孫成林 孫亞朦 陳姝延 尤紅

近年來非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率在全球范圍內(nèi)逐漸升高,截至2021年全球NAFLD患病率為32.4%[1],中國患病率從2008—2010年的25.4%增長至2015—2018年的32.3%[2]。肝臟穿刺活檢目前仍是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn),但由于存在觀察者間差異、抽樣誤差難以避免、有創(chuàng)以及重復(fù)性差等局限性,近年來涌現(xiàn)了多種NAFLD相關(guān)的無創(chuàng)診斷方法。本文擬從NAFLD無創(chuàng)評估手段入手,綜述其在肝纖維化診斷、脂肪變性評估以及在預(yù)后評價方面的應(yīng)用價值。

一、現(xiàn)有無創(chuàng)檢測方法能夠較好評估肝肝纖維化與脂肪變性程度

(一)NAFLD相關(guān)肝纖維化評估方法 現(xiàn)有血清學(xué)診斷模型主要用于判斷是否存在顯著纖維化(F2)和進展期纖維化(F3),主要有天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值(AST/ALT)、Fibrosis-4(FIB-4)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)(APRI)、BARD評分、NAFLD纖維化評分(NFS)、FibroMeterTM、Hepascore、FibroTest?、增強型肝纖維化評分(ELFTM)等。目前,FIB-4、ELF已相繼被歐洲肝病學(xué)會、美國胃腸病學(xué)會和美國肝病學(xué)會推薦用于初步診斷NAFLD患者是否存在進展期纖維化[3-5]。

ELF與FIB-4是經(jīng)過廣泛驗證的血清學(xué)指標(biāo)。在一項納入3 378例患者的Meta分析中,ELF診斷進展期肝纖維化的診斷效能(曲線下面積:0.85,靈敏度:67.0%,特異度:78.0%)明顯高于FIB-4(曲線下面積:0.73,靈敏度:82.0%,特異度:43.0%)[6]。但相較于FIB-4,ELF價格較為昂貴,應(yīng)用的臨床指標(biāo)難以獲得,因此多用于FIB-4無法明確肝纖維化分期的“灰區(qū)”患者。

瞬時彈性成像技術(shù)(TE)是目前經(jīng)過廣泛驗證、應(yīng)用最普遍的影像學(xué)技術(shù)。歐洲肝病學(xué)會、美國胃腸病學(xué)會、美國肝病學(xué)會[3-5]等多個國際學(xué)會制定的NAFLD診療指南中均推薦TE檢查用于進一步明確血清學(xué)指標(biāo)存在灰區(qū)的患者的肝纖維化程度,例如,FIB-4評分為1.3～2.67的患者再接受TE或ELF檢查,用于進一步劃分FIB-4無法明確的“灰區(qū)”患者,從而減少不必要的肝臟穿刺檢查。Mózes等[7]進行的Meta分析顯示,單獨應(yīng)用LSM、FIB-4與NFS診斷肝纖維化時,無法明確纖維化分期的“灰區(qū)”患者分別占31%、52%與56%,這些處于“灰區(qū)”的患者仍需要進行肝穿明確診斷,但FIB-4或NFS無法明確肝纖維化分期的患者再進行TE檢查時,“灰區(qū)”患者占比可降低至19%。

二維磁共振彈性成像(2D-MRE)診斷NAFLD肝纖維化分期準(zhǔn)確性高。Xiao等[8]進行的meta分析顯示,相較于FIB-4等常用血清學(xué)指標(biāo)(曲線下面積:0.76-0.84)和TE(曲線下面積:0.88),2D-MRE(曲線下面積:0.96)診斷進展期纖維化時可能準(zhǔn)確性更高(P<0.01)。目前,MRE已被認為可作為NASH新藥早期臨床試驗主要療效指標(biāo)的評價手段[9]。相比2D-MRE只能進行橫切面的剪切波成像,三維磁共振彈性成像(3D-MRE)能夠進行三個維度的剪切波成像。一項納入100例NAFLD患者的頭對頭研究顯示,當(dāng)診斷進展期纖維化時,3D-MRE具有更好的診斷效能(P<0.05)[10]。然而,2D-MRE與3D-MRE都有檢測時間長、檢查費用高等局限性,日常臨床診療應(yīng)用受限。

