王月峰，張?zhí)鞐?，高強，趙小順，秦柯

1 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院藥學部，新鄉(xiāng) 453000；2 新鄉(xiāng)市食品藥品檢驗所，新鄉(xiāng) 453000

藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應［1］。2011 年，我國《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》［2］發(fā)布，明確規(guī)定我國實行ADR 報告制度，藥品生產企業(yè)（包括進口藥品的境外制藥廠商）、藥品經營企業(yè)、醫(yī)療機構應當按照規(guī)定報告所發(fā)現的藥品不良反應。2020 年的國家藥品不良反應年度監(jiān)測報告表明［3］，醫(yī)療機構報告的ADR 占報告總數的80%以上。對于醫(yī)療機構來說，開展ADR 監(jiān)測上報工作既可以為國家藥品監(jiān)管部門收集ADR 信息，也可以基于此數據建立本院的ADR 信息庫，完善本院的藥品安全預警系統，從而達到提高臨床用藥安全和診療水平的目的。當前，醫(yī)療機構上報的ADR 仍存在一些問題，如漏報率高、上報數量不足、上報質量不高等［4-5］，如何解決這個問題是一個重要課題。ADR 監(jiān)控體系是為了確保ADR 監(jiān)測責任得到有效履行，對藥品風險進行有效管理而建立的一整套系統，是ADR 相關工作的一項重要內容。受監(jiān)管的ADR 報告主體應該根據本單位的職責建立適合自身情況的監(jiān)控體系。PDCA 循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，由美國戴明博士提出，是全面質量管理所遵循的科學程序，廣泛應用于各種質量管理活動中，通過計劃（plan， P）、實施（do， D）、檢查（check， C）、處理（action， A）循環(huán)來不斷發(fā)現問題、解決問題，使管理工作更加條理、系統、科學和全面。2016 年，某院以三級甲等醫(yī)院復審為契機，采用PDCA 循環(huán)管理法從醫(yī)院制度制定、科室管理、臨床工作方式轉變等方面進行管理，逐步建立起醫(yī)院級的ADR監(jiān)控體系。體系建立后，該院ADR 的上報數量和質量、醫(yī)護人員上報的比例、ADR 涉及的科室和藥品品種數、臨床藥師參與相關會診的次數逐年提升，醫(yī)院發(fā)布藥品安全警示成為了常態(tài)，ADR 相關研究也取得了重要進展?，F報道如下。

1 資料來源

2015～2020 年該院上報的1874 例ADR 及相關工作資料。

2 研究方法

采用PDCA 循環(huán)法，整個循環(huán)過程分為計劃階段、實施階段、檢查和優(yōu)化階段。

2.1 ADR 監(jiān)控方案的制訂

2.1.1 問題的提出

2011 年我國頒布了《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》［2］，同時《三級甲等醫(yī)院評審實施細則》要求醫(yī)療機構提高ADR 上報水平，要求該院每年每百張床位上報ADR 20 例以上。該院雖然初步具有ADR 監(jiān)管流程，但ADR 上報工作一直欠規(guī)范，ADR 上報數量不高，2015 年僅上報75 例，國家三級甲等醫(yī)院復審要求提高醫(yī)院ADR 監(jiān)測管理水平［6］，但是在2015 年與要求的上報率差距較大，達不到本地區(qū)平均水平，上報質量也不高，主要反映在ADR 名稱不規(guī)范、對ADR 的過程描述不完整或不具體，對ADR 的轉歸描述不明確，ADR 報表出現缺項漏項等方面。為此，醫(yī)院急需建立科學規(guī)范的ADR 監(jiān)控體系來要求規(guī)范ADR 上報工作，發(fā)揮ADR 預警提示作用，提高ADR 上報率，提高不良反應上報質量。

