魏向東 儲開博 丁喜英 李翰星 尹曉娟 張育敏 何麗清

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

溫病的病因病機(jī)特點(diǎn)決定了下法在其治療中運(yùn)用相當(dāng)廣泛，且與傷寒使用下法有所不同。明代吳又可在《瘟疫論》中提出“注意逐邪勿拘結(jié)糞”“勿拘于下不厭遲之說”“要知因邪熱致燥結(jié)，非燥結(jié)而致邪熱也”，強(qiáng)調(diào)祛邪為第一要義，下法是其得心應(yīng)手的逐邪方法之一。吳又可認(rèn)為“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”，從而進(jìn)一步豐富了下法的內(nèi)容，使溫病下法的理法方藥初步形成。吳鞠通在葉天士衛(wèi)氣營血辨證施治的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充出了三焦辨證，編著了系統(tǒng)論治溫藥的專書《溫病條辨》，該書下法幾乎涉及各種溫病，在《傷寒論》三承氣湯的基礎(chǔ)上，提出了“增水行舟”的著名見解［1］，組方也有許多新的突破，創(chuàng)制了新加黃龍湯、宣白承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等一系列經(jīng)典方劑，使溫病下法的理法方藥日趨完善。

1 溫病的病因病機(jī)特點(diǎn)決定了下法運(yùn)用的重要意義

溫病是由溫?zé)岵⌒耙鸬臒嵯笃兀谆飩幍囊活愅飧屑膊?，性屬熱邪、溫邪、陽邪，以從外感受或伏邪自發(fā)而引起，具有致病迅速等特點(diǎn)［2］。在病機(jī)演變上，易朝著化熱、化燥、化火的方向發(fā)展，故熱結(jié)傷津?yàn)槠渲饕C(jī)，泄熱救陰為其主要治療原則。具有通腑瀉熱、救陰存液的下法也就成為治療溫病較為重要的方法。

溫病既以熱盛為主要病變特點(diǎn)，中焦氣分又多為極期階段。無論熱邪由衛(wèi)分傳氣分或由營分轉(zhuǎn)入氣分，中焦皆為樞紐，同時(shí)也是三焦病變的中心。凡溫病由表入里而未入營血的一切病證，皆屬氣分階段，故熱結(jié)液干的病理變化在氣分階段表現(xiàn)最為突出。病變多影響到胃、腸、膽、脾、肺、心包等多個(gè)臟腑，而這些臟腑的功能失調(diào)，又集中反映在熱結(jié)胃腸，治當(dāng)攻下泄熱。正如葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觥霸僬撊共坏脧耐饨?，必致里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法”，柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分幸嗾f“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃，則不復(fù)它傳，致溫?zé)岵⌒敖Y(jié)胃腑，得攻下而解者，十居六七”，并指出“溫病早投攻下，不為大害”。從上面的論述可以看出，下法在溫病治療上的重要作用是不容忽視的。若下法用之得當(dāng)，溫病多可不期而愈，往往在中焦胃腸?？蔀a下而解。

在溫病學(xué)眾多的治療方法中，下法較于其他諸法更有著獨(dú)特的意義，其適應(yīng)范圍已經(jīng)超出通便導(dǎo)滯的局限意義，而成為了解毒排毒、暢達(dá)氣機(jī)、截?cái)嗖荨㈧钚胺稣囊环N積極治療手段。經(jīng)實(shí)踐證明［3-7］，一些具有溫病性質(zhì)的急性熱病如果及早使用下法或結(jié)合其他的治療方法，確實(shí)能夠起到瀉下郁熱、排泄毒邪的作用，有助于縮短病程，提高療效。

2 溫病下法的作用

2.1 祛除熱邪 1）祛有形之熱：溫病以“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又為其標(biāo)”，通便導(dǎo)滯、瀉熱除邪是使用下法的主要目的。溫為陽邪，其性炎上，難得下行，攻下即可祛邪。腑氣通，大便下，則熱退邪退。2）祛無形之熱：無形熱邪搏結(jié)陽明或胸膈，徒清熱則屬枉然，非攻下不能祛除，一下之后，則無形之熱邪隨有形之糞便排出體外而無所憑借。

2.2 調(diào)暢氣機(jī) 溫?zé)嶂埃Y(jié)于臟腑，則阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常則表里氣機(jī)不能相通，上下之氣不能相交。運(yùn)用下法則熱邪一通而下，郁閉得解，氣機(jī)自和。

2.3 瀉下瘀熱 瘀熱互結(jié)于下焦，借以攻下為出路，如《外科正宗》所說“瘀血停滯或積于臟腑者，宜攻利之，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效。”由此可見，下法具有行氣活血，祛瘀生新的作用。

