趙汝順，張 堃，魯 超，郭 浩，郝陽泉

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054）

股骨頭骨髓水腫是一種發(fā)病機制尚不明確的疾病，可見于股骨頭壞死的伴隨癥狀，也見于自限性的骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome，BMES）。臨床特征多為髖部疼痛，活動受限，且磁共振成像（MRI）顯示骨髓水腫征象[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用負重功能鍛煉及伊洛前列素、雙膦酸鹽等藥物進行治療，上述治療無效者，可采用髓芯減壓術(shù)縮短病程[2]。有關(guān)文獻報道，運用中醫(yī)理論及方法治療股骨頭骨髓水腫療效較為滿意[3-4]。筆者通過《金匱要略》中有關(guān)水氣病“氣血水”的理論，探討股骨頭骨髓水腫的發(fā)病機制及中醫(yī)分階段治療，以期為中醫(yī)藥治療股骨頭骨髓水腫提供新的臨床思路。

1 股骨頭骨髓水腫的內(nèi)涵

股骨頭骨髓水腫不僅發(fā)生在BMES，還可見于髖部的其他疾病，如股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、應(yīng)力性骨折、骨腫瘤、炎癥性疾病等[5]。BMES是一種罕見的自限性綜合征，其特征是在無明顯誘因?qū)е绿弁春凸撬鑳?nèi)間質(zhì)液體增加[6]。BMES最早被定義為暫時性髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松癥（transient osteoporosis of hip，TOH），表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和X線顯示骨密度降低，最常見的受累部位是髖關(guān)節(jié)[7-8]。而在髖關(guān)節(jié)其他疾病中骨髓水腫只是繼發(fā)癥狀，因此臨床上BMES要與其他疾病伴隨的骨髓水腫鑒別，尤其是股骨頭壞死繼發(fā)的骨髓水腫。兩者不僅臨床癥狀相似，MRI影像學結(jié)果亦需區(qū)分，其主要區(qū)別在于股骨頭壞死骨髓水腫的水腫信號在壞死區(qū)外側(cè)，且壞死區(qū)并無水腫，而骨髓水腫綜合征的水腫信號是彌漫整個股骨頭[9]。

股骨頭骨髓水腫的病因和發(fā)病機制目前尚未明確，大致有以下幾種假說：局部組織反應(yīng)導(dǎo)致組織水腫和血管化增加；動脈或靜脈血流閉塞引起局部缺血；骨小梁輕微骨折導(dǎo)致髓內(nèi)血管損傷，從而使骨髓內(nèi)有大量水腫液體填充[10]。股骨頭骨髓水腫根據(jù)發(fā)病機制分為反應(yīng)性骨髓水腫、缺血性骨髓水腫和機械性骨髓水腫[11]。

2 水氣病“氣血水”理論的闡釋

張仲景重視氣機在水腫治療中的作用，將水腫稱為“水氣病”。氣為血之帥。氣推動血液循環(huán)往復(fù)，周轉(zhuǎn)不息，而且水不自行，賴陽氣為動力以推動之。血與水的生理聯(lián)系緊密，正如《靈樞·癰疽》所言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！苯蜓?，兩者可以相互轉(zhuǎn)化。生理上血液行于脈中，滲于脈外則為水，而在病理狀態(tài)下，血和水也可以相互影響，交織為病。“血不利”說明體內(nèi)瘀滯，滯則不通。瘀血既為病理因素也是致病產(chǎn)物，脈絡(luò)瘀阻，水失運化，津溢脈外，水液停留不得輸散則為水腫。

《金匱要略·水氣病脈證并治》中提到：“陽氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分?！标枤庠谒哼\行中具有重要作用，氣行則水行。大氣不轉(zhuǎn)，則營衛(wèi)之氣不能運行，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻而身冷骨疼。明代醫(yī)家張景岳曾言：“然水氣本為同類，故治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也。”其治療原則為“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣”。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈沉而數(shù)，數(shù)則為出，沉則為入，出則為陽實，入則為陰結(jié)。趺陽脈微而弦，微則無胃氣，弦則不得息。少陰脈沉而滑，沉則為在里，滑則為實，沉滑相搏，血結(jié)胞門，其藏不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分?！庇仍跊茉凇督饏T要略心典》中對此段注釋：“此合診寸口、趺陽、少陰，而知其氣壅于陽，胃虛于中，而血結(jié)于陰也。……但上條之結(jié)，為血氣虛少而行之不利也，此條之結(jié)，為陰陽壅郁而欲行不能也。張仲景并列于此，以見血分之病，虛實不同如此?！边@說明瘀血阻滯引起的水腫有虛有實，病因有所不同，病位也分在表在里。外傷損傷血絡(luò)者，此為實證；體內(nèi)瘀血日久而阻絡(luò)者，此為虛證。治病必求于本，辨別表里陰陽虛實，方能有的放矢。