2.1.2 原因和影響因素分析

藥學部聯合醫(yī)務處、護理部、全面質量控制辦公室、信息科召開ADR 監(jiān)測工作會議，藥師、醫(yī)生、護士、質量管控及相關技術人員圍繞如何提高ADR上報率和上報質量展開討論。部分醫(yī)護人員可能會出現的問題：①認為不良反應的意義有限，不屑于上報。②對ADR 監(jiān)測的重要性認識不足，存在應付心理。③把嚴重ADR 同醫(yī)療事故相混淆，為避免引起醫(yī)療糾紛而不愿在病歷記錄并上報。④對一些偶見或新的ADR 識別存在困難，不確定是否由藥品引起［7］。⑤上報程序繁瑣，藥品批準文號、批號、有效期等基本信息提取不方便，影響上報的積極性［8］。⑥對上報規(guī)則不熟悉，導致對ADR 的描述不完整，上報質量不高。⑦對一些特殊和嚴重病情的病歷，配合主管部門核查的意愿不高。⑧日常工作強度大，ADR 工作不體現績效，因此不愿投入精力。藥師可能會出現的問題：①各崗位藥師識別和發(fā)現ADR 的方法單一，偶然性大，未能充分調動醫(yī)護人員的積極性。②藥師在審方環(huán)節(jié)中發(fā)現的ADR 信號未進行充分研究和管理，導致ADR 漏報。③藥師對ADR 的宣傳和培訓不夠，導致醫(yī)生和護士對ADR 缺乏正確認識，重視程度不夠。④藥師業(yè)務水平參差不齊，工作定位不準確，未能有效協助醫(yī)護人員識別和處理不良反應。⑤發(fā)布的ADR 信息不及時全面，對臨床工作的指導意義有限。醫(yī)院存在的問題：①職能部門對ADR 上報沒有明確職責和責任。②醫(yī)院相關的績效措施較少，不能充分調動工作人員的積極性（圖1）。患者可能出現的問題：①患者的藥品安全意識低，出現ADR 時不認為是藥品引起。②醫(yī)務人員懷疑是ADR，采集患者信息上報時，患者不愿意配合，造成關鍵信息缺失。③部分門診患者藥品信息收集困難，客觀上影響了上報工作。

圖1 影響ADR 上報的因素分析圖

2.1.3 制定監(jiān)控方案

為了解決ADR 相關工作存在的問題，2016 年3 月該院確立由藥學部、醫(yī)務處、護理部、全面質量控制辦公室、信息科等科室負責人組成的ADR監(jiān)測工作領導小組，主管院長任組長。領導小組確定了工作目標，出臺了醫(yī)院ADR 監(jiān)測管理辦法，明確了各管理部門職責。①ADR 工作領導小組：負責制定不良反應工作規(guī)劃綱要，出臺醫(yī)院ADR 相關工作制度，明確各職能部門工作職能和分工，協調各部門工作。②醫(yī)務處：負責醫(yī)療質量和安全管理工作，督導醫(yī)務人員開展ADR 相關工作。組織ADR 相關的全院會診以及針對嚴重ADR 的搶救工作等。③護理部：負責護理質量管理工作，為護理人員開展ADR 相關工作提供支持，包括規(guī)范護理操作規(guī)程，對護理人員開展識別和處理常見ADR的培訓，落實護理隊伍建設和人才培養(yǎng)。④全面質量控制辦公室：負責評價臨床科室對醫(yī)院醫(yī)療質量規(guī)章制度的執(zhí)行情況，落實績效考核。⑤信息科：負責ADR 上報系統的運行和維護，協助藥學部門提取ADR 相關信息并完善信息化平臺。⑥藥學部：是整個體系運行的核心，直接負責ADR 相關的管理工作，包括ADR 信息的收集、上報，ADR 相關的會診和應急響應，ADR 信息的通報、宣傳等。

2.2 ADR 監(jiān)控方案的實施

針對該院ADR 上報工作的不足，結合實際情況，制定了該院ADR 上報相關制度和配套的績效考核策略。關于藥師的措施：①完善醫(yī)院臨床藥師制度，施行臨床藥師分區(qū)管理制度，在醫(yī)院實現藥學服務全覆蓋。②明確工作職責，臨床藥師負責分管病區(qū)ADR 相關知識的培訓、ADR 的發(fā)現和分析、技術審核、藥學會診、技術支持服務等。臨床藥師應積極主動幫助醫(yī)生、護士發(fā)現識別ADR，協助處理上報中的問題，在實踐中提高醫(yī)護人員對不良反應的認識。③為臨床藥師設立績效考核指標，所負責病區(qū)上報ADR 的數量和質量與績效掛鉤。④完善醫(yī)院調劑藥師工作制度。⑤鼓勵調劑藥師探索識別ADR 的新方法或行之有效的方法給予獎勵。關于醫(yī)護人員的措施：①加強ADR 知識的普及。利用學術會議、醫(yī)院晨會、臨床藥師宣講、臨床會診等方式進行宣傳，提高醫(yī)護人員對ADR 的認知水平，消除對ADR 的認識誤區(qū)和上報疑慮。②邀請醫(yī)護人員參加ADR 病例討論會及相關工作會議。③鼓勵醫(yī)護人員開展或參與ADR 相關科研課題。④每個臨床科室重點培養(yǎng)至少1 位精于ADR 相關工作的醫(yī)護人員，做到以點帶面。⑤為臨床科室設立績效考核指標，提倡務實和及時上報，要求每個科室每年最少上報9 例，且要保證上報的質量。在醫(yī)院層面上：①建立醫(yī)院ADR 發(fā)布制度。每季度在醫(yī)院刊物《藥訊》上發(fā)布院內上報ADR 分析結果，提醒臨床注意ADR的發(fā)生趨勢，嚴控風險及用藥安全。②建立醫(yī)院藥品安全預警制度。藥學部定期分析藥品安全形勢，發(fā)布醫(yī)院藥物警戒信息，并及時發(fā)布國家藥品安全信息。③重視榮譽獎勵。對ADR 監(jiān)測工作中表現突出的科室和個人給予評優(yōu)推薦，重視其示范作用。