2.4 瀉下存陰 保存陰津是溫病治療的主要原則，溫邪盤踞，燥結(jié)成實(shí)，耗傷津液極為迅速，急以釜底抽薪之法，以免煎熬津液［8］?！俺窡帷奔纯杀ｊ幋嬉?，通過瀉下而達(dá)到瀉除熱邪而保陰的效果。

3 溫病下法的適應(yīng)證

3.1 實(shí)熱內(nèi)阻，胃腸壅遏證 本證以大便表現(xiàn)不同分“通”“閉”兩類。表現(xiàn)為“通”者，證見熱結(jié)旁流，純利稀水，臭穢無糞，治宜“通因通用”瀉下邪熱；其“閉”者，表現(xiàn)為邪熱與宿糞相搏，燥屎結(jié)于腸中，大便不通，腹?jié)M而痛，治須軟堅(jiān)攻下泄熱。若以兼證不同，除腹?jié)M便秘證外，可兼有實(shí)熱壅結(jié)肺、心包、小腸、三焦、膜原等證。治須攻下泄熱為主，輔治兼證。

3.2 濕熱積滯，氣機(jī)壅滯證 濕熱積滯，膠結(jié)不解表現(xiàn)為里氣壅滯，脘腹痞滿，大便不爽，臭穢如腐醬，小便不利，色黃如橘，或身目發(fā)黃等。治須瀉下積滯，利濕清熱。

3.3 瘀熱互結(jié)，血蓄下焦證 證見熱留血分，夜熱早涼，少腹硬滿，小便自利，大便反易，便色如漆，神志若狂，脈沉實(shí)等。治需清熱涼血，瀉下逐瘀。

3.4 津枯腸燥，大便秘結(jié)證 證見身熱腹?jié)M便秘；同時(shí)又兼見口燥咽干唇裂，倦怠乏力，神疲等氣陰虛虧證或純屬液枯腸燥，“無水舟停”證。多為實(shí)中有虛，虛中有實(shí)之虛實(shí)夾雜證。治須扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施或“增水行舟”，潤腸通便治療。

4 溫病下法的具體運(yùn)用

4.1 寒下 是指以苦寒攻下之品瀉下胃腸熱結(jié)，主治熱傳中焦氣分，內(nèi)結(jié)胃腸，證見日哺潮熱，時(shí)有譫語，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，腹部脹滿硬痛，苔黃燥或灰黑而燥，脈沉實(shí)等。治療以調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯3 方為代表方，有通胃結(jié)、救胃陰之功。因溫邪惡燥，故相較于《傷寒論》原方均減枳樸分量，以減其燥烈之弊；溫邪最易傷津，故溫病下之宜緩，以防克伐太過。多選用調(diào)胃承氣湯，該方用大黃、芒硝、甘草3 藥組成。方中大黃苦寒攻下泄熱，芒硝咸寒軟堅(jiān)潤燥，甘草緩硝黃之峻，使其瀉下之力變緩。充分體現(xiàn)了“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”的治療大法［9］。本方不僅能攻下大腸熱結(jié)，而且有泄胃中積熱以和胃氣之功，故名之為“調(diào)胃”，最宜溫病下法用之。對斑疹陽明證悉具，外出不快，內(nèi)壅特甚者，還可用此方復(fù)下以防內(nèi)陷。若熱邪傳里，上焦痞滿者，宜小承氣湯（大黃、枳實(shí)、厚樸）泄下消痞除滿；若大實(shí)大熱，痞滿氣結(jié)者，宜大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)）蕩滌熱結(jié)，瀉下痞滿。在承氣輩的基礎(chǔ)上，后人又有許多加減應(yīng)用，擴(kuò)大了溫病運(yùn)用承氣湯的治療范圍。今擷取一些代表方劑舉例說明，見表1。

