趙海舟, 支巧明, 昝新全, 王森泰, 韓野, 萬岱維, 劉菲

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科,江蘇 蘇州 215006)

近年來結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢,死亡率為6.8%,在我國惡性腫瘤死亡率中位居第五[1]。目前外科手術是治療結(jié)直腸癌的有效方法,Hohenberger等[2]提出全結(jié)腸系膜剝除(complete mesocolic excision,CME)根治結(jié)腸癌,即高位結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管和清掃相關區(qū)域淋巴結(jié)。但是,因主要血管周圍淋巴結(jié)與相應區(qū)域的系膜清掃致手術時間大幅延長,由此導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增高。結(jié)腸癌根治術術后并發(fā)癥主要為腸梗阻、吻合口瘺和出血等,乳糜漏發(fā)生臨床相對少見。Aalami等[3]報道腹部惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術后乳糜漏發(fā)生率為7.4%,盧星榕等[4]報道結(jié)直腸癌術后乳糜漏發(fā)生率為3.6%。乳糜漏發(fā)生率在左半結(jié)腸癌根治術后遠低于右半結(jié)腸癌根治術后[5]。近年來,隨著結(jié)腸癌手術數(shù)量不斷增加,CME根治術不斷普及,術后乳糜漏的發(fā)生也不斷增多,影響患者的術后恢復。本研究旨在通過回顧性分析2018年4月至2022年4月蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的211例左半結(jié)腸癌根治術后患者中9例并發(fā)乳糜漏的臨床資料,探討左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏的相關危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月至2022年4月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科行左半結(jié)腸癌根治術患者211例,術前均行CT、腸鏡和病理檢查證實為降結(jié)腸癌[6],未行放、化療。發(fā)生乳糜漏的時間平均為術后第4天,每日引流量200～500 mL,平均為350 mL。

1.2 手術方法

左半結(jié)腸癌根治術指切除包括乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸脾曲、左半橫結(jié)腸并且清掃腸系膜下動脈區(qū)、腹主動脈旁和髂動脈區(qū)的淋巴結(jié),最后行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸下端或直腸上端吻合。根據(jù)患者術前檢查,判斷行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術還是開放左半結(jié)腸癌根治術以及行D2還是D3范圍淋巴結(jié)清掃。向患者及其家屬解釋手術通知書,告知存在的風險,均簽署手術同意書。手術均由同一組醫(yī)師實施。

1.3 乳糜漏診斷標準

術后腹腔引流液呈減少趨勢,進食后又逐漸增多,大于200 mL/d。通常在進食脂肪含量高的食物后出現(xiàn)乳白色、淡黃色引流液;腹腔積液乳糜試驗陽性[7]。排除感染、結(jié)核、惡性腫瘤導致的腹腔積液等其他癥狀。

1.4 臨床資料收集

收集患者性別、年齡、術前白蛋白水平、手術方式、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)、根治術類別、手術時間和術后3 d白蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 術后乳糜漏發(fā)生情況

211例患者中9例發(fā)生乳糜漏(9/211,4.3%),均采取保守治療,無圍術期死亡病例。

2.2 術后乳糜漏發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,根治術類別(P=0.008)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)(P=0.015)和術后3 d白蛋白水平(P=0.001)與左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生相關,其他病理參數(shù)如性別、年齡、術前白蛋白水平等未顯示明顯相關性。見表1。

2.3 術后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,根治術類別(D3)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)(≥19個)是左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關研究顯示,術后乳糜漏發(fā)生率各不相同。池畔[8]報道1 259例結(jié)直腸癌患者行結(jié)直腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生率為3.7%(46/1 259);本研究211例左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生率為4.3%(9/211),與其相差不大。本研究中根治術類別(D3)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)(≥19個)和術后3 d白蛋白水平(<35 g/L)是左半結(jié)腸癌根治術后發(fā)生乳糜漏的主要危險因素。乳糜漏是相關疾病對淋巴管造成壓迫、堵塞,致使腹腔出現(xiàn)淋巴液的現(xiàn)象;其形成機制包括① 淋巴管纖維化是主要淋巴管梗阻,造成淋巴管擴張、內(nèi)壓增高,繼而導致淋巴管破裂,形成乳糜漏;② 創(chuàng)傷或手術導致相關主次淋巴管損傷,同時未有結(jié)扎、封凝等相關處理,造成乳糜漏;③ 各種病因?qū)е铝馨凸鼙诘耐ㄍ感园l(fā)生變化,導致淋巴管滲出大量乳糜漏[9-10]。在行左半結(jié)腸癌根治術過程中,勢必損傷淋巴結(jié)、淋巴管等相關結(jié)構,因此研究相關解剖是重中之重。結(jié)腸的淋巴結(jié)大體可分為4組:結(jié)腸壁上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和腸系膜上、下淋巴結(jié)[11]。腸系膜下動脈旁中央淋巴結(jié)收集直腸上周圍淋巴、乙狀結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、降結(jié)腸周圍淋巴結(jié),并最后匯合腹腔干根部淋巴結(jié)形成腸干。腸干位于左腎動脈的上方、腹腔干下方,腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、腹主動脈左側(cè),經(jīng)腰椎體前方在椎體右側(cè)與左、右腰干匯合成共干至乳糜池。

