宋 敏,趙杰剛

帕金森病(parkinson′s disease,PD)是一種常見(jiàn)的引起運(yùn)動(dòng)障礙的神經(jīng)退行性病變,患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2030年全球PD患病人數(shù)將達(dá)到約867萬(wàn),中國(guó)約494萬(wàn)[1]。PD主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性、減少,導(dǎo)致產(chǎn)生一系列的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。目前對(duì)PD運(yùn)動(dòng)障礙的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)等方式,護(hù)理在運(yùn)動(dòng)障礙的治療中起到了積極的作用。本文對(duì)PD病人運(yùn)動(dòng)障礙治療過(guò)程中的相關(guān)護(hù)理研究文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié),以期為建立帕金森病系統(tǒng)性護(hù)理管理模式和策略提供依據(jù)及參考。

1 運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)帕金森病病人的不良影響

帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀[3],癥狀的評(píng)定按照國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙疾病協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)進(jìn)行[4]。運(yùn)動(dòng)障礙增加了PD病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),即使在疾病早期,就已出現(xiàn)步態(tài)異常[5],晚期重癥PD病人可因長(zhǎng)期臥床引發(fā)肺部感染、壓力性損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、泌尿系感染等并發(fā)癥,甚至可危及生命;同時(shí)因漫長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)障礙使PD病人發(fā)生不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,并可引起其他非運(yùn)動(dòng)癥狀(如睡眠障礙、便秘、自主神經(jīng)障礙等)的發(fā)生或加重[6],運(yùn)動(dòng)障礙在給病人帶來(lái)沉重身心負(fù)擔(dān)的同時(shí),也增加了病人家庭的照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙病人治療過(guò)程中相關(guān)護(hù)理研究

2.1 藥物治療過(guò)程中相關(guān)護(hù)理研究

目前治療PD運(yùn)動(dòng)障礙的藥物主要是擬多巴胺類(lèi)藥和抗膽堿藥。隨著病程延長(zhǎng)、癥狀加重和藥物劑量的增加,尤其是中晚期PD病人可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)、療效不佳、藥物副作用及生活質(zhì)量持續(xù)下降等[7],還會(huì)導(dǎo)致多種非運(yùn)動(dòng)癥狀[8],使病人對(duì)多種藥物的治療產(chǎn)生藥物抵觸、懷疑等負(fù)面情緒,從而對(duì)藥物治療產(chǎn)生顧慮,服藥依從性受到影響[9-10]。因此,對(duì)PD病人提供個(gè)性化的服藥指導(dǎo)護(hù)理,提高病人的服藥依從性非常重要。

Schwartz等[11]發(fā)現(xiàn)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或者書(shū)面資料與病人進(jìn)行有效溝通,能夠幫助帕金森病病人理解服藥的原因、藥物作用和服藥反應(yīng)等,可確保藥物治療計(jì)劃的實(shí)施,提高病人的生活質(zhì)量。有學(xué)者對(duì)社區(qū)PD病人比較了3種不同護(hù)理干預(yù)方法觀察服藥依從性,分別是為期6個(gè)月、每月1次的面對(duì)面授課、20 min電話交流以及參與者自學(xué)研究者發(fā)放的《帕金森病人自我健康護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》,發(fā)現(xiàn)在病人的服藥依從性和 Barthel 指數(shù)評(píng)分方面3種干預(yù)方法由高到低依次是面對(duì)面授課、電話交流和自學(xué)[12]。原曼等[13]以Morisky服藥依從性問(wèn)卷和服藥信念量表進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)PD病人的服藥依從性和服藥信念相關(guān),醫(yī)護(hù)人員可消除其對(duì)服藥不良認(rèn)知的顧慮擔(dān)憂,來(lái)提高其服藥依從性。Buetow等[14]發(fā)現(xiàn)PD病人和照顧者關(guān)于服藥時(shí)間存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí),包括突然停藥、對(duì)藥物使用說(shuō)明存在錯(cuò)誤理解,針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行用藥指導(dǎo),減少對(duì)藥品的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),可收到良好的效果。Chen等[15-16]發(fā)現(xiàn)病人經(jīng)常通過(guò)調(diào)整他們的日常生活時(shí)間表,來(lái)忍受PD癥狀和藥物副作用,而照顧者常需努力保持積極的態(tài)度幫助病人完成服藥,他們需要獲得更多的藥物信息和精神心理支持等。因此,對(duì)PD病人進(jìn)行面授用藥知識(shí)等可有效改善病人服藥依從性,并根據(jù)不同時(shí)期影響因素制定個(gè)體化服藥管理策略,來(lái)提高病人的服藥依從性。

