彭瀟，蔡學(xué)禮，黃逸杰，李威，鄔至平，黃良通，金哲宇

麗水市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 麗水市神經(jīng)病學(xué)臨床研究中心，浙江 麗水 323000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是最常見的腦血管病變，病死率和致殘率高[1]，其中，大腦中動脈M2段急性閉塞是常見的前循環(huán)閉塞的AIS，約占全部大腦中動脈閉塞的28.6%，與大腦中動脈M1段閉塞相比，M2段閉塞的致殘率高，且治療難度更大[2-3]。近年來，腦血管機(jī)械取栓技術(shù)包括直接抽吸取栓術(shù)、支架取栓術(shù)等已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1，4]。支架取栓術(shù)通過支架的切割作用，將血栓從血管中剝離，在M1段急性閉塞治療中的安全性和有效性已得到驗(yàn)證。抽吸取栓術(shù)的臨床應(yīng)用逐步增多，其能夠有效避免遠(yuǎn)端血管再次栓塞，快速開通血管?；诔槲∷ê椭Ъ苋∷ㄐg(shù)的技術(shù)優(yōu)勢，抽吸取栓聯(lián)合支架取栓術(shù)治療策略的優(yōu)勢顯著，能夠安全、高效地開通M1段急性閉塞血管[5-6]，但其在M2段急性閉塞中的應(yīng)用仍十分缺乏。因此，本研究回顧性分析45 例分別使用抽吸聯(lián)合支架取栓及直接抽吸取栓治療大腦中動脈M2段閉塞性腦梗死的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月至2022年10月在麗水市中心醫(yī)院接受機(jī)械取栓術(shù)治療的大腦中動脈M2段閉塞性腦梗死患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于等于18歲；②確診為急性腦梗死；③發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間小于24 h；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分≥6分；⑤發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評分≤2分，DSA確證大腦中動脈M2段閉塞（M2段定義：M1段分叉后的分支，弧形環(huán)繞島葉前端進(jìn)入外側(cè)溝[7]）；⑥CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging, CTP）數(shù)據(jù)顯示核心梗死［腦血流量（cerebral blood flow, CBF）＜30%區(qū)域］體積＜70 mL，缺血半暗帶體積即缺血組織［腦血流達(dá)峰時(shí)間（time to max, Tmax）＞6 s區(qū)域］體積與梗死核心體積的差值≥15 mL，缺血組織體積/核心梗死體積≥1.8。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中項(xiàng)目早期CT（Alberta stroke program early CT, ASPECTS）評分小于6分；②合并嚴(yán)重心肺腎功能障礙；③造影劑過敏；④嚴(yán)重活動性出血或已知有明顯出血傾向者；⑤3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥合并雙側(cè)大腦半球卒中或顱內(nèi)多流域大血管閉塞及串聯(lián)病變；⑦難以控制的高血壓：收縮壓大于185 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和（或）舒張壓大于110 mmHg；⑧發(fā)病前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙疾病而影響病情評估。

1.2 取栓方法 手術(shù)方式選擇：兩組患者主刀醫(yī)師為同一人，由主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中血管造影情況選擇手術(shù)方式及手術(shù)材料，對于M2段近端閉塞、血管管徑較粗、閉塞段血管無明顯扭曲，考慮使用取栓支架風(fēng)險(xiǎn)較小，聯(lián)合取栓及單純抽吸取栓均會常規(guī)使用，如M2段遠(yuǎn)端閉塞、血管管徑較小、閉塞段血管扭曲，考慮使用支架取栓風(fēng)險(xiǎn)較大，優(yōu)先選擇單純抽吸取栓。

抽吸聯(lián)合支架取栓：采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，導(dǎo)入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C1段，造影確認(rèn)閉塞位置，根據(jù)大腦中動脈M2段閉塞位置及管腔大小，選擇合適抽吸導(dǎo)管如5F中天遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管（蘇州中天醫(yī)療器械科技有限公司）、Penumbra max抽吸導(dǎo)管5MAX或3MAX（美國Penumbra公司）。導(dǎo)入抽吸導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C4段，微導(dǎo)絲通過M2閉塞段，導(dǎo)入微導(dǎo)管至M2段遠(yuǎn)端，DSA下確認(rèn)血栓位置，確認(rèn)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端通暢，導(dǎo)入取栓支架（Solitair 4 mm×20 mm或通橋蛟龍 3 mm×15 mm），盡量選擇小支架，釋放取栓支架，同時(shí)，將抽吸導(dǎo)管導(dǎo)入至血栓近段，盡量靠近接觸血栓，連接2個(gè)50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸不少于90 s， 在負(fù)壓條件下，回收支架取出血栓，如取栓支架回收有阻力，半回收狀態(tài)下回收取栓支架，減少血管損傷。若再通效果不理想，可重復(fù)上述操作取栓，次數(shù)不超過3次。