NASH伴顯著肝纖維化的患者被認為是發(fā)生肝臟相關(guān)終點事件和疾病進展的高風(fēng)險人群[11]。有研究提示,多種無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可能能夠更好地區(qū)分出這些高風(fēng)險人群。FAST評分納入了LSM、受控衰減參數(shù)(CAP)、AST三項臨床指標(biāo),在驗證隊列中診斷NASH伴顯著纖維化的患者展示了良好的診斷效能(曲線下面積0.74～0.95)[12]。此外,Noureddin等[13]發(fā)現(xiàn),MAST評分(包含MRE、PDFF、AST)對NASH伴顯著肝纖維化患者的診斷效能(曲線下面積:0.93,靈敏度:75.0%,特異度:90.0%)優(yōu)于單獨應(yīng)用NFS(曲線下面積:0.79,靈敏度:58.6%,特異度:66.6%)或FIB-4(曲線下面積:0.80,靈敏度:20.7%,特異度:95.5%)。

(二)NAFLD相關(guān)肝脂肪變性評估方法 基于血清學(xué)標(biāo)志物的肝脂肪變性無創(chuàng)診斷方法主要包括超聲、SteatoTestTM、脂質(zhì)蓄積指數(shù)(LAP)、脂肪肝指數(shù)(FLI)、肝脂肪變性指數(shù)(HSI)、NAFLD-肝脂肪評分(NAFLD-LFS)、磁共振成像-質(zhì)子密度脂肪分數(shù)(MRI-PDFF)等。上述血清學(xué)標(biāo)志物主要以超聲、肝穿病理或磁共振波譜成像為金標(biāo)準(zhǔn)進行建立和驗證。目前指南尚無推薦的血清學(xué)標(biāo)志物用于臨床診斷肝脂肪變性。

目前B超仍然是臨床診療中判斷脂肪變性的一線評估手段。研究顯示,B型超聲診斷中重度肝脂肪變性的效能較好(曲線下面積:0.93,靈敏度:84.8%,特異度:93.6%)[14],但診斷輕度肝脂肪變性時靈敏度與特異度均有待提高[15]。

相較于B超,CAP在診斷輕度肝脂肪變性時具有良好的診斷效能(曲線下面積:0.82,靈敏度:69.0%,特異度:82.0%)[16]。但CAP 區(qū)分不同程度肝脂肪變性的診斷閾值及其動態(tài)變化的臨床意義尚待明確,因此尚未被用作診斷肝脂肪變性的一線檢查[15]。

MRI-PDFF是檢測與定量肝脂肪變性最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢測方法。一項meta分析納入635例具有肝穿病理結(jié)果的NAFLD患者,MRI-PDFF診斷肝脂肪變性范圍在5%及以上的曲線下面積為0.98(靈敏度:93.0%,特異度:94.0%),具有很好的診斷效能[17],但因該檢查較為昂貴且對核磁設(shè)備參數(shù)設(shè)定有較高要求,所以MRI-PDFF檢查更多用于臨床試驗而非日常臨床診療。目前,MRI-PDFF已被監(jiān)管機構(gòu)認可作為NASH新藥早期臨床試驗主要療效指標(biāo)的評價手段[9]。