表1 溫病寒下法使用承氣湯類方代表方

4.2 輕法頻下 輕法頻下是相對于承氣湯而言非峻猛攻下，其多次使用輕緩瀉下之劑，用于濕熱結(jié)于胃腸［10］，其癥見羈熱不解、周身困著、脘腹痞痛、納呆便溏、糞臭穢如醬，舌苔黃膩、脈滑數(shù)。也可用于胃熱穢濁，表里壅閉，郁而發(fā)黃之溫病發(fā)黃證。濕熱相合，如油入面、難分難解，用藥不能一蹴而就，若以重劑下之，則如同“大水除膠”，濕熱不但不能祛除，反而損傷脾胃生機(jī)之氣，此時(shí)則以輕靈瀉下之劑，不厭其煩，緩緩下之，使?jié)駸嶂饾u化去，誠如章楠所說“傷寒化熱，腸胃干結(jié)，故下宜峻猛，濕熱凝滯，大便本不干結(jié)，以陰邪瘀閉不通，若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結(jié)不去，故當(dāng)輕法頻下”，常以通導(dǎo)積滯的枳實(shí)導(dǎo)滯湯為代表方（方源《重訂通俗傷寒論》小枳實(shí)、生錦紋、薄川樸、花檳榔、凈楂肉、川黃連、六神曲、青連翹、老紫草、細(xì)木通、生甘草）瀉下積滯，化濕清熱，此方制劑輕，瀉下力緩，可連續(xù)反復(fù)使用，總以濕熱夾滯之證消失為度。正如葉氏所說“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)摶，下之宜輕”，并且葉天士從大便的狀態(tài)來判斷濕邪是否消除，如“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。這些論述對濕熱積滯證應(yīng)用下法具有重要的指導(dǎo)意義。

4.3 扶正潤下 主要功用在于攻補(bǔ)兼施，潤腸通便。適用于陽明腑實(shí)兼見正氣虧損證，或津枯液燥，無水舟停之證。身熱腹?jié)M便秘之陽明腑實(shí)為其見癥，攻下腑實(shí)為其同治法。若兼陰液虧損者，則見口干唇裂，舌苔焦燥；若兼氣液兩虛者，則見口干咽燥，倦怠少氣，神疲乏力，苔黃或焦黑，脈沉澀等。兼陰液虧損者，常用增液承氣湯（方源《溫病條辨》玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝）或調(diào)胃承氣湯加鮮生地，鮮首烏、鮮石斛等滋陰攻下；兼氣甚虛者，宜益氣攻下，用參黃湯（方源《辨證錄》人參、大黃）；兼氣液兩虛者，又當(dāng)攻下腑實(shí)兼補(bǔ)益氣液，以新加黃龍湯（方源《溫病條辨》生地黃、麥冬、玄參、大黃、芒硝、甘草、人參、海參、當(dāng)歸、姜汁）為代表方。若下后數(shù)日，熱不退，口燥咽干，脈沉而有力者，又宜用護(hù)胃承氣湯（方源《溫病條辨》玄參、生地黃、麥冬、生大黃、知母、牡丹皮）通下復(fù)結(jié)之邪，補(bǔ)益己耗之陰。若溫病數(shù)下亡陰，里證仍在，并見熱渴者，宜承氣養(yǎng)營湯（方源《溫疫論》大黃、枳實(shí)、厚樸、當(dāng)歸、芍藥、生地黃、知母）攻下實(shí)熱，滋養(yǎng)營血。若邪熱已去，僅陰液虧損之腸燥便秘，或老年體虛陰虧之腸燥便秘，或傷津亡血后所致的腸燥便秘，為虛中挾實(shí)證，治宜“增水行舟”，潤腸通便，增液治本，通便治標(biāo)，用增液湯（方源《溫病條辨》玄參、麥冬、生地黃）及雷氏潤下救津法（方源《時(shí)病論》熟大黃、玄明粉、粉甘草、元參、麥冬、生地黃）滋陰潤燥、養(yǎng)陰通便。以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，寓瀉于補(bǔ)，既可攻實(shí)，也可補(bǔ)虛，實(shí)為溫病體虛當(dāng)下者最穩(wěn)當(dāng)?shù)闹委煼椒?，突破了需用瀉藥才能通便的框架。承氣湯與增液湯功效相比，前者偏于熱結(jié)液干之大實(shí)大熱證或熱旁流證；后者偏于陰虧液涸，腸燥便秘證或液干多而熱結(jié)少之虛中挾實(shí)證［11］。二者使用不確定時(shí)，可先行增液湯試探治療。不下者，再予承氣湯。如吳鞠通所指出“若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。服增液湯已，周十二時(shí)觀之，若大便不下者，合調(diào)胃承氣湯微和之”。又說“液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之”。