2.3 ADR 監(jiān)控方案的檢查和優(yōu)化

從2016 年3 月開始各部門制度陸續(xù)實施，相關人員適時匯報實施過程中存在的問題，藥學部與醫(yī)務處、護理部互相配合督促ADR 工作的落實，確保工作的順利開展。藥學部每月對ADR 監(jiān)測工作進行績效評估，全面質量控制辦公室及時落實月度和年度考核結果，使獎懲到位。信息科及時維護升級相關軟件系統，為相關工作提供了有力支撐。ADR 監(jiān)測工作領導小組亦根據體系運行中出現的問題適時完善醫(yī)院工作制度和ADR 監(jiān)測管理辦法，保證了整個體系的順利運行。在各方努力下，該院的ADR 監(jiān)控體系初步建立并持續(xù)優(yōu)化。

3 結果

3.1 ADR 報告情況

ADR 監(jiān)控體系建立后，2017～2020 年ADR 報告數量、新的和嚴重ADR 數量較建立前均有明顯增加，但新的ADR 所占比重較建立前有所降低（表1）。

表1 2015～2020 年ADR 報告情況 n（%）

3.2 各崗位人員ADR 報告情況

ADR 監(jiān)控體系運行初期，臨床藥師的報告數量占比較高，隨著各項制度的落實及體系的進一步優(yōu)化，臨床藥師報告的比例下降而醫(yī)護人員報告的比例逐漸上升，藥師、醫(yī)生和護士上報ADR 的結構更趨于合理（表2）。

表2 2015～2020 年相關崗位人員報告情況 n（%）

3.3 ADR 監(jiān)控體系運行效果

隨著ADR 監(jiān)控體系的逐步完善，ADR 報表的質量大大提高。ADR 所涉及科室和藥物品種數量逐年增加；臨床藥師參與ADR 相關的會診明顯增多；藥學部定期發(fā)布藥品安全信息，藥品安全通報成為常態(tài)（表3 和表4）。

表3 2015～2020 年ADR 報表相關質量指標 n（%）

表4 2015～2020 年ADR 監(jiān)測相關管理指標

3.4 ADR 監(jiān)控體系運行中的實踐成果

2019 年有一起ADR 聚集性信號發(fā)布，為避免損害進一步擴大，該院根據此信號啟動藥品安全應急響應措施，對該藥品暫停供應并展開調查，同時向相關臨床科室發(fā)出緊急藥品安全警示。從2019年開始，該院在藥品ADR 研究方面的活動科研課題3 項，連續(xù)5 年獲得新鄉(xiāng)市ADR 監(jiān)測先進單位稱號。2018 年獲批成為河南省首批ADR 監(jiān)測哨點單位。

4 討論

ADR 監(jiān)測工作是一項系統工程，任何一個環(huán)節(jié)出現問題都會影響整體工作的開展［9］。該院高度重視ADR 監(jiān)測工作并運用科學的方法進行管理，針對發(fā)現的問題，工作小組制定相關制度，明確了藥學部、醫(yī)務處、護理部、信息科、全面質量控制辦公室等各職能部門職責，確定了部門協調機制。工作制度的制定為相關部門開展具體工作提供了依據，在各部門的互相配合下，ADR 監(jiān)控體系得以初步建立并很快完善。

本研究中，藥學部作為ADR 監(jiān)測工作的核心部門，為醫(yī)院監(jiān)管體系的建立、規(guī)章制度的制定及落實做了大量工作。ADR 信息來源于臨床，ADR監(jiān)測工作需要臨床科室的大力支持，為此，藥學部針對臨床科室和醫(yī)護人員制定了ADR 相關工作制度和考核細則。隨著醫(yī)改的不斷深入，在醫(yī)院重新定位藥學服務的背景下，藥學部要求臨床藥師全面參與臨床，鼓勵調劑藥師結合工作特點，探索ADR識別新方法，針對不同工作崗位制定了工作條例和考核辦法。這些舉措調動了藥師的積極性，保障了ADR 監(jiān)測工作的順利開展。此外，藥學部定期根據ADR 信息發(fā)布醫(yī)院藥物警戒報告，反饋藥品安全信息供臨床參考。針對聚集性信號，藥學部組織專家及時研判，根據研判結果決定是否暫停相關藥品的供應，既保證了用藥安全，也使醫(yī)院的藥品保障供應更加科學規(guī)范。近2 年，藥學部還加強了ADR相關的科研工作，在ADR 識別、ADR 信息利用和科學管理等方面開展研究，并取得了實踐效果。

