新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

李春霖,劉 迪,朱德奇,甘紹印,王永連

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸外科,河南 新鄉(xiāng)453100)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,治療多采用以手術(shù)為主的綜合治療,傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中操作臨近心肺等重要臟器,對(duì)呼吸、循環(huán)等功能影響明顯[1]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率較高,甚至部分患者還可能無法耐受手術(shù)。近年來,隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)已得到了充分肯定[2]。但由于食管癌早期多無明顯臨床癥狀,就診時(shí)食管腫瘤多數(shù)已發(fā)展為中晚期,單純進(jìn)行手術(shù)治療的效果及預(yù)后均較差[3],多需進(jìn)行術(shù)前新輔助治療使腫瘤縮小后再行影像學(xué)評(píng)估以爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。肺部感染是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,少數(shù)患者可能因術(shù)后出現(xiàn)肺部感染病情逐漸加重導(dǎo)致呼吸衰竭危及生命,嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。因此,針對(duì)食管癌術(shù)后肺部感染的早期診斷及危險(xiǎn)因素篩查有著重要的意義。本研究針對(duì)部分局部晚期食管癌新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者,在檢測(cè)白介素-6(IL-6)、血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血清炎癥指標(biāo)的同時(shí),進(jìn)一步分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素,為食管癌術(shù)后肺部感染的早期診斷及危險(xiǎn)因素篩查提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科行新輔助化療兩周期并行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的110例患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn):①病理活檢確診為食管癌;②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估腫瘤或局部淋巴結(jié)較大,行兩周期新輔助化療;③心肺功能評(píng)估可接受手術(shù)治療;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前肺部感染或其他感染性疾病;②不能耐受新輔助化療;③合并嚴(yán)重臟器功能障礙,有手術(shù)禁忌癥;④存在精神認(rèn)知障礙。根據(jù)患者術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生肺部感染將入組患者分為未感染組和感染組。肺部感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染內(nèi)容:患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠,肺部聽診可聞及濕啰音,且合并有以下情況之一:①發(fā)熱;②血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高;③影像學(xué)提示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變[6]。感染組38例,其中男性30例,女性8例,年齡56～79歲,平均年齡(67±5.28)歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.5～26.7 kg·m-2,平均(21.72±2.12)kg/m2。未感染組72例,其中男性48例,女性24例,年齡52～78歲,平均年齡(67.44±4.68)歲,BMI 17.3～26.1 kg·m-2,平均(21.91±1.89)kg·m-2。兩組患者在性別、年齡、BMI一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有入組患者初次確診為食管癌后經(jīng)影像學(xué)評(píng)估,因食管腫瘤或局部淋巴結(jié)較大,均予以新輔助化療兩周期,化療用藥方案為白蛋白結(jié)合型紫杉醇(齊魯制藥有限公司)260 mg·m-2+奈達(dá)鉑(南京先聲東元制藥有限公司)80 mg·m-2靜脈輸注,每21 d為1個(gè)治療周期。在末次新輔助化療結(jié)束后4周予以相關(guān)術(shù)前檢查評(píng)估后行胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)。所有患者在術(shù)后第2天常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功、IL-6、PCT、CRP及床旁胸片等相關(guān)檢查,術(shù)后麻醉科常規(guī)配置止痛泵,疼痛分級(jí)按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為0度:不痛;Ⅰ度:輕度痛,為間歇痛,可不用藥;Ⅱ度:中度痛,為持續(xù)痛,影響休息,需用止痛藥;Ⅲ度:重度痛,為持續(xù)痛,不用藥不能緩解疼痛;Ⅳ度:嚴(yán)重痛,為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。結(jié)合患者1周的生命體征、肺部聽診情況、臨床癥狀表現(xiàn)以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估是否肺部感染進(jìn)行分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第2天血清IL-6、PCT、CRP的比較

兩組患者在術(shù)后第2天進(jìn)行靜脈血清IL-6、PCT、CRP的檢測(cè),兩組患者的IL-6、PCT、CRP水平較正常均有升高,但感染組升高水平明顯高于未感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)后第2天血清IL-6、PCT、CRP的比較

2.2 新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染單因素分析

新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)110例患者中有38例發(fā)生術(shù)后肺部感染,其肺部感染的發(fā)生率為34.54%。單因素分析顯示,該類患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生與年齡、吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛分級(jí)有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染單因素分析

2.3 新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染多因素分析

以新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。對(duì)各變量進(jìn)行賦值:因變量感染組=1,未感染組=0;自變量年齡<65歲=0,≥65歲=1;無吸煙史=0,有吸煙史=1;未合并肺部基礎(chǔ)疾病=0,合并肺部基礎(chǔ)疾病=1;手術(shù)時(shí)間<210 min=0,≥210 min=1;術(shù)后疼痛分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)=0,Ⅲ～Ⅳ=1。結(jié)果顯示,有吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥210 min、術(shù)后疼痛等級(jí)Ⅲ～Ⅳ為新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表4。