3 股骨頭骨髓水腫與“氣血水”理論的聯(lián)系

股骨頭骨髓水腫影像學表現(xiàn)主要為髖部的骨髓水腫及其可能伴隨的局部鄰近關(guān)節(jié)積液[12]。體內(nèi)出現(xiàn)水濕潴留在中醫(yī)上歸屬于“水腫”或“水氣病”等范疇[13-14]。多種因素綜合作用導(dǎo)致瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)氣機不暢。氣滯則水不調(diào)，血瘀則水停，從而氣滯和水瘀互結(jié)形成水腫[15-16]。其中風寒濕邪侵襲、氣血陰陽失衡、水液代謝失調(diào)、瘀血內(nèi)阻、外傷阻絡(luò)等因素是重要病因。張仲景根據(jù)病位深淺將水氣病分為氣分、水分和血分，但三者之間不是獨立的，而是相互聯(lián)系、相互影響的?！峨y經(jīng)·二十二難》提到：“氣主呴之，血主濡之?！睔鉃檠畮?，血為氣之母。張仲景也提出了“血不利則為水”的理論，故而筆者將結(jié)合氣分、血分、水分3個層面整體辨治股骨頭骨髓水腫。氣虛或氣滯不流通會導(dǎo)致機體氣機循行不暢，從而導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，血液不得正常運行于脈中，反而溢于脈外。離經(jīng)之血便是瘀，血不利則為水，水液潴留于病處則疼痛，肢體屈伸不利[17]。氣、血、水三者相互影響。氣滯則血瘀，血瘀則水不利，互為因果?，F(xiàn)代影像學MRI檢查提示：T1加權(quán)像呈邊界不清的彌漫低信號，T2加權(quán)像和STIR序列上呈高信號。這些信號意味著骨髓間或血瘀或水積導(dǎo)致骨髓水腫。同時組織學評估表明，股骨頭區(qū)域存在淋巴細胞浸潤、纖維組織增多、血管化增加和骨礦化減少[18]。故而根據(jù)現(xiàn)代影像學MRI技術(shù)結(jié)果和“氣血水”理論，股骨頭BMES的發(fā)病機制和中醫(yī)的病因病機頗為吻合，但臨床上有不同的證候表現(xiàn)，因此應(yīng)結(jié)合不同疾病階段來診治股骨頭骨髓水腫，遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，根據(jù)患者不同病因及癥狀，因病因勢辨證處之，才能執(zhí)繁馭簡。

4 基于“氣血水”理論辨治股骨頭骨髓水腫

4.1 溫腎陽、轉(zhuǎn)大氣 腎為五臟陽氣之本，腎氣充足則陽氣旺盛?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！惫誓I主水。腎在五行屬水，與膀胱互為表里，說明腎與身體的水液代謝密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓?！蹦I在體合骨，生髓。髓藏于骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼，故腎充則髓實。腎陽充沛則體健，腎陽虛憊則髖部屈伸不利，因此振奮陽氣首當溫補腎陽，且溫補腎陽又可生長骨髓。股骨頭骨髓水腫多伴隨骨質(zhì)疏松癥，多由腎陽不振、腎精不足導(dǎo)致。中醫(yī)臨床上常用淫羊藿、骨碎補等補腎壯骨藥物治療骨骼疾病?！熬昧恰?，長時間站立會加重骨骼負擔，導(dǎo)致骨損傷。這與現(xiàn)代生物力學的理念有異曲同工之妙。從生物力學角度來看，反復(fù)的應(yīng)力會觸發(fā)骨骼中的應(yīng)力反應(yīng)，骨對重復(fù)性應(yīng)力的反應(yīng)是破骨細胞和成骨細胞的活動不平衡。反復(fù)的應(yīng)力會導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換的改變，從而削弱骨本身[19]。