2.2 手術(shù)治療相關(guān)護(hù)理研究

目前對(duì)PD運(yùn)動(dòng)障礙最主要的手術(shù)治療方式是腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation,DBS),常用的手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)核(GPi)、丘腦底核(STN)和丘腦腹中間核(Vim)。DBS術(shù)后病人的靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和中軸癥狀等評(píng)分均有改善[17],治療效果得到了肯定。然而圍術(shù)期病人面臨許多問(wèn)題需要解決,如病人對(duì)術(shù)中疼痛及治療效果存在未知,病人的社會(huì)和家庭支持情況等許多不確定因素,會(huì)使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、期待、恐懼及擔(dān)心等一系列心理問(wèn)題[18-19]。另外,DBS術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)功能與術(shù)前有明顯變化,術(shù)后初期需要反復(fù)調(diào)試參數(shù),所以DBS病人適應(yīng)術(shù)后新的生活狀態(tài)并不容易,甚至病人更易疲勞和對(duì)跌倒的恐懼更大等[20]。因此,圍術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期的護(hù)理支持非常重要[21]。

楊琴[22]應(yīng)用敘事護(hù)理降低了PD病人DBS圍術(shù)期的平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)幅度,有效改善了病人的疾病不確定感和焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性地為病人講解DBS手術(shù)相關(guān)知識(shí),提供專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo),給予心理社會(huì)支持,可有效緩解手術(shù)前后病人的負(fù)面情緒,增強(qiáng)其治療信心,以期減少術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)的治療效果[18]。在DBS手術(shù)護(hù)理研究中,費(fèi)美霞等[23]通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士尤其是年輕護(hù)士的護(hù)患溝通技巧、專(zhuān)科理論與護(hù)理技能的培訓(xùn),有效地緩解病人焦慮、抑郁水平,減輕各種負(fù)性心理對(duì)手術(shù)造成的影響,保持手術(shù)期間血壓、心率穩(wěn)定,并進(jìn)行術(shù)后回訪,征詢(xún)DBS病人對(duì)手術(shù)室客觀環(huán)境及護(hù)理需要改進(jìn)的意見(jiàn)等,提高手術(shù)成功率和病人滿意度。機(jī)器人DBS圍術(shù)期護(hù)理也有報(bào)道,潘赫等[24]認(rèn)為術(shù)前積極的心理疏導(dǎo)護(hù)理、指導(dǎo)和術(shù)中良好的護(hù)理配合是DBS手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié),加之術(shù)后及時(shí)服藥與并發(fā)癥防治護(hù)理等,形成規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理,是保障機(jī)器人DBS手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王玨等[12]在DBS病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)病人近3個(gè)月的跌倒次數(shù)進(jìn)行了隨訪,發(fā)現(xiàn)帕金森病藥物使用數(shù)量和有無(wú)家庭照顧者是影響DBS改善跌倒程度的主要因素,因此術(shù)后病人的居家藥物和安全護(hù)理值得注意。王冉等[25]對(duì)PD病人實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種超前護(hù)理,根據(jù)圍術(shù)期病人實(shí)際情況對(duì)可能發(fā)生的不良事件做出準(zhǔn)確評(píng)估,并采取預(yù)防措施,建立了相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理制度,可有效提升病人的認(rèn)知能力,緩解病人不良情緒,減少并發(fā)癥發(fā)生。劉承汾等[26]將基于加速康復(fù)外科(ERAS)理念的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于DBS病人,通過(guò)術(shù)前健康教育、跌倒危險(xiǎn)評(píng)估和心理干預(yù),指導(dǎo)和參與病人術(shù)后程序管控等,消除病人的不良情緒,減輕了應(yīng)激反應(yīng)和疼痛,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)?；贓RAS理念山東大學(xué)齊魯醫(yī)院制定了腦深部電刺激(DBS)日間/加速康復(fù)外科手術(shù)(ERAS)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程體系(DBS-ERAS-SOP),該體系為提高手術(shù)質(zhì)量,縮短手術(shù)時(shí)間,減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥和病人應(yīng)激反應(yīng)而制定,需要包含護(hù)理團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的多團(tuán)隊(duì)充分協(xié)作才能順利開(kāi)展[27]。因此,對(duì)DBS圍術(shù)期PD病人需進(jìn)行積極的、規(guī)范的個(gè)性化護(hù)理,涵蓋心理疏導(dǎo)、安全護(hù)理、用藥護(hù)理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多方面[19],從而減輕病人焦慮,提高病人的UPDRS和日常生活自理能力評(píng)分,減少術(shù)后并發(fā)癥等[28]。

2.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)護(hù)理研究

康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是藥物治療和手術(shù)治療的輔助手段,可以延緩疾病的進(jìn)展,改善病人的運(yùn)動(dòng)障礙,提高其日常生活自理能力。PD病人運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)主要針對(duì)言語(yǔ)、吞咽、呼吸功能以及姿勢(shì)、步態(tài)和平衡的障礙等進(jìn)行,方法包括物理治療、作業(yè)治療、吞咽訓(xùn)練、言語(yǔ)治療等[29-30]。