表4 新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染多因素分析

3 討論

肺部感染是食管癌術(shù)后的常見并發(fā)癥[7],嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭是食管癌術(shù)后死亡的主要原因之一,嚴(yán)重的影響了患者的術(shù)后恢復(fù),增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。目前,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在臨床上已日臻成熟,成為食管癌手術(shù)的主流方式,具有術(shù)中暴露充分、切除清掃徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn),但肺部感染的發(fā)生仍然是術(shù)后主要并發(fā)癥之一[8],尤其是針對(duì)食管腫瘤或局部淋巴結(jié)較大需要進(jìn)行新輔助化療后的患者,因?yàn)榇祟惢颊叨鄶?shù)因腫瘤較大、手術(shù)難度較大、導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),且部分患者化療后免疫力低下,加之術(shù)中對(duì)肺臟的壓迫牽拉等各方面都可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。因此,對(duì)預(yù)測(cè)診斷食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素的分析有著重要的臨床意義。

本研究針對(duì)110例新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率為34.54%,當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺部感染時(shí)觸發(fā)免疫應(yīng)答,刺激炎癥因子的產(chǎn)生。血清細(xì)胞炎性因子是評(píng)估感染的有效指標(biāo)[9],其中早期產(chǎn)生的炎癥因子包括IL-6、PCT、CRP等。IL-6是診斷早期感染的敏感指標(biāo)之一,可刺激參與免疫反應(yīng)細(xì)胞增多、分化并提高其功能[10]。PCT是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物,其指標(biāo)升高常早于體溫等臨床癥狀,往往在發(fā)生感染后2～3 h后升高,12～48 h后達(dá)峰值,炎癥消除后2～3 d逐漸恢復(fù)正常[11-12]。CPR作為機(jī)體較為敏感的炎性標(biāo)志物常在發(fā)生感染后的6～8 h升高,3 d內(nèi)到達(dá)峰值,反應(yīng)早于白細(xì)胞和血沉,其特點(diǎn)是敏感性高、半衰期短,當(dāng)感染控制后迅速下降,恢復(fù)早于白細(xì)胞[13]。本研究結(jié)果顯示,新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者在術(shù)后第2天靜脈血清IL-6、PCT、CRP均有升高,但在肺部感染組中患者的升高水平要明顯高于未感染組,在排除其他原因造成感染的情況下,結(jié)合患者的臨床癥狀,如咳嗽、咳痰、肺部聽診有濕啰音等,以及術(shù)后胸片、痰培養(yǎng)等輔助檢查,可早期發(fā)現(xiàn)并診斷肺部感染,及時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽排痰并調(diào)整臨床用藥。

本研究發(fā)現(xiàn),在新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染并發(fā)癥與患者的年齡、吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛分級(jí)有關(guān)(P<0.05),進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),有吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間≥210 min、術(shù)后疼痛Ⅲ～Ⅳ級(jí)是新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著年齡的不斷增加,患者肺順應(yīng)性降低,導(dǎo)致肺功能下降,有研究顯示經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后年齡較大患者更易受病原菌侵襲[14],但現(xiàn)在隨著圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的鍛煉以及醫(yī)療技術(shù)的不斷提升發(fā)展,高齡已不再是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。對(duì)有吸煙史的患者,長(zhǎng)期吸煙可使氣道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,破壞氣道自身修復(fù)功能,影響肺臟自我清潔,進(jìn)一步造成不可逆的肺損傷,更易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染[15]。而且長(zhǎng)期大量吸煙史的患者由于其長(zhǎng)期煙霧對(duì)肺臟的刺激,往往合并慢阻肺、肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病,而合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者由于長(zhǎng)期的炎癥刺激,造成呼吸道分泌物增多,使術(shù)后肺部感染的發(fā)生率增高。手術(shù)時(shí)間的增加意味著患者氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間增加,開放氣道時(shí)間的延長(zhǎng)增加了氣道黏膜損傷及肺部感染的機(jī)率,而長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作也是建立在對(duì)肺臟壓迫牽拉后充分暴露術(shù)野的基礎(chǔ)上,也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部分泌物的增加。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷已明顯減小,但術(shù)后疼痛仍因人而異,疼痛等級(jí)的加重導(dǎo)致了術(shù)后咳嗽排痰的困難,增加了痰液潴留的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加了肺部感染發(fā)生的機(jī)率。

綜上所述,針對(duì)新輔助化療后行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的患者,術(shù)后血清IL-6、PCT、CRP的檢測(cè)及臨床癥狀對(duì)預(yù)測(cè)肺部感染的發(fā)生有一定的臨床意義,且患者吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛分級(jí)是術(shù)后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,針對(duì)此類患者臨床應(yīng)充分重視,予以術(shù)前合理評(píng)估,嚴(yán)格戒煙,積極控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病,提高術(shù)者手術(shù)技能,在保證安全及治療效果的前提下縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后予以充分鎮(zhèn)痛,對(duì)降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生有著重要的臨床意義。

作者簡(jiǎn)介：李春霖(1987-),男,河南新鄉(xiāng)人,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:胸部腫瘤的診斷與治療。