早期股骨頭骨髓水腫病在氣分，病情尚且輕淺，病位在髖部。早期常見髖部屈伸不利、惡寒怕冷、肢體麻木、舌淡苔白等癥?！督饏T要略心典》曰：“氣分者，謂寒氣乘陽氣之虛，而病于氣也?！惫仕畾獠夥蛛A段的病因病機為陽氣不足，寒邪侵襲體表四肢，從而導(dǎo)致氣血、表里、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)失調(diào)出現(xiàn)一系列陽氣虛衰、氣機阻滯的癥狀。此當升發(fā)布散陽氣，溫補腎陽。一旦陽氣為之振奮，則大氣轉(zhuǎn)，其氣乃散，機體中氣血營衛(wèi)運行重歸于平衡，水道得以暢通。

股骨頭骨髓水腫疼痛的一種機制為骨內(nèi)壓力增加。骨內(nèi)壓力增加可直接刺激或損傷骨髓內(nèi)的感覺神經(jīng)，從而導(dǎo)致疼痛。股骨頭無明顯誘因發(fā)生反應(yīng)性骨髓水腫由局部炎癥反應(yīng)引起，如關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨髓炎、炎性關(guān)節(jié)炎等，可表現(xiàn)為炎癥浸潤和血管化增加[11,20]。中醫(yī)學認為體外寒邪趁機體陽虛而入。寒邪屬陰，容易侵犯下肢，絡(luò)脈遇寒收引則不通，故而不通則痛。陽氣不足則肺不得通調(diào)水道，脾不得運化水液，腎不得溫陽化水，體內(nèi)代謝失調(diào)，故而引起局部水腫。因為此病發(fā)生階段較為隱蔽，臨床上常常借助于現(xiàn)代醫(yī)學檢查技術(shù)MRI和組織學檢查進行診斷。

4.2 通調(diào)水道 張仲景曾提出水氣病的治療原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫,當發(fā)汗乃愈?！睓C體感受外來寒濕或自身體內(nèi)水濕停滯不通，則表現(xiàn)出一系列水濕代謝失調(diào)的癥狀。此階段一般多發(fā)于水分。股骨頭骨髓水腫水分階段常見髖部疼痛引膝、關(guān)節(jié)僵硬沉重、跛行、舌苔膩等癥。由于股骨頭骨髓水腫的病位在髖部，治療當以溫陽利水，使得水濕從小便排出。疾病在水分階段病程較久，水液失調(diào)而使血液運行不暢，從而出現(xiàn)各種血瘀表現(xiàn)。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)自下。”提出了血分和水分的鑒別。病發(fā)于水分者，水液代謝不利。調(diào)理水液疏通，則經(jīng)水自然恢復(fù)正常。由此可見血分和水分常常是相互關(guān)聯(lián)的，但具體病因還需分清主次，而不是泛泛處以利水之劑，或因于血，或因于水，或瘀水互結(jié)，治療方案則不盡相同。尤在涇亦言：“水分者，因水而病及血也。”這種情況便屬于水分病變影響到了血液運行，如果水道得以疏通，那么瘀滯也就不復(fù)存在，治療上則采用利水藥，兼以活血化瘀藥。

4.3 活血化瘀利水 《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分。”此段闡釋了瘀血與水腫之間的內(nèi)在聯(lián)系，拓寬了治療水氣病的臨床思路，開創(chuàng)了活血利水法治療水氣病的歷史先河[21-22]?！端貑枴乎蝉氛撈酚小捌街斡跈?quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處”的記載，而張仲景已有具體詳備的處方思路：治療從瘀血入手，血去水自通。中后期股骨頭骨髓水腫常見髖部隱痛，綿綿不休，或髖部青紫有外傷史，關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，舌質(zhì)黯等癥。此階段一般多見于血分，血絡(luò)受損，脈道瘀滯不暢，不通則痛。