(三)已有的無創(chuàng)指標(biāo)能否用于評價NASH纖維化的“動態(tài)變化”仍有待驗證 已有研究證實,部分血清學(xué)指標(biāo)的動態(tài)變化可一定程度反映NASH患者肝臟組織學(xué)變化。奧貝膽酸III期臨床試驗的結(jié)果提示,治療18個月時ELF評分動態(tài)變化與患者的組織學(xué)纖維化分期改變存在較好的相關(guān)性[比值比(OR):1.43,95%置信區(qū)間:1.16-1.76,P<0.01)[18]。另一項研究納入了135例NAFLD患者,在平均12.6年的隨訪中,經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn),APRI(OR:2.47,95%置信區(qū)間:1.05～5.84,P=0.04)與FIB-4(OR:1.50,95%置信區(qū)間:1.09～2.08,P=0.01)的動態(tài)變化與患者的組織學(xué)纖維化分期進展同樣有著較好的相關(guān)性[19]。此外,有文獻顯示MRE的動態(tài)變化對NASH患者肝纖維化改善也具有一定診斷價值,Jayakumar等[20]發(fā)現(xiàn),在selonsertib的II期臨床實驗中,54例NASH患者在基線期與治療24周后分別行肝臟穿刺和MRE檢查,MRE可以預(yù)測纖維化的改善,但診斷效能尚不夠理想(曲線下面積:0.62,靈敏度:67%,特異度:64%)。將來無創(chuàng)指標(biāo)的動態(tài)變化能否準(zhǔn)確評價纖維化逆轉(zhuǎn)及其診斷界值仍有待明確。

(四)無創(chuàng)指標(biāo)可反映NASH預(yù)后,但其動態(tài)變化與遠期臨床結(jié)局的關(guān)系有待驗證 目前已有較多臨床研究表明,肝臟無創(chuàng)檢測對NAFLD患者全因死亡率和肝病相關(guān)終點事件的發(fā)生率具有一定預(yù)測價值。在一項包括2 018例NAFLD患者的薈萃分析中(中位隨訪時間3年),發(fā)現(xiàn)MEFIB指數(shù)陽性(MRE≥3.3 kpa,FIB-4≥1.6)是發(fā)生腹水、靜脈曲張、肝性腦病的獨立危險因素[風(fēng)險比(HR)=20.60,95%置信區(qū)間:10.40～40.80,P<0.01][21]。在另一項納入11 154例NAFLD患者的研究中,分別用FIB4、APRI、NFS定義進展期纖維化,發(fā)現(xiàn)在14.5年(中位隨訪時間)的長期隨訪過程中,相較于非進展期肝纖維化的患者,進展期肝纖維化患者的全因死亡率明顯增加(NFS:HR,1.69;95%置信區(qū)間,1.09～2.63;APRI:HR,1.85;95%置信區(qū)間,1.02～3.37;FIB-4:HR,1.66;95%置信區(qū)間,0.98～2.82)[22]。

除了對單次無創(chuàng)檢測指標(biāo)的分析外,有研究顯示,無創(chuàng)指標(biāo)的動態(tài)變化與肝相關(guān)終點事件風(fēng)險可能相關(guān)。在16.6個月中位時間的隨訪中,NFS、TE相對于基線期的的升高與肝相關(guān)終點事件(失代償事件、肝癌、肝病相關(guān)死亡)風(fēng)險的增加有關(guān)(NFS:HR,1.66;95%置信區(qū)間:1.23～2.25;TE:HR,1.07,95%置信區(qū)間:1.02～1.13)[23]。無創(chuàng)指標(biāo)的動態(tài)變化與臨床結(jié)局相關(guān)性的研究比較有限,仍需更多、更大樣本的隊列驗證。

綜上,無創(chuàng)檢測方法具有方便、安全、費用較低,可進行動態(tài)監(jiān)測,評價疾病的消退或進展等優(yōu)點,但仍存在分期準(zhǔn)確性有限,易受其他因素影響等缺點。此外,還需要評價不同指標(biāo)聯(lián)合使用的先后順序和聯(lián)合方法在成本效益方面的優(yōu)劣。新的脂質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、RNA分析技術(shù)以及多種血清標(biāo)志物的組合為解決現(xiàn)有問題提供了解決途徑,但在進入臨床使用前,這些新型無創(chuàng)檢測方法仍需更多大型長期隨訪隊列證明其有效性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。