李記泉 王 巍 戴儉宇 馬鐵明 李思佳

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110847

瘙癢被定義為“一種不愉快的感覺(jué)，會(huì)引起抓撓的欲望或反射”，是皮膚病的主要臨床表現(xiàn)，也是部分全身性疾病重要伴隨癥狀之一[1]。持續(xù)抓撓瘙癢部位，不僅影響皮膚外觀美感，更會(huì)損害表皮屏障引起感知障礙[2]。瘙癢性疾病常導(dǎo)致焦慮、抑郁、失眠、飲食不佳，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[3]，加重了地區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。針灸可對(duì)多種原因?qū)е碌酿W癥狀產(chǎn)生明確的止癢效應(yīng)[5-6]。如《針灸大全》記載：“浮風(fēng)，渾身搔癢……血海二穴、委中二穴、曲池二穴?！钡轻樉闹委燄W存在選穴范圍廣泛、主穴與配穴不明的不足，不利于臨床快速取穴[7]。本文簡(jiǎn)要綜述了近年來(lái)針灸止癢研究的概況，分析了針灸止癢研究的文獻(xiàn)特點(diǎn)、取穴規(guī)律等，認(rèn)為曲池、血海是針刺止癢的首選穴位組合，并從瘙癢發(fā)生的共同病機(jī)探究了曲池、血海止癢效應(yīng)的理論依據(jù)，進(jìn)一步概述了曲池、血海止癢效應(yīng)的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，為今后針灸止癢研究奠定基礎(chǔ)。

1 針灸止癢研究概況

近年來(lái)，關(guān)于針灸治療瘙癢性疾病的國(guó)內(nèi)外報(bào)道越來(lái)越多[8]。針灸對(duì)以蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、濕疹、皮膚瘙癢癥等為代表的皮膚病具有顯著的止癢效應(yīng)[9]。針灸治療慢性蕁麻疹瘙癢的證據(jù)指標(biāo)較為廣泛，但都顯示出了較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率[10]。針刺對(duì)急慢性濕疹導(dǎo)致的皮膚瘙癢也有較好的止癢作用，曲池、血海、足三里、三陰交等穴皆為常用穴[11]。針灸還是老年性皮膚瘙癢癥的有效緩解方式之一，常以血海、曲池為主穴加減應(yīng)用[12]。學(xué)者研究認(rèn)為，針刺曲池、血海穴是緩解血液透析患者皮膚瘙癢的一種簡(jiǎn)單、安全和有效的方法[13]。除皮損局部外，曲池、血海、足三里、風(fēng)池、三陰交等穴是針灸治療神經(jīng)性皮炎使用頻率最高的穴位[14]。采用形神同調(diào)法針刺上星、水溝、風(fēng)池、外關(guān)、天樞、百蟲(chóng)窩、三陰交、肩髃、肝俞等穴可顯著改善心身性皮膚病瘙癢等癥狀[15]。

綜合分析既往針灸止癢文獻(xiàn)，可以得出如下結(jié)論：首先，臨床研究充分肯定了針灸止癢的有效性；其次，針灸止癢所涉及的病種較多，但總體上都以“皮膚瘙癢”這一癥狀為主要關(guān)注點(diǎn)；再次，針灸止癢選穴范圍較廣、用穴數(shù)量不一，其中曲池、血海、足三里、三陰交等是使用頻率較高的穴位。擬定主穴或基本處方成為當(dāng)下針刺止癢研究亟待解決的問(wèn)題。針灸學(xué)家楊甲三提倡“用穴貴在精疏”。抓住疾病的核心病機(jī)是選擇主穴、簡(jiǎn)化處方從而做到精專(zhuān)用穴的關(guān)鍵。因此，深入分析瘙癢性疾病的基本病機(jī)，精選主穴以組成止癢的“精專(zhuān)”效穴，是研究針灸止癢效應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。穴對(duì)理論具有取穴精簡(jiǎn)、協(xié)同增效、便于記憶和利于普及等優(yōu)點(diǎn)，有助于簡(jiǎn)化臨床選穴思路。國(guó)醫(yī)大師、現(xiàn)代針灸學(xué)家呂景山先生認(rèn)為，曲池與血海組成的穴對(duì)是治療蕁麻疹等皮膚瘙癢的主要針灸處方[16]。