現(xiàn)代醫(yī)學認為重復(fù)性應(yīng)力損傷和直接創(chuàng)傷可對軟骨下骨造成損傷，導(dǎo)致股骨頭機械性骨髓水腫，而更嚴重的創(chuàng)傷可導(dǎo)致骨小梁出現(xiàn)微骨折和出血[23]。此外，特發(fā)性血管損傷造成動脈或靜脈血流阻塞，可導(dǎo)致股骨頭缺血性骨髓水腫。最常見的風險因素是糖皮質(zhì)激素和酒精濫用。骨髓受累的程度通常與疼痛的持續(xù)性和強度相關(guān)，嚴重影響骨骼的血液供應(yīng)[24]。這些現(xiàn)代醫(yī)學理論與中醫(yī)經(jīng)典不謀而合，病因病機都為瘀血阻滯而引起的骨髓水腫。因此，處于血分病變的股骨頭骨髓水腫可以活血化瘀為主，兼以化氣利水等方法來治療。

5 典型病案

患者，男，56歲，2022年1月14日就診。主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹7 d?；颊哂?個月前走路時不慎跌倒，左髖部著地，當時自覺無不適癥狀。7 d前無明顯誘因左髖部疼痛伴腫脹，屈伸不利，遇冷或走路多時加重。當?shù)蒯t(yī)院X線片提示：骨小梁輕微骨折伴有彌漫性骨質(zhì)疏松；MRI檢查提示：T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號?？滔掳Y見：左髖部疼痛較前加重，痛處不移，行動不便，自覺惡寒怕冷，全身乏力，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔黯，舌下絡(luò)脈有瘀點，脈沉澀。查體：左髖部皮膚略有青紫，皮溫稍高，肢體腫脹不明顯。西醫(yī)診斷：股骨頭骨髓水腫。中醫(yī)診斷：水腫；辨證：氣虛血瘀水停。治法：溫陽利水，活血化瘀。擬方通絡(luò)生骨方，處方：淫羊藿15 g，土鱉蟲15 g，路路通15 g，地龍20 g，黃芪30 g，雞血藤20g，燙骨碎補15 g，丹參20 g，三七6 g，龍血竭10 g。1劑/d，水煎服，2次/d，早晚飯后服用。服藥14劑后左髖關(guān)節(jié)已基本不痛，腫脹消失，步行恢復(fù)正常。

按語：本案患者因外傷損及脈絡(luò)，瘀血日久，則氣機阻滯，耗傷正氣，加上年歲漸高，陽氣虧虛，血行不暢，使得瘀阻更甚，阻滯于髖部。血不利則為水，發(fā)為腫脹，加之陽虛無力推動，故而陽虛血瘀為本，水腫為標。標本同治，故治以溫陽利水，活血化瘀，使瘀散而水道通暢?！堆C論·汗血》指出：“治水即以治血，治血即以治水?！闭f明血分和水分密不可分。吳鞠通形容蟲類藥具有“無癥不至，無堅不破”的特性，因此方中加入蟲類藥如土鱉蟲、地龍以搜邪達絡(luò)，破血除癥。雞血藤、丹參、三七養(yǎng)血補血活血，使得血液生化有源；龍血竭活血定痛，直達病所。四藥合用，使血絡(luò)暢通，疼痛緩解?；钛龅耐瑫r加入大量黃芪溫補陽氣，可推動血液運行?；颊吣I陽虛衰，故加淫羊藿、骨碎補以顧護腎陽，腎主水液，腎氣強壯則能運化水液，氣旺則血行，血瘀則消散。同時加入路路通以活絡(luò)利水。本方用藥攻補兼施有度，補氣行血利水相輔相成，使得血利、痛消、水暢，諸癥皆安。

6 結(jié) 語

張仲景雖將水氣病分成氣分、血分和水分3個層次辨證論治，但三者之間并非完全獨立，而是具有密切關(guān)聯(lián)的，如：以血分病為主時，仍要考慮水分、氣分的聯(lián)系，處方中加入少量溫陽、利水之藥，以助正常血液生化運行。因此本病的中醫(yī)藥治療應(yīng)立足氣分、血分、水分三者之間的關(guān)系，治以溫陽利水、活血化瘀，并重視培護腎氣，以恢復(fù)人體腎主水的機能。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥療效，現(xiàn)代中醫(yī)需要深入挖掘經(jīng)典，并進行臨床及實驗研究，為中醫(yī)藥治療股骨頭骨髓水腫提供進一步的指導(dǎo)。