吳小清,夏 天,文瑞婷,吳國(guó)才,楊志剛

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬湛江中心醫(yī)院 血液內(nèi)科,廣東 湛江524000)

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是目前高危組急性髓系白血病(AML)唯一可以根治的治療手段[1]。然而,移植后復(fù)發(fā)仍是allo-HSCT后患者死亡的最主要原因[2]。通過(guò)微小殘留病(MRD)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)MRD并給予搶先治療可以有效預(yù)防移植后復(fù)發(fā),提高長(zhǎng)期生存率[3]。目前對(duì)于移植后MRD陽(yáng)性患者的干預(yù)手段主要有供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)、去甲基化治療、靶向藥物治療、干擾素(IFN)等,但仍有部分患者療效不佳[4-5]。特別是對(duì)于移植后AML1-ETO融合基因持續(xù)陽(yáng)性的這類患者經(jīng)多種方案治療后MRD仍不能轉(zhuǎn)陰,該如何選擇最優(yōu)的干預(yù)策略,目前尚無(wú)定論。本文報(bào)道1例AML-M2AML1-ETO融合基因陽(yáng)性患者經(jīng)allo-HSCT治療后,AML1-ETO融合基因持續(xù)陽(yáng)性,先后給予去甲基化藥物治療、DLI均未起效,最終給予IFN-α 1b治療出現(xiàn)慢性移植物抗宿主病(GVHD)后AML1-ETO融合基因轉(zhuǎn)為陰性。

1 臨床資料

患者,42歲,女性,于2020年9月5日入院。血常規(guī):WBC 10.9×109·L-1,HGB 45 g·L-1,PLT 16×109·L-1。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué):骨髓明顯增生,原始粒細(xì)胞占42.5%,早幼粒細(xì)胞占8%,胞漿內(nèi)可見細(xì)小顆粒及Auer小體,POX染色陽(yáng)性,提示急性髓系白血病(AML-M2a)骨髓象。流式免疫分型:CD117+細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約59.0%,其免疫表型為CD34+部分、CD13+、CD33+、CD117+、HLA-DR+、CD19+部分、CD56+部分、CD64+部分,提示AML(非M3)表型。染色體核型分析結(jié)果為46,XX,t(8;21)(q22;q21)[10](圖1)。髓系血液腫瘤基因突變檢測(cè)結(jié)果:ASXL1突變(+)、FLT3-TKD突變(+)、c-KIT突變(+)。AML1-ETO融合基因定量結(jié)果為496.3%。根據(jù)上述檢查結(jié)果,該患者診斷為:AML-M2型(AML1-ETO+、ASXL1+、FLT3-TKD+、c-KIT+),預(yù)后不良組。既往史:2016年因左側(cè)乳腺癌已行左側(cè)乳腺切除及放化療病史,?；熀蠖ㄆ趶?fù)查提示乳腺癌無(wú)復(fù)發(fā)。2020年9月9日予1療程HAA[高三尖杉酯堿(HHT)、阿扎胞苷(AZA)、阿糖胞苷(Ara-C)]方案誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)完全緩解,隨后予2療程HD-Ara-c鞏固治療,復(fù)查c-KIT、ASXL1、FLT3-TKD基因突變提示均已轉(zhuǎn)為陰性,而AML1-ETO融合基因定量結(jié)果降至0.235%,提示MRD仍為陽(yáng)性,考慮到患者既往乳腺癌病史,且合并有c-KIT等其他預(yù)后不良基因突變,提示該患者預(yù)后較差。于2021年1月26日予單倍體相合造血干細(xì)胞移植,子供母(7/12相合),預(yù)處理方案mBuCy+ATG(阿糖胞苷 4 g·m-2-10 d至-9 d,白消安9.6 mg·kg-1-8 d至-6 d,環(huán)磷酰胺3.6 g·m-2-5 d至-4 d,司莫司汀250 mg·m-2-3 d,ATG 10 mg·kg-1-5 d至-2 d)。2021年1月26日、27日回輸總有核細(xì)胞10.2×108·kg-1。其中骨髓有核細(xì)胞數(shù)2.7×108·kg-1,外周血單個(gè)核細(xì)胞數(shù)7.5×108·kg-1。術(shù)后常規(guī)給予環(huán)孢素A+霉酚酸酯+甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。移植后+11 d粒系恢復(fù),+20 d血小板重建。之后定期復(fù)查嵌合度提示完全嵌合。移植后對(duì)該患者進(jìn)行常規(guī)MRD檢測(cè),+50 dAML1-ETO融合基因定量為 0.235%,MRD仍為陽(yáng)性,考慮復(fù)發(fā)率較高,故于移植后5個(gè)月停用環(huán)孢素A,并同時(shí)開始予AZA 100 mg ih×5 d,每4周1次,共4次。2021年4月至2021年10月AML1-ETO融合基因定量結(jié)果波動(dòng)于0.011%～1.035%。2021年10月給予治療性DLI,輸注后患者未出現(xiàn)任何移植排斥反應(yīng)癥狀。2021年10月至2021年12月AML1-ETO融合基因定量結(jié)果仍波動(dòng)于0.016%～0.179%。2022年1月開始予IFN-α 1b 30 μg ih qd治療。2022年4月患者出現(xiàn)全身皮膚色素沉著、手指皮膚蛻皮、口腔黏膜炎與紅斑,考慮診斷為皮膚、口腔慢性GVHD,于是將IFN-α 1b減量為30 μg qod,但后來(lái)患者訴口腔疼痛明顯,拒絕繼續(xù)用IFN-α 1b治療,于2022年4月12日停藥。自發(fā)生慢性GVHD后,患者未曾使用任何免疫抑制劑。2022年1月至今,AML1-ETO融合基因定量結(jié)果持續(xù)陰性(圖2)。