本研究中，臨床藥師是ADR 監(jiān)測和上報工作的主力軍，其具有較強的業(yè)務能力，能夠密切聯系臨床各職能科室，在ADR 上報中有充分優(yōu)勢［10］。該院臨床藥師分區(qū)負責醫(yī)院臨床科室，利用多種渠道如學術會議、院周會、臨床科室晨會等普及藥學知識，宣講ADR 相關政策，并指導醫(yī)護人員識別疑似ADR，協助其規(guī)范填寫ADR 報告，參與ADR 會診，解決診療過程中遇到的各種ADR 問題。臨床藥師的工作貫穿ADR 監(jiān)控體系運行的各個環(huán)節(jié)，支撐了整個體系的運行。得益于此，體系建立后醫(yī)院ADR 的歷年報告數量較建立前大幅增加。此外，本研究還注意到一個變化，即在體系建立初期臨床藥師貢獻了醫(yī)院90%以上的報告數量，而2019 年后臨床藥師的報告數量走低而醫(yī)護人員的報告數量明顯增加。一方面，是因為臨床藥師深入臨床開展工作增強了醫(yī)護人員的臨床安全用藥理念和ADR 上報意識。另一方面也與醫(yī)院完善績效考核制度，調動了醫(yī)護人員上報的積極性有關。臨床藥師的工作夯實了醫(yī)院ADR 工作的基礎，拓寬了藥師服務的范圍，也使醫(yī)院藥學服務有了一個好的切入點。

相關研究表明［11］，以強制報告為基礎結合自愿的患者安全報告系統是促進醫(yī)療安全的有效途徑。該院根據往年工作業(yè)績結合臨床實際情況對臨床科室和臨床藥師分別設立了績效考核指標，在短期內實現了ADR 上報數量的大幅增加。而本研究在體系運行早期也發(fā)現了部分科室和個人為了單純完成考核指標而忽視上報質量。如報告中對ADR 轉歸描述不規(guī)范，一些重要信息缺失等，沒有達到發(fā)現、解決并警示的目的，違背了上報不良反應的初衷。應對這些問題，有以下幾點建議：①提高醫(yī)護人員對不良反應的認知，使其正確認識ADR的意義，端正態(tài)度。②臨床藥師加強基礎知識學習，提高其自身業(yè)務水平，增強服務臨床能力。③藥學部完善臨床藥師考核細則，鼓勵藥師積極向臨床反饋ADR信息。④邀請醫(yī)護人員參加藥學部開展的ADR 相關的課題研究，提升ADR 工作的內涵。綜合運用以上措施，可以改變醫(yī)護人員被動執(zhí)行的局面，切實可以提高ADR 上報的數量和質量，進而提高醫(yī)院ADR 監(jiān)管的整體水平。

除了相關制度建設和人才培養(yǎng)，信息化手段的運用也為監(jiān)測體系的有效運行提供了保障。2018 年醫(yī)院積極申請成為國家藥品不良反應監(jiān)測哨點，按照國家藥品不良反應中心的要求安裝了中國醫(yī)院藥物警戒系統（China Hospital Pharmacovigilance System，CHPS）。該系統的主動識別功能使醫(yī)護人員上報ADR 更加方便，而藥學部門的專人審核保障了ADR 報告的質量，提高了ADR 的上報效率。目前，依托該系統的ADR 相關研究課題亦在開展，信息化手段的運用促進了ADR 相關工作質的提升。

本研究發(fā)現該院ADR 工作還存在一些問題，如一般ADR 數量較多，新的ADR 比重有所下降，涉及品種仍相對集中；各病區(qū)上報的數量和質量受臨床藥師的工作能力影響較大，工作同質化還需加強，而如何充分利用本地區(qū)的ADR 信息實現對臨床的正反饋是難點。另外，調劑藥師的工作一直未能形成一套科學有效的工作方法，這與其工作崗位的性質、自身的專業(yè)素養(yǎng)以及對藥物警戒的認識均存在關聯性。Suyagh 等［12］研究發(fā)現藥師有上報ADR 的意愿，又有積極的工作態(tài)度，這會幫助調劑藥師充分發(fā)揮自身優(yōu)勢參與ADR 上報，進而逐漸提高調劑藥師ADR 報告數量和質量。如果當有意愿、有興趣的藥師積極參與到該項工作中做出成績后，以點帶面展開工作，相信會取得滿意的效果。

綜上所述，ADR 監(jiān)控體系仍有很大的完善空間，這是一個在實踐中不斷摸索研究的過程，未來我們將在重點藥品監(jiān)測、全面觸發(fā)工具的運用、ADR 信息化管理水平的提升［13-15］等方面進一步探索和突破，從而繼續(xù)提高醫(yī)院ADR 監(jiān)控水平。