2 曲池、血海穴對(duì)止癢效應(yīng)研究

2.1 理論研究

瘙癢病位在淺表的皮膚，而肌表皮膚為營(yíng)衛(wèi)循行于外的部位。營(yíng)衛(wèi)產(chǎn)生于中焦，循行于內(nèi)在臟腑及其連屬的經(jīng)脈和形體官竅、腠理皮毛，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)機(jī)體和抵御外邪的作用。該路徑既是營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行的生理通道，又是外邪深入機(jī)體、內(nèi)邪傳輸于外的病理途徑。對(duì)于瘙癢而言，無(wú)論是外感六淫、接觸異物等外因引起，還是內(nèi)生五邪、臟腑失調(diào)等內(nèi)因所致，最終都會(huì)導(dǎo)致皮膚營(yíng)衛(wèi)失和，肌膚失于營(yíng)衛(wèi)充養(yǎng)而發(fā)病。因此，營(yíng)衛(wèi)失和是瘙癢發(fā)生的終末環(huán)節(jié)和共同病機(jī)。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血同調(diào)已成為臨床治療皮膚瘙癢的常規(guī)治法[17]。

2.1.1 曲池“調(diào)衛(wèi)清熱”以止癢 曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，可借大腸助脾胃降中焦之氣以瀉濁。肺與大腸互為表里，曲池還可借肺經(jīng)助肺臟宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣以祛散風(fēng)邪。《針灸大成》認(rèn)為曲池“主繞踝風(fēng)……風(fēng)癮疹……皮脫作瘡，皮膚痂疥……”。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，使本經(jīng)合穴曲池具有清解衛(wèi)氣熱邪之功，因此古人首選此穴治療癮疹瘙癢、皮膚痂疥等瘙癢性皮膚病。故《針灸資生經(jīng)》曰：“曲池，以刺風(fēng)癮疹。”研究發(fā)現(xiàn)，曲池穴在蕁麻疹、濕疹等瘙癢性皮膚病不同時(shí)期或證型中均作為主穴使用，且刺灸方式多樣，顯示本穴對(duì)瘙癢的特異性治療作用[18]。曲池可疏衛(wèi)分之風(fēng)邪、除腠理之濕熱、和營(yíng)衛(wèi)之氣血，風(fēng)邪止、濕熱去、營(yíng)衛(wèi)和則瘙癢息而疾病愈。

2.1.2 血?！昂蜖I(yíng)理血”以止癢 血海，指脾經(jīng)氣血在此處匯聚，旺盛如海。《會(huì)元針灸學(xué)》：“血海者，是心生血、肝藏血、腎助血……通血之要路?！笨梢?jiàn)，血海是活血理血的代表穴?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》《針灸集成》等針灸著作將血海別稱(chēng)為“百蟲(chóng)窠”，與現(xiàn)代教材奇穴“百蟲(chóng)窩”名稱(chēng)相似。而百蟲(chóng)窩在血海上一寸，主治風(fēng)疹瘙癢如蟲(chóng)蟻?zhàn)魉畹瑞W性疾病。根據(jù)“穴位相近、主治相似”的原則，血海穴亦可治療瘙癢性疾病。究其本質(zhì)而言，乃是因?yàn)轲W多與變態(tài)反應(yīng)疾病相關(guān)，后者多見(jiàn)微循環(huán)炎癥反應(yīng)，而血海穴功在“營(yíng)血”，可改善皮膚營(yíng)血的運(yùn)行狀態(tài)，對(duì)皮膚微血管擴(kuò)張和組織液滲出起到良性調(diào)節(jié)作用。血行通暢則風(fēng)邪可退、瘙癢能止，恰合“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”之意。作為脾經(jīng)腧穴，血海還兼具健脾祛濕的功效。水濕消退則組織滲出導(dǎo)致的風(fēng)團(tuán)水腫得以減輕，而皮損得以修復(fù)。因此，血海穴成為臨床治療皮膚瘙癢使用頻率僅次于曲池的腧穴，且干預(yù)方式也呈現(xiàn)多樣性[19]。