4.4 逐瘀瀉下 主要功用在于通下焦血分之閉結(jié)，以期瘀熱從下而除，適用于脘腹堅(jiān)滿，大便閉結(jié)而色黑，神志若狂，小便自利，舌有瘀斑，脈沉實(shí)或沉澀等證，治當(dāng)攻下泄熱，活血逐瘀。輕則用桃仁承氣湯（方源《溫病條辨》大黃、芒硝、桃仁、當(dāng)歸、芍藥、牡丹皮）；甚則用抵當(dāng)湯（方源《傷寒論》大黃、蟲、桃仁、水蛭）或下瘀血湯（方源《重訂廣溫?zé)嵴摗诽胰?、生錦紋、蟲）。若婦人溫病入血室，神氣忽亂，熱甚而兼血瘀者，宜加減桃仁承氣湯（方源《溫病條辨》大黃、桃仁、生地黃、牡丹皮、澤蘭、人中白）攻逐血分之瘀熱。仲景亦有桃核承氣湯，但方藥迥別，是由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草5藥組成，用治太陽蓄血證。此處則去桂枝、甘草加當(dāng)歸、芍藥、牡丹皮，去其溫燥而加強(qiáng)活血逐熱之功。抵當(dāng)湯藥物雖相同，然此處加大了大黃劑量，且桃仁研而加酒，以加強(qiáng)瀉下通經(jīng)活血之功，更適合溫病特點(diǎn)。所列4 方，桃仁承氣湯為陰虧蓄血而設(shè)，補(bǔ)中有瀉；抵當(dāng)湯和下瘀血湯為邪多蓄血而設(shè)，以瀉為補(bǔ)；加減桃仁承氣湯專為婦人溫病熱入血室而設(shè)，攻、清、養(yǎng)兼施。證同治異，須當(dāng)明辨。

5 溫病下法的注意事項(xiàng)

5.1 把握瀉下時(shí)機(jī) 溫病治療貴在早逐病邪，使邪無所依，應(yīng)該不失其時(shí)，當(dāng)下則下。吳又可在《瘟疫論》中提到“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”。強(qiáng)調(diào)了下法乃是為逐邪而設(shè)，不可拘于結(jié)糞。如清代醫(yī)家戴天章在《廣瘟疫論》中云“時(shí)疫下法與傷寒不同，傷寒下不厭遲，時(shí)疫下不厭早；傷寒在下其燥結(jié)，時(shí)疫在下其郁熱；傷寒里證當(dāng)下，必待表證全罷，時(shí)疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下”。至于何時(shí)可下，葉天士認(rèn)為驗(yàn)舌尤為要緊，其指出“要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之……若未見此等舌，不宜用此等法”，可作為重要參考。

5.2 中病即止 下法畢竟屬于祛邪之法，用之不當(dāng)或過用尤易耗氣傷津。而溫病又是以感受溫?zé)嶂岸?，保存津液是首?dāng)注意的問題，前人有“留得一分津液，便有一分生機(jī)”的告誡，故爾諸多醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)使用下法時(shí)應(yīng)中病即止?！端貑枴ちo(jì)大論》也強(qiáng)調(diào)“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。另外脈象對于停止使用下法也有著較為重要的參考意義，如脈象開始轉(zhuǎn)為沉遲微澀時(shí)，則應(yīng)停止攻下，此時(shí)則說明患者正氣已衰，已不耐攻下，不可再下，如《傷寒論》214條強(qiáng)調(diào)“明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也”。

5.3 注意下后的調(diào)護(hù) 溫病經(jīng)下法治療后邪雖退，但正氣亦有虧損。此時(shí)宜令患者安舒靜臥，保持心情愉悅，避免過早從事體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起邪氣來復(fù)，疾病復(fù)發(fā)。在飲食上更需注意，宜以清淡易消化者為佳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也?！眳怯挚梢苍撌觯骸耙讼扰c粥飲，次糊飲，次糜飲，循序漸進(jìn)”，調(diào)養(yǎng)期間亦不可妄投補(bǔ)劑，尤其是溫?zé)嶂畡翱譅t煙雖熄，灰中有火”“調(diào)理之劑，投之不當(dāng)，不如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一”。

5.4 特殊群體宜忌 老年體虛，或傷津亡血之津枯腸燥便秘，或虛不受攻而又當(dāng)下者，宜扶正攻下。妊娠期間更不可妄投峻下之劑，因?yàn)a下之藥，多有活血以及引胎元下行的作用，用之不當(dāng)則恐覆水難收。使用下法時(shí)，宜以少量輕劑為先，做投石問路之用，以觀后效。

6 小 結(jié)

溫病下法適應(yīng)證候雖然不同，具體治法也千差萬別，但由于溫病的病因病機(jī)特點(diǎn)所決定，多以身熱腹?jié)M大便不通或不爽或旁流為主要證候，都可用瀉下法治療。但具體運(yùn)用時(shí)必須注意臨證變化，分清熱結(jié)、積滯、蓄血、津枯主次不同；把握住急下、可下、和下、緩下的不同證候特點(diǎn)。隨證施治，知常達(dá)變。臨床運(yùn)用溫病下法時(shí)，還須根據(jù)證情，掌握與其他治療方法的配合應(yīng)用，如常見的清氣法、滋陰法等，同時(shí)還必須注意兼證的治療，方能提高治療效果。