吳瑤, 李祎, 徐順福, 顧津源, 李富康, 李潔, 曹艷, 蔣小猛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科, 江蘇 南京 211166)

闌尾糞石由礦物質(zhì)沉淀和堅硬的糞便形成,常導(dǎo)致闌尾阻塞,可引起闌尾缺血、發(fā)炎,甚至壞疽、穿孔、廣泛性腹膜炎等情況發(fā)生。有研究表明,當(dāng)闌尾糞石梗阻引起闌尾炎時,如僅接受單純抗生素治療,其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險明顯高于無闌尾糞石者[1]。同時,研究表明闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達20.5%[2]。

闌尾富含淋巴組織,在調(diào)節(jié)機體免疫力方面發(fā)揮重要作用,被認(rèn)為是共生細(xì)菌的“安全屋”,是人體維持腸道正常微生物群的菌群庫[3]。目前,對于闌尾炎的治療,臨床首選外科手術(shù)切除闌尾。但是,多項研究發(fā)現(xiàn),切除闌尾容易導(dǎo)致小腸細(xì)菌過度生長,同時,接受闌尾切除術(shù)的患者可能會增加患克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、艱難梭菌感染、膿毒癥和結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險[4-5]。保留闌尾,維護闌尾功能是未來闌尾炎治療的趨勢。

1995年,Said等[6]采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的原理及方法診斷和治療非典型急性闌尾炎。2012年,劉冰熔首次詳細(xì)描述了經(jīng)內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)技術(shù)[7]。隨后,我國一項多中心研究發(fā)現(xiàn),ERAT是診斷和治療急性單純性闌尾炎的有效方法[8],為保留闌尾及闌尾功能提供了一個新的技術(shù)方案。

ERAT既往多用于診斷和治療急性單純性闌尾炎[9],但對糞石性闌尾炎療效如何尚不清楚。本研究采用回顧性分析評價ERAT治療糞石性闌尾炎的臨床療效、安全性及長期預(yù)后,現(xiàn)報道如下。

1 病例與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年4月至11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科就診的糞石性闌尾炎患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):急性糞石性闌尾炎(急性發(fā)作轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、乏力等癥狀;右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛,有或無右下腹反跳痛;CT平掃可發(fā)現(xiàn)闌尾內(nèi)糞石、闌尾腫大、炎性滲出等,同時排除腹部其他可引起急性腹痛的原因);慢性糞石性闌尾炎(既往常有急性闌尾炎發(fā)病史,經(jīng)常發(fā)作右下腹疼痛、隱不適;右下腹麥?zhǔn)宵c局限性壓痛,有或無右下腹反跳痛;CT平掃可發(fā)現(xiàn)闌尾內(nèi)糞石,管徑不規(guī)則增粗、粘連等,同時排除腹部其他可引起慢性腹痛的原因)。排除標(biāo)準(zhǔn):闌尾炎穿孔、闌尾周圍膿腫、造影劑或碘過敏、妊娠、心肺功能異常不能耐受腸鏡。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 主要檢查器械

D-20113404透明帽、CF260/290電子腸鏡和KD-211Q-0725一次性黏膜切開刀為日本Olympus公司產(chǎn)品;黃斑馬導(dǎo)絲(0.035 inch×450 cm)、M00539210塑料支架購自美國Boston Scientific公司;AMH-RBT-2317-12-15-18取石球囊購自美國Anrei公司;JHY-BAS-23-200-30-S4-A-D取石網(wǎng)籃購自江蘇常州久虹公司。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 結(jié)腸鏡檢查前6 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液(江蘇恒康藥業(yè)有限公司恒康正清2盒)+溫水2 000 mL,2 h之內(nèi)分次喝完。1例患兒因不能口服大量清腸液,給予乳果糖口服+生理鹽水灌腸。

1.3.2 ERAT過程 患者靜脈麻醉后,腸鏡前端置透明帽,單人腸鏡操作法進鏡至回盲部,找見闌尾開口,使用透明帽輕撥闌尾Gerlach′s瓣,顯露闌尾開口,導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開刀嘗試插管。插管成功后,注入造影劑,闌尾顯影。使用生理鹽水250 mL+甲硝唑100 mL沖洗闌尾內(nèi)腔,沖出闌尾糞石,必要時球囊取石或網(wǎng)籃取石,結(jié)石取出及沖洗液澄清后,再次造影,闌尾內(nèi)腔無結(jié)石殘留結(jié)束手術(shù)。必要時闌尾內(nèi)腔留置支架引流。退鏡完成全結(jié)腸檢查。