直接抽吸取栓：采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，導(dǎo)入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C1段，造影確認(rèn)閉塞位置，根據(jù)大腦中動脈M2段閉塞位置及管腔大小，選擇合適的抽吸導(dǎo)管。在微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管支撐下將抽吸導(dǎo)管導(dǎo)引至閉塞段并接觸血栓近端，連接2個(gè)50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸不少于90 s，保持負(fù)壓狀態(tài)緩慢回撤抽吸導(dǎo)管，注意保證有效抽吸，不彎曲抽吸導(dǎo)管，抽吸取栓后即刻復(fù)查DSA，改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI）分級≥IIb級證實(shí)血管成功再通，結(jié)束手術(shù)。若3次抽吸后mTICI分級仍＜IIb級，則改行抽吸結(jié)合支架取栓術(shù)，若再通效果不理想，可重復(fù)上述操作取栓，次數(shù)不超過3次。通過聯(lián)合取栓術(shù)補(bǔ)救的患者因首先使用單純抽吸取栓術(shù)，歸為抽吸取栓組，其觀察指標(biāo)中，取栓次數(shù)為3次抽吸取栓加聯(lián)合取栓補(bǔ)救的總次數(shù)，再通時(shí)間為最終達(dá)到血流再通良好時(shí)間，其他觀察指標(biāo)及療效指標(biāo)無區(qū)別。

手術(shù)過程詳見圖1和圖2。

圖1 抽吸聯(lián)合支架取栓術(shù)

圖2 直接抽吸取栓術(shù)

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括①血管再通：采用mTICI分級標(biāo)準(zhǔn)評級，即mTICI評級達(dá)到IIb或III級視為再通良好[8]，分析兩組股動脈穿刺-再通時(shí)間及取栓次數(shù)。②療效評價(jià)：采用NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)評 估，即與術(shù)前相比，術(shù)后1周NIHSS評分下降≥4分視為治療有效，下降＜4分視為治療無效，升高＞4分視為病情惡化[9]。③預(yù)后評估：采用mRS評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，即取栓治療90 d后mRS評分≤2分視為預(yù)后良好，＞2分視為預(yù)后不良[10]。④安全性評價(jià)：評估癥狀性出血（如發(fā)現(xiàn)出血病灶則定義為顱內(nèi)出血，有出血病灶且伴有NIHSS評分較術(shù)前增加大于4分定義為癥狀性顱內(nèi)出血）[11]、遠(yuǎn)端再栓塞情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究共納入45例患者，其中聯(lián)合組27例，直接抽吸組18例。兩組患者的性別、年齡、高脂血癥、吸煙、酗酒、糖尿病、房顫、球囊擴(kuò)張率、術(shù)前ASPECTS評分、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前mRS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 療效分析 聯(lián)合組和直接抽吸組比較，腦出血率無顯著差異（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1周NIHSS評分下降≥4分的比率、術(shù)后3個(gè)月mRS評分≤2分的比率優(yōu)于直接抽吸組，一次取栓再通率優(yōu)于直接抽吸組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；取栓次 數(shù)、股動脈穿刺至再通時(shí)間明顯少于直接抽吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者取栓臨床療效比較

3 討論

本研究應(yīng)用機(jī)械取栓術(shù)治療急性大腦中動脈M2段閉塞患者，發(fā)現(xiàn)抽吸結(jié)合支架取栓組（聯(lián)合組）較直接抽吸取栓組患者取栓次數(shù)更少，再通時(shí)間更短。

2016 年，通過對5 項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)大腦中動脈M2 段取栓效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療[12]。 LEMMENS等[13]對DEFUSE2、STAR、SWIFT等一系列研究的M2段閉塞取栓患者匯總分析，發(fā)現(xiàn)成功再通患者臨床預(yù)后好于未成功再通患者，但病例數(shù)較少。近年來，越來越多的研究報(bào)道采用機(jī)械取栓術(shù)治療大腦中動脈M2段閉塞。NAKANO等[14]和GOEBEL等[15]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓治療大腦中動脈M1和M2段閉塞的療效及安全性基本一致。2021年一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，M2機(jī)械取栓與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，90 d功能獨(dú)立的比例更高[2]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓治療大腦中動脈M2段血管閉塞的再通率高，并有較高的良好預(yù)后率[16]。然而，大腦中動脈M2段因血管更遠(yuǎn)、更曲折、動脈壁更薄的問題，不僅增加了手術(shù)難度及血管開通時(shí)間，而且可能會增加夾層、穿孔出血和血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，如何快速開通血管及減少并發(fā)癥是大腦中動脈M2取栓中最需要關(guān)注的問題。所以取栓方式的選擇非常重要，但大腦中動脈M2段閉塞的最佳取栓方式目前尚未得到研究證實(shí)[7]。

