了中西醫(yī)結合肺康復的方法,患者的前期運動能力、肺功能等均得到快速提升,肺復張后可縮短胸管留置時間。本研究結果顯示,兩組間疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義,導致這一結果的原因可能為術后第2天患者疼痛并未明顯緩解,并且本研究場所患者術后均使用自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛,對疼痛的評估有一定的影響。因此,護理人員應督促患者進行有效肺康復訓練,早期拔除胸管,也可適當遵醫(yī)囑運用止痛藥物,緩解患者術后疼痛。

綜上,本研究對結核性膿胸行胸腔鏡清除術患者實施中西醫(yī)結合肺康復護理方案,改善了患者肺功能、降低了焦慮水平、提升了日常生活能力、縮短了術后胸管留置時間。但本研究選取的研究對象只局限于一所三級甲等醫(yī)院,且干預時間短,后期可延長干預時間,開展多中心隨機試驗,以進一步驗證方案的效果并進行推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻高丹:醞釀和設計實驗、起草文章、統(tǒng)計分析;王玲華:獲取研究經費、行政/技術/材料支持、指導;黃金鵬:對文章的知識性內容作批評性審閱、指導;張玥和毛瀟瀟:實施研究、采集數據