1.4 指標(biāo)分析

1.4.1 主要分析指標(biāo) ERAT插管成功率:導(dǎo)絲進入闌尾內(nèi)腔,造影闌尾顯影即為插管成功;ERAT取石成功率:內(nèi)鏡下見結(jié)石從闌尾內(nèi)腔取出至腸道及(或)術(shù)后行闌尾B超或CT檢查闌尾內(nèi)未見結(jié)石即為取石成功;并發(fā)癥發(fā)生情況(出血、穿孔、腹膜炎等);病程轉(zhuǎn)歸(是否外科手術(shù))。

1.4.2 次要分析指標(biāo) 腸道清潔度評分(Boston腸道準(zhǔn)備量表)[10]。Boston腸道準(zhǔn)備量表是指腸道的清潔情況,一共9分,評分越高則腸道越清潔,腸鏡視野越好。其中,盲腸和升結(jié)腸評分0～3分,橫結(jié)腸和降結(jié)腸為0～3分,直腸和乙狀結(jié)腸也是0～3分。0分:固體糞便沒有清除,不能觀察到腸黏膜;1分:大部分腸腔由于著色,糞便殘渣和(或)不透明的液體,只能觀察到小部分腸黏膜;2分:小部分腸腔由于著色,糞便殘渣和(或)不透明的液體,大部分腸黏膜很好觀察;3分:腸腔內(nèi)無殘渣黏液,無不透明液體,整個腸腔黏膜準(zhǔn)備完好。

1.5 隨訪

術(shù)后每月(持續(xù)1年)電話隨訪患者腹痛情況,術(shù)后3個月復(fù)查闌尾B超或CT掃描了解有無糞石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

共納入患者19例,男12例,女7例,平均年齡為36.8(7.0～67.0)歲,其中急性闌尾炎14例,慢性闌尾炎5例。所有患者均闌尾內(nèi)腔成功插管,插管成功率為100%;所有患者均成功取出闌尾糞石,取石成功率為100%。糞石形態(tài)多為圓形、圓柱形,呈顆粒樣和泥沙樣(圖1)。

A:CT提示闌尾高密度糞石影;B:腸鏡提示闌尾開口正常;C:腸鏡前端置透明帽取出闌尾糞石;D:復(fù)查闌尾B超未見糞石影圖1 病例1(慢性右下腹痛3個月)

15例腸鏡下闌尾開口無異常,4例腸鏡下可見闌尾開口紅腫、膿液流出,術(shù)中確診急性化膿性闌尾炎。術(shù)中使用取石球囊5例(5/19,26.3%),取石網(wǎng)籃1例(1/19,5.3%),放置闌尾支架3例(3/19,15.8%)。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉3例,均同期行息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)切除,其中1例術(shù)后病理提示原位癌(圖2)。

A:腹部CT提示闌尾內(nèi)見結(jié)節(jié)狀糞石影;B:腸鏡見闌尾開口紅腫,膿液流出;C:腸鏡前端置透明帽行ERAT,沖洗出闌尾糞石;D+E:ERAT同時腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉行EMR切除;F:術(shù)后CT闌尾區(qū)未見糞石影圖2 病例2(右下腹痛3 d)

14例急性闌尾炎患者中13例術(shù)后腹痛緩解,1例術(shù)后12 h未緩解,出現(xiàn)局部腹膜炎表現(xiàn),轉(zhuǎn)外科闌尾切除術(shù),5例慢性闌尾炎患者術(shù)后1周腹痛緩解。

術(shù)中闌尾腔可見1～2 mL出血,可以自行止血,未采取特殊止血措施。術(shù)中及術(shù)后無穿孔并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)查,3例闌尾支架自行脫落。術(shù)后每月隨訪(持續(xù)1年)未發(fā)現(xiàn)闌尾糞石復(fù)發(fā),均無腹痛發(fā)作。腸道清潔度評分(Boston評分)平均8.2(6.0～9.0)分。