圖1 患者初診時(shí)骨髓染色體核型

圖2 患者診治過(guò)程中AML1-ETO融合基因定量檢測(cè)結(jié)果的變化

2 討論

本文報(bào)道了1例AML-M2AML1-ETO融合基因陽(yáng)性經(jīng)allo-HSCT治療后MRD仍持續(xù)陽(yáng)性的患者,該患者同時(shí)伴有FLT3-TKD突變和c-KIT突變陽(yáng)性,且既往有乳腺癌放化療病史。該患者屬于高危組AML,移植后MRD持續(xù)陽(yáng)性考慮不僅與疾病危險(xiǎn)度分層有關(guān),還可能與曾患乳腺癌有關(guān)。因此,該患者診斷為AML,也不能排除繼發(fā)性AML的可能。既往也有研究認(rèn)為乳腺癌的放化療易使患者發(fā)展為AML或骨髓增生異常綜合征,且預(yù)后較差[6-7]。目前對(duì)于繼發(fā)性AML的治療只有進(jìn)行allo-HSCT才能延長(zhǎng)其生存時(shí)間[8]。本例患者經(jīng)過(guò)1療程誘導(dǎo)化療和2療程鞏固化療后,在MRD陽(yáng)性的狀態(tài)下進(jìn)行了單倍體相合造血干細(xì)胞移植,但移植后MRD仍持續(xù)陽(yáng)性。目前對(duì)于移植后MRD陽(yáng)性患者多采用地西他濱或阿扎胞苷去甲基化治療,DLI、FLT3抑制劑或BCL2抑制劑靶向治療,CAR-T或CAR-NK細(xì)胞治療等策略[9]。研究顯示去甲基化藥物搶先治療可以有效預(yù)防或延緩allo-HSCT后MRD陽(yáng)性或陰性患者的血液學(xué)復(fù)發(fā)[10]。但本例患者采用小劑量AZA治療后MRD并未轉(zhuǎn)為陰性,考慮與MRD持續(xù)陽(yáng)性的機(jī)制未明,AZA單藥治療效果欠佳,或者既往患乳腺癌等多種因素有關(guān)。最近,研究發(fā)現(xiàn)小劑量地西他濱聯(lián)合維奈克拉可以有效降低高危AML移植后復(fù)發(fā)率,且沒(méi)有增加GVHD發(fā)生率[11]。重組粒細(xì)胞刺激因子聯(lián)合地西他濱也可以預(yù)防MRD陰性高危AML患者移植后復(fù)發(fā)[12]。此外,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了1例AML1-ETO融合基因陽(yáng)性高危組AML經(jīng) allo-HSCT后分子學(xué)復(fù)發(fā)的患者,在接受了低劑量PD-1抑制劑聯(lián)合AZA治療后MRD成功轉(zhuǎn)為陰性,但不幸的是,該方案引起了嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良事件和GVHD,患者最終死于并發(fā)癥[13]。這些研究結(jié)果表明去甲基化藥物單藥防治移植后復(fù)發(fā)的療效可能有限,探索與其他靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

