文 程書權(quán) 主任醫(yī)師（桂林市第三人民醫(yī)院肝病科）

右上腹部的肝區(qū)的疼痛不適是臨床最為常見的就診主訴。一般位于肝區(qū)的腹痛可分為：①內(nèi)臟性疼痛，多因腹腔內(nèi)臟的充血腫大，引起實(shí)質(zhì)性的包膜緊張、受壓或內(nèi)臟的缺血、機(jī)械刺激、炎癥致管壁痙攣，肌層張力的改變等引起。如果累及腹膜壁層、腸系膜根部還可以導(dǎo)致軀體性的疼痛。這種疼痛對疼覺非常敏感，疼痛性質(zhì)劇烈，定位準(zhǔn)確，可因體位的改變，咳嗽，深呼吸而加重。②牽涉性疼痛：腹內(nèi)的某一臟器受刺激后，疼痛在另一個(gè)部位或遠(yuǎn)離病變的臟器出現(xiàn)。當(dāng)然，還可以按照疼痛的程度和性質(zhì)分為器質(zhì)性疼痛、功能性疼痛等。內(nèi)臟性疼痛和牽涉性疼痛屬于前者。功能性疼痛為局部神經(jīng)功能暫時(shí)或一過性紊亂與失調(diào)，出現(xiàn)程度不劇烈的輕微疼痛或不適體驗(yàn)，部位多不固定，定位模糊，涉及范圍較為廣泛，對休息、睡眠影響不大，體檢不易發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。

與肝病有關(guān)的右上腹疼痛不適常見于以下情況：

1.慢性肝?。何覈穆愿尾≈饕獮椴《靖腥疽穑绕涫荋BV和HCV，其次為酒精、藥物、脂肪肝等。其實(shí)一般HBV等病毒感染后很少引起肝區(qū)疼痛，即使在首次感染病毒復(fù)制極度活躍時(shí)，大多數(shù)人都缺乏任何與HBV、HCV相關(guān)的直接癥狀，僅極少數(shù)人有一過性的肝區(qū)不適感，可伴惡心，低燒等，持續(xù)幾天即能夠自行消失。病毒感染引起的肝細(xì)胞炎癥腫大，擠壓肝臟包膜、牽拉懸吊肝臟的韌帶，可導(dǎo)致肝區(qū)不適，多為隱隱作痛或右上腹部的脹悶不適感，以劇烈蹦跳、上下樓梯等震動(dòng)明顯的動(dòng)作時(shí)感覺明顯，程度大多輕微、可以忍受，靜坐或平臥休息時(shí)消失。位置大多在右上腹，偶可放射到右側(cè)背部或肩膀。肝硬化患者亦很少引起腹痛，一旦出現(xiàn)腹痛且持續(xù)存在，意味著疾病性質(zhì)的變化如出現(xiàn)肝功能失代償、自發(fā)性腹膜炎、癌變等，需及時(shí)就醫(yī)，查明原因。

2.肝炎后綜合征：很多肝病尤其是慢性肝炎，在病情恢復(fù)后，自主神經(jīng)和消化功能仍然存在一定程度的紊亂，存在惡心、乏力、右上腹隱痛等不適，而肝功能正常，稱為肝炎后綜合征。臨床發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)與否及程度輕重與患者的神經(jīng)類型有關(guān)，敏感易激動(dòng)、多慮性格者多見，常伴胸悶、心慌、頭昏、頭脹、多汗等，疼痛位于上腹部或右季肋部?？呻S情緒的波動(dòng)而起伏不定，能持續(xù)數(shù)日至數(shù)年。常規(guī)檢查可能都正常，包括肝活檢。治療以心理調(diào)控為主，適當(dāng)?shù)男菹ⅲ侠淼娘嬍?，補(bǔ)充谷維素、維生素B，做適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)等可能有效。

3.肝吸蟲?。簩W(xué)名叫華支睪吸蟲病，由蟲體寄生于肝內(nèi)膽管引起。我國南方喜吃生魚片的人最容易發(fā)病，臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛、精神不振、腹瀉、肝臟腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽管炎、膽石癥和肝硬化、癌變等并發(fā)癥，兒童可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和發(fā)育障礙。多數(shù)人屬輕性感染，一般不出現(xiàn)明顯癥狀，或在進(jìn)食后上腹部有重壓、飽脹感，腹痛多缺如或輕微，伴食欲減退、腹瀉、易疲勞或精神不振。約半數(shù)的人可以出現(xiàn)肝臟腫大，尤其肝臟左葉的增大，肝區(qū)可有觸痛。

4.肝臟腫瘤：肝臟腫瘤分為良性和惡性兩大類，良性如肝細(xì)胞腺瘤、肝血管瘤、肝囊腫等，大多呈膨脹性緩慢生長。腺瘤多不引起明顯的肝區(qū)疼痛或僅有隱性的局部不適、肝區(qū)飽脹感，小于5cm的囊腫及血管瘤亦然。較大者可有肝區(qū)墜脹感，登山、爬高、跑步等運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯。疼痛性質(zhì)多數(shù)不劇烈，可忍受。惡性腫瘤多見于原發(fā)性肝癌，尤其是患有乙肝、丙肝等病毒感染或肝硬化后，患者多有上述肝炎或長期飲酒史。因癌細(xì)胞呈較快的浸潤性生長而擠壓、侵犯肝包膜，腫瘤代謝產(chǎn)物刺激，生長過快的癌結(jié)節(jié)還可誘發(fā)出血、病灶中心壞死或破裂等，都會(huì)引發(fā)腹痛。多為劍突下、右上腹間歇性或持續(xù)性的鈍痛，刺痛或悶脹樣痛，用力呼吸時(shí)加重，亦可因體位改變引起脅肋部疼痛，有時(shí)疼痛放射到右肩、背部，不因休息睡眠而減輕。病灶位于肝臟深部時(shí)，多為悶脹痛或感覺不到疼痛?；颊叱０橛惺秤陆?、虛弱、疲勞、黃疸、肝功能、AFP異常等表現(xiàn)。許多慢性肝病在結(jié)節(jié)性肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)癌變，患者亦多不出現(xiàn)腹部疼痛癥狀。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過比對不同時(shí)間段的影像學(xué)檢查結(jié)果，配合血液腫瘤學(xué)指標(biāo)得以及早發(fā)現(xiàn)。

5.脂肪肝：脂肪肝可以分為酒精性和非酒精性兩種，臨床按照其嚴(yán)重程度有輕、中、重三種類型。多數(shù)脂肪肝無腹痛表現(xiàn)，因此右上腹疼痛并非脂肪肝所特有。如單純性或輕度的脂肪肝，多數(shù)沒有任何臨床癥狀，極少數(shù)人可能有乏力、疲勞、厭油、輕度惡心及肝區(qū)的隱痛等不適。但這種疼痛多數(shù)輕微或僅為肝區(qū)的難以描述的不適感，偶發(fā)，不影響工作與休息，可于運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺稍微明顯，平臥時(shí)可消失。重度以上的脂肪肝，可出現(xiàn)持續(xù)的或間斷的肝區(qū)不適或右上腹墜脹樣疼痛，飲食調(diào)節(jié)、減重后能明顯緩解甚至消失。