Ablan等[12]研究發(fā)現(xiàn),術后乳糜漏的發(fā)生與行后腹膜及腸系膜根部的廣泛淋巴結(jié)清掃有關,左半結(jié)腸癌D2根治術淋巴結(jié)清掃范圍為左結(jié)腸動脈及乙狀結(jié)腸動脈周圍,而左結(jié)腸癌D3根治術不僅要清掃上述范圍淋巴結(jié),還要清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié),具體范圍:左半結(jié)腸動脈為足側(cè)緣,腸系膜下動脈右側(cè)為內(nèi)側(cè)緣,腸系膜下動脈起始部為頭側(cè)緣,腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)為外側(cè)緣。相比之下,左半結(jié)腸左半結(jié)腸癌D3根治術無論是手術切除范圍還是淋巴結(jié)清掃范圍均遠大于左半結(jié)腸癌D2根治術,這正是乳糜漏發(fā)生率在左半結(jié)腸癌D3根治術后明顯高于D2根治術的原因之一。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)的范圍與腸干的范圍部分重疊,這也為行左半結(jié)腸癌根治術損傷重要淋巴管造成乳糜漏提供重要證據(jù)。

Assumpcao等[7]對3 532例胰腺切除術后發(fā)生乳糜漏的患者進行研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)清掃數(shù)與術后乳糜漏發(fā)生率呈正相關。本研究結(jié)果顯示,淋巴結(jié)清掃總數(shù)是左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏發(fā)生的獨立危險因素,由此說明術中決定清掃范圍時需根據(jù)病情需要結(jié)合CT、MR等相關檢查,不可隨便擴大手術和清掃范圍。此外,術后3 d白蛋白水平也是術后乳糜漏發(fā)生的獨立危險因素。人體白蛋白水平較低時,可引起血漿膠體滲透壓降低,淋巴液生成過多,致使術中封閉或者已愈合的淋巴管發(fā)生破裂,形成乳糜漏。因此,術后予以充足營養(yǎng)、補充白蛋白、定期檢查白蛋白水平可有效減少乳糜漏的發(fā)生。

左半結(jié)腸癌根治術后患者需保持引流管通暢,同時予以禁食、全腸外營養(yǎng),靜脈泵入生長抑素,進而可有效減少乳糜液的形成。淋巴液中含大量淋巴細胞,大量丟失可增加乳糜漏患者術后感染風險[13]。一般認為,對于術后發(fā)生乳糜漏的患者持續(xù)治療1周,每日引流液<100 mL時,可停用生長抑素,緩慢過渡腸內(nèi)營養(yǎng)。當復查引流液為乳糜陰性,且乳糜液未增多時,可拔出引流管。

對于左半結(jié)腸癌根治術后乳糜漏的預防,需術前結(jié)合CT、MR判斷手術范圍,對手術部位及其相關血管、淋巴管走向應充分熟悉;術中對于已經(jīng)破損的淋巴管可采取超聲刀封閉或絲線縫扎,同時預防性噴灑醫(yī)用凝膠或生物蛋白膠,可有效減少乳糜漏的發(fā)生[14]。

綜上所述,根治術類別和淋巴結(jié)清掃總數(shù)是術后乳糜漏發(fā)生的獨立危險因素,術中需明確淋巴管走向,警惕變異淋巴管的存在,可有效減少術后乳糜漏的發(fā)生。