2.1.3 曲池配血?！罢{(diào)和營(yíng)衛(wèi)”以止癢 曲池祛風(fēng)清熱以止癢，功在衛(wèi)氣；血?；钛顫褚灾拱W，善走營(yíng)血。二穴相配，聚焦皮膚瘙癢發(fā)病的共同病機(jī)——“營(yíng)衛(wèi)失和”，一陰一陽(yáng)、一表一里、一氣一血、一營(yíng)一衛(wèi)，發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通達(dá)氣血的共同效應(yīng)。營(yíng)衛(wèi)和則皮膚經(jīng)脈通暢，氣血通則肌表血脈調(diào)和，皮膚腠理營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行如常則內(nèi)外之邪退而瘙癢可愈。曲池、血海穴對(duì)，結(jié)構(gòu)緊湊，功效專(zhuān)注，組成了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止癢專(zhuān)方。臨床可以“營(yíng)衛(wèi)失和”為瘙癢的共同病機(jī)，以曲池、血海止癢穴對(duì)為基本針灸處方辨證加減，從而治療各種瘙癢類(lèi)疾病。

2.2 臨床研究

國(guó)外學(xué)者采用雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn)，對(duì)比針刺曲池、血海等穴與口服抗組胺藥西替利嗪對(duì)成人特應(yīng)性皮炎患者Ⅰ型超敏性瘙癢和皮膚反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示針灸能夠明顯緩解皮膚瘙癢感，減輕皮膚反應(yīng)，表明針灸可以作為治療瘙癢有效的補(bǔ)充療法[20]。一項(xiàng)以成人特應(yīng)性濕疹為關(guān)注點(diǎn)的隨機(jī)化交叉試驗(yàn)研究顯示，針刺曲池、血海穴可直接降低Ⅰ型超敏性瘙癢的平均瘙癢強(qiáng)度，降低瘙癢的皮膚風(fēng)團(tuán)面積，并可預(yù)防瘙癢的發(fā)生，提示針刺曲池血海穴對(duì)具有良好的止癢效應(yīng)[21]。以曲池、血海等常用止癢效穴為主穴聯(lián)合調(diào)神要穴進(jìn)行針刺，可顯著減輕慢性蕁麻疹活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量[22]。針刺血海、曲池穴可以調(diào)節(jié)局部皮膚血流狀態(tài)，改善微循環(huán)治療皮膚劃痕癥等[23]。以上臨床研究證實(shí)了曲池、血海穴對(duì)具有明確而普遍的止癢效應(yīng)，然而其止癢效應(yīng)的確切機(jī)制尚不明確。