PD病人最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙是運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)不穩(wěn)定,增加了病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),造成病人對(duì)跌倒的恐懼[31-32],導(dǎo)致病人參與康復(fù)功能鍛煉的主動(dòng)性降低[33]。劉慶華等[34-35]實(shí)施的康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù),包含心理支持、安全防護(hù)干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練等,能夠更加完善地關(guān)注PD病人肢體協(xié)調(diào)功能、平衡障礙與關(guān)節(jié)穩(wěn)定,極大地豐富康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,延緩病情的發(fā)展,有效促進(jìn)病人康復(fù)。魏娜等[36-37]研究發(fā)現(xiàn)PD病人進(jìn)行八段錦、五禽戲聯(lián)合物理訓(xùn)練,能夠改善病人平衡能力,增強(qiáng)其自信心,減輕負(fù)性情緒。此外,對(duì)PD病人進(jìn)行全脊椎手法按摩護(hù)理,可通過(guò)改善肌肉力量,增強(qiáng)肌肉骨骼系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)能力,獲得更好的姿勢(shì)對(duì)齊和穩(wěn)定性,顯著改善了病人的步態(tài)穩(wěn)定性和姿勢(shì)平衡[38]。

舞蹈和音樂(lè)等藝術(shù)療法也被應(yīng)用于PD運(yùn)動(dòng)障礙的治療。Tillmann等[39]將某種巴西舞蹈作為治療運(yùn)動(dòng)障礙的干預(yù)方案,舞蹈動(dòng)作簡(jiǎn)單,可無(wú)需醫(yī)生參與,作為獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)障礙治療方案,令人愉快的音樂(lè)及舞蹈動(dòng)作增強(qiáng)了病人的動(dòng)作協(xié)調(diào)性和平衡功能,使參與者能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持,增強(qiáng)了病人參與運(yùn)動(dòng)的依從性。Harrison等[40]采用音樂(lè)療法,讓病人以舒適的步態(tài)步調(diào)在匹配的音樂(lè)節(jié)奏中唱歌,發(fā)現(xiàn)可以增強(qiáng)病人的語(yǔ)言清晰度,改善步態(tài)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性,減少病人的步態(tài)變異性[41]。Devlin等[42]也發(fā)現(xiàn)音樂(lè)產(chǎn)生的節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激(RAS)可以減少跌倒,原因可能是RAS可以自動(dòng)補(bǔ)償有節(jié)奏運(yùn)動(dòng)的損失[43],修改速度和步長(zhǎng)等關(guān)鍵步態(tài)參數(shù)[44],恢復(fù)產(chǎn)生和控制運(yùn)動(dòng)節(jié)律的內(nèi)部同步機(jī)制,從而提高步態(tài)表現(xiàn)[45]。朱燕等[46]將自我牽伸結(jié)合節(jié)拍型音樂(lè)療法應(yīng)用于PD病人運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)護(hù)理,發(fā)現(xiàn)病人的下肢運(yùn)動(dòng)功能在計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試、6 min步行距離試驗(yàn)、改良Barthel指數(shù)和感覺(jué)統(tǒng)合和站立平衡(CTSIB)功能評(píng)定方面均有明顯提高,從而改善了病人的平衡和運(yùn)動(dòng)功能,緩解凍結(jié)步態(tài),減少了跌倒;李學(xué)等[47]采用平板訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)能顯著緩解PD病人凍結(jié)步態(tài),減少摔倒次數(shù),提高了病人日常生活能力等。

3 帕金森病人運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理存在的問(wèn)題

PD病人運(yùn)動(dòng)障礙的治療具有長(zhǎng)期性和多樣性,導(dǎo)致在護(hù)理中出現(xiàn)一些問(wèn)題:1)規(guī)范指南和標(biāo)準(zhǔn)的缺失 缺乏規(guī)范的帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙循證護(hù)理指南和護(hù)理質(zhì)量規(guī)范化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無(wú)法定量評(píng)價(jià)帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的護(hù)理質(zhì)量[48];2)治療過(guò)程中護(hù)理管理的脫節(jié),運(yùn)動(dòng)障礙增加了病人門(mén)診就診的困難,常缺乏長(zhǎng)時(shí)程的系統(tǒng)化護(hù)理指導(dǎo),導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)護(hù)理到社區(qū)護(hù)理的連續(xù)性不暢通,不能及時(shí)、準(zhǔn)確管理病人在家庭中實(shí)施自我護(hù)理的效果[49],并獲得病人的反饋及評(píng)估。

4 小結(jié)

帕金森病病人運(yùn)動(dòng)障礙呈長(zhǎng)時(shí)程進(jìn)展性加重,對(duì)照顧者的依賴(lài)程度日益增加,自尊、社交和獨(dú)立生活能力受到嚴(yán)重影響,對(duì)于帕金森病病人在藥物、手術(shù)和康復(fù)治療中護(hù)理都發(fā)揮著積極的作用。帕金森病是一種高度致殘的疾病,常同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,因此對(duì)病人及其照顧者應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和心理等在內(nèi)進(jìn)行多學(xué)科的系統(tǒng)管理,滿足其現(xiàn)實(shí)的支持性服務(wù)需求,從而提高治療效果和病人的生存質(zhì)量。