3 討論

急性闌尾炎典型表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c壓痛和反跳痛,但臨床表現(xiàn)難以區(qū)分單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎?；撔躁@尾炎可累及闌尾全層,闌尾腫脹,并有炎性水腫及纖維素滲出,常有小膿腫形成,闌尾腔內(nèi)積膿。盡管有計算機斷層掃描(CT)和(或)超聲、Alvarado評分、闌尾炎炎癥反應(yīng)(AIR)評分以及成人闌尾炎評分(AAS)等輔助診斷手段,但仍有2.8%～36.0%患者存在闌尾切開術(shù)陰性的風(fēng)險[7,11]。本研究19例患者中15例腸鏡下闌尾開口無異常,4例可見闌尾開口紅腫、膿液流出,從而術(shù)中確診急性化膿性闌尾炎,但術(shù)前CT均未提示化膿性闌尾炎。ERAT直視闌尾開口可見闌尾開口紅腫,膿液流出,可能是診斷化膿性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

闌尾糞石堵塞容易引起急、慢性闌尾炎和化膿性闌尾炎等情況,ERAT通過沖洗闌尾腔為取出闌尾結(jié)石提供了可能。本研究發(fā)現(xiàn),ERAT可以成功進行闌尾腔插管及取石,同時術(shù)中及術(shù)后無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。闌尾糞石梗阻解除后,患者腹痛可很快得到緩解,本研究中除1例腹痛未好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)外科手術(shù)外,其余18例術(shù)后腹痛均緩解,且持續(xù)1年隨訪未發(fā)現(xiàn)闌尾糞石復(fù)發(fā)及腹痛發(fā)作,有效保留了患者闌尾及其功能。本研究在ERAT同時腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉3例,均予以腸鏡下結(jié)腸息肉切除,其中1例病理結(jié)果為原位癌。由此提示,ERAT不僅僅單純針對闌尾進行治療,還可同時進行結(jié)腸鏡檢查,有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸早期病變。

初期ERAT操作過程中采用不帶透明帽的腸鏡直接插管,為提高插管成功率,有研究采用注水腸鏡聯(lián)合錐形透明帽法,提示插管及清除闌尾糞石成功率高達98%[11]。然而,錐形透明帽目前沒有廣泛普及,臨床獲取困難。本研究采用腸鏡前端置普通圓形透明帽,取石成功率達100%,可見普通透明帽輔助ERAT并未降低插管及取石療效。此外,19例患者術(shù)中僅5例使用取石球囊,1例使用取石網(wǎng)籃,提示取石網(wǎng)籃及取石球囊不是必須。不同于十二指腸主乳頭開口有明顯括約肌存在,闌尾開口僅有闌尾瓣覆蓋,插管成功后單純大量生理鹽水沖洗即可取出結(jié)石;結(jié)石較大則可能需取石球囊、網(wǎng)籃輔助。同時,闌尾內(nèi)腔也不同于膽道內(nèi)有大量液體分泌,常規(guī)沖洗干凈后,術(shù)后留置支架也不是必須。

ERAT術(shù)前進行腸道準(zhǔn)備,特別是對于急性闌尾炎患者,存在能否耐受大量清腸水?dāng)z入的問題。本研究中18例成人患者行ERAT術(shù)前6 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒加溫水2 000 mL在2 h內(nèi)喝完進行腸道準(zhǔn)備;考慮聚乙二醇電解質(zhì)溶液口味不佳、需大量口服液體,兒童接受性低,1例患兒遂采用乳果糖加生理鹽水灌腸進行清腸[12],所有患者均順利完成ERAT。腸道清潔度Boston評分平均8.2(6.0～9.0)分,表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備患者耐受性好,腸道準(zhǔn)備效果佳,可安全用于ERAT術(shù)前準(zhǔn)備。

總之,透明帽輔助ERAT是一種可行、有效、微創(chuàng)的診斷和治療糞石性闌尾炎的方法,患者術(shù)后并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低。但是,糞石的形成是一個漫長過程,本研究只隨訪1年,需要進一步延長隨訪時間。同時,目前已有研究將經(jīng)口膽道子鏡光纖直視系統(tǒng)(spyglass)技術(shù)應(yīng)用于ERAT,能獲得闌尾腔內(nèi)的內(nèi)窺鏡影像,可在直視下行病變活檢及取石[13],是未來發(fā)展的趨勢。