2.3 實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)，關(guān)于曲池、血海穴對(duì)止癢效應(yīng)機(jī)制的研究不斷增多。其中，肥大細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)在皮膚瘙癢發(fā)病中的重要作用已成為熱門(mén)研究方向[24]，并且針刺對(duì)肥大細(xì)胞的作用研究已得到深入剖析[25]。研究顯示，針刺曲池、血海穴可有效減輕蕁麻疹大鼠背部皮膚藍(lán)斑直徑與伊文斯藍(lán)滲出，降低蕁麻疹大鼠血清和皮膚免疫球蛋白E、組胺與5-羥色胺水平，減輕皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張及血漿外滲，抑制皮損炎癥浸潤(rùn)，且該效應(yīng)與針刺調(diào)控酪氨酸蛋白激酶、脾酪氨酸激酶磷酸化，進(jìn)而抑制肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)[26]。針刺抑制核因子-κB 抑制因子α 降解，下調(diào)核因子-κB p65 及絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)，從而降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 水平及炎癥反應(yīng)，是針刺曲池、血海穴對(duì)發(fā)揮止癢效應(yīng)的機(jī)制之一[27]。進(jìn)一步研究表明，磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸/三磷酸肌醇/鈣離子、磷脂酶Cγ/二酰基甘油/蛋白激酶C及胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B 信號(hào)通路是針刺曲池、血海穴對(duì)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒發(fā)揮止癢效應(yīng)的重要途徑[28-30]。針刺曲池、血海穴對(duì)能夠調(diào)控瞬時(shí)受體電位通道相關(guān)蛋白IP3、活性氧、TRPM2、鈣調(diào)蛋白表達(dá)，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，改善蕁麻疹瘙癢和風(fēng)團(tuán)模擬癥狀[31]。白細(xì)胞介素-33 及其受體生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白也是針刺曲池、血海穴對(duì)介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒抑制皮膚瘙癢的作用靶點(diǎn)之一[32]。以上研究提示，針刺曲池、血海穴對(duì)可從多角度、網(wǎng)絡(luò)化調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞活性，從而產(chǎn)生止癢效應(yīng)。另外，研究發(fā)現(xiàn)T 細(xì)胞也參與了蕁麻疹瘙癢的發(fā)生，而針刺曲池、血海穴對(duì)可顯著促進(jìn)叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子3、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 表達(dá)，抑制維A 酸相關(guān)孤兒受體γt、白細(xì)胞介素-17 水平，從而調(diào)節(jié)輔助性T 細(xì)胞（helper T cell，Th）17/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞平衡以發(fā)揮止癢效應(yīng)[33]。Ⅳ型超敏反應(yīng)與皮膚瘙癢的發(fā)生密切相關(guān)，針刺曲池、血海穴可明顯調(diào)整瘙癢模型Th1/Th2 平衡以改善皮膚瘙癢[34]。綜上所述，針刺曲池、血海穴對(duì)可調(diào)節(jié)復(fù)雜的生物信息網(wǎng)絡(luò)，作用于多種免疫細(xì)胞和免疫分子，最終發(fā)揮止癢效應(yīng)。

3 討論

瘙癢是困擾臨床醫(yī)生和患者的常見(jiàn)癥狀之一。針灸可對(duì)多種瘙癢類(lèi)疾病發(fā)揮良好的止癢效應(yīng)而逐漸被臨床接受，然而選穴用穴的復(fù)雜多樣性阻礙了針灸止癢效應(yīng)的臨床發(fā)揮和普及推廣。對(duì)瘙癢發(fā)病機(jī)制的深入分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)衛(wèi)失和、皮膚失養(yǎng)是其共同病機(jī)。本文從營(yíng)衛(wèi)失和的基本病機(jī)出發(fā)，剖析了止癢高頻用穴曲池、血海穴對(duì)發(fā)揮止癢效應(yīng)的機(jī)制，認(rèn)為曲池祛風(fēng)清熱以調(diào)衛(wèi)，血?；钛顫褚院蜖I(yíng)，曲池配血海相須為用，達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而止癢的效果。眾多有關(guān)瘙癢性疾病的臨床研究基本支持針刺曲池、血海穴對(duì)止癢有效性這一結(jié)論。然而，目前針灸止癢效應(yīng)的臨床研究，尚缺乏符合國(guó)際規(guī)范的、大樣本量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來(lái)應(yīng)強(qiáng)化這方面的研究。同時(shí)，運(yùn)用先進(jìn)的生物信息技術(shù)和理化手段，結(jié)合學(xué)術(shù)界最新研究動(dòng)態(tài)，設(shè)計(jì)完善的研究思路和方案，闡明針刺曲池、血海穴對(duì)止癢效應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制，是未來(lái)針刺止癢效應(yīng)基礎(chǔ)研究的重要方向。