有研究[4]報(bào)道，由于單獨(dú)使用抽吸技術(shù)或支架取栓術(shù)存在技術(shù)缺陷，單一機(jī)械取栓技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)大腦中動脈M2段閉塞血管及時(shí)、高效開通。如使用支架取栓容易發(fā)生血管痙攣、血管壁損傷、血栓脫落引起遠(yuǎn)端再栓塞，既往也有報(bào)道M2段單純支架取栓術(shù)可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。GORY等[19]采用ASTER研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了事后分析，發(fā)現(xiàn)采用單純抽吸取栓并不增加M2段閉塞的血運(yùn)重建成功率，可能的機(jī)制是抽吸導(dǎo)管支撐力不足，難以實(shí)現(xiàn)大腦中動脈M2段快速精準(zhǔn)定位抽吸。另外，對于嚴(yán)重原位顱內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄閉塞，單純抽吸時(shí)效果常不理想。因此有必要進(jìn)一步探索最佳的大腦中動脈M2段閉塞的取栓方式。聯(lián)合取栓術(shù)借鑒兩者的技術(shù)優(yōu)勢，可實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管抽吸和支架取栓同時(shí)操作，減少血管損傷和遠(yuǎn)端血管再栓塞，并提高取栓效率。邢鵬飛等[6]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管抽吸結(jié)合支架的取栓技術(shù)的血管成功再通率顯著高于單純支架取栓技術(shù)，遠(yuǎn)端血管栓塞和異位栓塞發(fā)生率低于單純支架取栓技術(shù)。MCTAGGART等[20]的研究也表明導(dǎo)管抽吸結(jié)合支架取栓技術(shù)，可顯著提高血管再通率，改善患者預(yù)后。

目前聯(lián)合取栓術(shù)應(yīng)用于治療大腦中動脈M2段閉塞的研究罕見報(bào)道[12-16]，且很少有直接抽吸取栓的對照研究[21]。本研究聯(lián)合取栓組無遠(yuǎn)端血管再栓塞事件發(fā)生，癥狀性出血轉(zhuǎn)化率不高于直接抽吸組，表現(xiàn)出較高的安全性。聯(lián)合取栓組的患者平均血管再通時(shí)間相較直接抽吸組更短，且聯(lián)合取栓組治療有效率及預(yù)后良好率有優(yōu)于直接抽吸組的趨勢，考慮與取栓次數(shù)少、再通時(shí)間短相關(guān)。大腦中動脈M2段，血管情況復(fù)雜，為改善患者預(yù)后，減少取栓并發(fā)癥，我中心對急性大腦中動脈M2段閉塞患者制定個(gè)體化手術(shù)方案，如為M2段遠(yuǎn)端閉塞、血管管徑較小、閉塞段血管扭曲，優(yōu)先選擇單純抽吸取栓，避免支架取栓引起血管損傷，但M2段路徑遠(yuǎn)、血管走行迂曲，抽吸導(dǎo)管到位較難，在抽吸導(dǎo)管不能到位的情況，使用聯(lián)合取栓方式。如M2段遠(yuǎn)端血管較粗，閉塞部位的血管不扭曲，亦會使用聯(lián)合取栓，總體來說，M2段遠(yuǎn)端雖然傾向抽吸，但實(shí)際上使用聯(lián)合取栓比例較高，甚至高于抽吸。上述取栓病例中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合取栓方式用于M2段遠(yuǎn)端閉塞，安全性不亞于抽吸取栓。如為M2段近端閉塞，抽吸導(dǎo)管容易到位，聯(lián)合取栓風(fēng)險(xiǎn)相對也小，常規(guī)使用單純抽吸取栓或聯(lián)合取栓術(shù)。使用直接抽吸技術(shù)需導(dǎo)管恰到好處地接觸血栓才能發(fā)揮最佳的抽吸效果，稍有定位偏差就會影響抽吸效果。如閉塞同時(shí)合并血管狹窄，抽吸效果也不理想。如嘗試多次抽吸取栓失敗后再使用聯(lián)合支架取栓術(shù)會導(dǎo)致時(shí)間延誤，血管開通時(shí)間延長，增加預(yù)后不良比例。使用聯(lián)合取栓術(shù)，成功的關(guān)鍵為血栓的定位準(zhǔn)確，通過取栓支架的中心主體位置去接觸血栓，支架接觸血栓后通過冒煙再次定位血栓位置，隨后抽吸導(dǎo)管依靠支架的固定導(dǎo)引作用能準(zhǔn)確到達(dá)血栓位置，進(jìn)行充分抽吸，兩者聯(lián)合達(dá)到更快更有效的開通。因取栓支架使用容易損傷血管，我中心通過選擇小支架、抽吸導(dǎo)管充分到位、緩慢回收支架，并在支架回收過程觀察血管移位和形變，如遇阻力，半回收狀態(tài)下回收支架，有效地避免血管損傷。

以上分析顯示，大腦中動脈M2段聯(lián)合取栓術(shù)存在一定優(yōu)勢。但本研究也存在一些不足，該研究是一項(xiàng)單中心、回顧性的研究，樣本量小，未來還有待于前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)真實(shí)世界研究。此外，聯(lián)合取栓技術(shù)的手術(shù)費(fèi)用高于直接抽吸技術(shù)，這可能會限制術(shù)者的術(shù)中決策。目前取栓臨床研究廣泛開展，相關(guān)取栓材料普及，后續(xù)手術(shù)耗材的費(fèi)用可能顯著下降。取栓材料優(yōu)化，且取栓技術(shù)迅速發(fā)展，安全性將會進(jìn)一步提高。

綜上所述，抽吸聯(lián)合支架取栓術(shù)可用于開通大腦中動脈M2段急性閉塞，是一種相對有效、安全的治療手段。