DLI是將健康供者來(lái)源的外周血淋巴細(xì)胞輸注患者體內(nèi)以誘導(dǎo)移植物抗白血病(GVL)效應(yīng),繼而徹底清除患者體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞,已被廣泛用于allo-HSCT后復(fù)發(fā)的防治[14-15]。DLI雖然對(duì)部分患者有效,但其輸注后GVHD的發(fā)生率較高從而影響了患者生活質(zhì)量[16-17]。近幾年,為了使DLI發(fā)揮最大的GVL效應(yīng),同時(shí)最小化其GVHD效應(yīng),學(xué)者們開始對(duì)DLI方案進(jìn)行優(yōu)化,包括改變DLI輸注劑量或時(shí)機(jī)、與去甲基化藥物或靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用等各種方案尚在嘗試中,哪種最優(yōu)尚無(wú)明確定論[18]。

近幾年,CAR-T細(xì)胞治療技術(shù)發(fā)展迅速,其治療難治/復(fù)發(fā)B淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的療效顯著,且予CD19-CAR-T搶先治療能夠有效降低allo-HSCT后MRD陽(yáng)性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患者復(fù)發(fā)[19-20]。然而在AML中,CAR-T治療主要面臨缺乏特異性表面抗原的問(wèn)題,目前進(jìn)行臨床試驗(yàn)的靶點(diǎn)主要包括CD33、CD123、CLL-1、CD70、CD44v6等,但多為小樣本臨床試驗(yàn)且大部分研究結(jié)果并不令人滿意,這些靶點(diǎn)中CLL-1在正常造血組織中的表達(dá)量較低,被認(rèn)為是CAR-T治療中最有前途的候選靶點(diǎn)抗原之一[21]。最近研究顯示CAR-NK細(xì)胞在AML中的應(yīng)用很有前景,但多處于臨床前階段,其療效及安全性有待大量臨床試驗(yàn)證實(shí)[22]。

Ⅰ型IFN是一類具有抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)活性的細(xì)胞因子[23]。研究表明IFN-α可以在急性白血病患者中誘導(dǎo)GVL效應(yīng),并且使allo-HSCT后復(fù)發(fā)的患者再次達(dá)到完全緩解[24]。另外一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示早期給予IFN可以控制移植后復(fù)發(fā),而不會(huì)增加毒性或嚴(yán)重急性GVHD的發(fā)生率[25]。最近一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示,與DLI相比,低、中水平的RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性患者可以從IFN-α治療中獲益更多,總生存率延長(zhǎng),而在高水平RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性患者中,兩種方案治療的臨床結(jié)局相當(dāng)[26]。該研究團(tuán)隊(duì)的另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IFN-α搶先治療可以持續(xù)清除AML患者移植后MRD,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)并提高其長(zhǎng)期生存率[27]。

綜上所述,移植后MRD的嚴(yán)格監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的,以細(xì)胞治療或(和)藥物治療策略及時(shí)開始干預(yù),可以防止疾病復(fù)發(fā)。本例患者在AZA、DLI方案治療無(wú)效后最終選擇了IFN-α治療使MRD轉(zhuǎn)為陰性,這對(duì)移植后MRD陽(yáng)性的患者臨床治療具有一定的臨床參考意義。