何美清

摘要：隨著醫(yī)改的推進，基層醫(yī)療機構(gòu)既要保持其公益性，又要通過提供優(yōu)質(zhì)服務實現(xiàn)收支盈余，如何實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會公益性的雙提升成為各個醫(yī)療機構(gòu)需要面對的問題。成本管理作為現(xiàn)代企業(yè)管理的重要一環(huán)，對經(jīng)濟效益產(chǎn)生直接的影響，增強成本管理成效，對提高基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和服務水平就顯得尤為重要。本文通過探索基層醫(yī)療機構(gòu)成本管理的必要性、存在的問題及優(yōu)化措施，以期為新形勢下促進基層醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展提供一定的幫助。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu)；成本管理；問題；對策

當前，基層醫(yī)療機構(gòu)既要保持其公益性，又要實現(xiàn)一定的收支盈余，從而保持自身發(fā)展，避免在市場的激烈競爭中被時代淘汰。管理者應當利用成本管理系統(tǒng)去提供更高效、可持續(xù)的服務價值，以此達到資源優(yōu)化分配和資產(chǎn)運營的有效管控，在為患者創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)、快捷、低耗的醫(yī)療服務的前提下提高盈利能力，提升醫(yī)務人員積極性，保證基層醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)、健康、穩(wěn)定的發(fā)展。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理的必要性

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療市場競爭的必然需要

公立基層醫(yī)療機構(gòu)是一類公益事業(yè)單位，其收入來源單一，一般包括基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務收入，以及國家財政給予的收支差額補助和非財政性收入；其他收入包括社會捐贈、利息收入等。

隨著我國醫(yī)療改革的持續(xù)推進，基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭也越來越激烈，而且財政撥款也越來越緊張，導致基層醫(yī)療機構(gòu)的生存、發(fā)展愈發(fā)艱難。面對新形勢下的發(fā)展困境，基層醫(yī)療機必須尋找破局的方向。一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)要保持其公益性；另一方面，也要不斷發(fā)展壯大自身；因此，增強基層醫(yī)療機構(gòu)的運營管理水平勢在必行，實行新的成本管理方式、方法，通過革新成本管理，不斷提高經(jīng)濟效益和社會效益，從而增強自身綜合實力，在市場競爭中取得優(yōu)勢地位，是基層醫(yī)療機構(gòu)謀求發(fā)展的必然選擇。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)深化改革的必然需要

2017年初，國家出臺文件指出：基層醫(yī)療機構(gòu)既可以保持一類公益事業(yè)單位的性質(zhì)不變，又可以實行公益一類財政供給、公益二類事業(yè)單位管理，即“一類供給、二類管理”；基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的方式實現(xiàn)收支盈余，這部分盈余可以用于發(fā)放醫(yī)務人員獎勵，以提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員積極性，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊伍?！耙活惞┙o、二類管理”需要做到收支盈余，對成本管理的各方面都提出了更高更新的要求。要在競爭中立于不敗之地，必須高度重視、革新思維、持續(xù)不斷、層層推進地改革成本管理模式，通過壓縮運營成本，提高資金使用效益，避免耗材的浪費等措施，促進改革措施的有效落實，同時實現(xiàn)本單位的可持續(xù)、健康發(fā)展。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)成本管理存在的問題

（一）傳統(tǒng)思維的局限性

自基層醫(yī)療機構(gòu)實施收支兩條線預算管理以來，其資金主要來源為財政撥款，以保障基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。其優(yōu)點是改變醫(yī)務人員和基層醫(yī)療機構(gòu)片面重視經(jīng)濟效益的做法，解決居民看病貴的問題。但是，由于支出全部納入部門預算管理，沒有盈利壓力，且部分管理人員受收支兩條線時期傳統(tǒng)思維影響，又缺乏成本管理專業(yè)知識的系統(tǒng)學習，仍習慣于按舊的管理觀念思考問題、處理事情，導致成本管理意識淡薄；對日常工作與成本管理之間的聯(lián)系缺乏基本的認識，更談不上將成本管理工作融入日?；顒又校挥行﹩T工甚至認為成本管理只是財務部門的事情，未認識到單位是一個整體，對成本管理未引起重視，未形成良好的成本意識與文化氛圍，不能跟上新形勢的發(fā)展，導致成本管理效率低下。只有全員參與的全方位的成本管理，才能達到降本增效的預期效果。

（二）重社會效益輕經(jīng)濟運營管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為公益事業(yè)單位，其主要從事的是基本公共衛(wèi)生事業(yè)，除了提供醫(yī)療服務外很大一部分精力放在慢病防治工作上，以滿足當?shù)乩习傩盏木歪t(yī)需要為目的，解決老百姓看病難和看病貴的問題，主要注重的是社會效益，因從而輕視了經(jīng)濟效益。在運營管理上，當社會效益和經(jīng)濟效益相沖突時，為了滿足社會效益的需要，往往會認為損失部分經(jīng)濟利益是應當?shù)?。因而，我們往往看到，大量的資金被投入到醫(yī)務人員培訓、醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)療安全防范、慢病防治和公共衛(wèi)生方面，卻缺乏精細的成本核算和深入分析，也沒有對資金的使用進行全流程的監(jiān)控，造成相當大的浪費。同時，也無法準確地分析判斷出當前所產(chǎn)生的各項成本是否真實、合理，導致管理層無法做出科學、有效的決策，成本管理的積極作用自然就被削弱了。

（三）成本管理體系不健全

健全的成本管理體系是實施項目成本管理的有效載體，是成本管理制度化和范化運行的前提和必要保證。傳統(tǒng)的成本管理是以節(jié)約、節(jié)省成本支出為主要管理目標。但成本管理的目標并不能簡單地理解為降低成本，其核心應是降本增效，即既要降低成本，又要增加效率，以經(jīng)濟效益為導向，通過一系列管理手段，提升核心競爭力。由于受過去傳統(tǒng)思維的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成本管理意識低下，成本管理制度和體系建設相當落后，就更談不上執(zhí)行力了。其主要表現(xiàn)在：采購目的不明確，導致浪費現(xiàn)象；項目預算缺乏合理性分析；各部門分工不明確，未真正相互控制、相互制約，存在相互推諉現(xiàn)象；獎懲制度模糊或無法落實；核算方式陳舊單一，缺乏有效監(jiān)管和實施效果的深度分析等。

（四）缺乏有效的信息化管理

現(xiàn)代化的財務管理，信息化是必不可少的。目前，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)都缺乏有效地信息化管理手段，導致效率低下。主要存在以下幾個方面的問題：一是部分工作人員對成本管理的信息化認識不足。對于部分管理人員來說，信息化管理的思維還停留在傳統(tǒng)的管理階段。傳統(tǒng)的信息化管理更多的“重硬件，輕軟件”，導致不少所謂的信息化管理形同虛設。二是基層醫(yī)療機構(gòu)由于條件所限，信息化起步較晚，且優(yōu)先布局于醫(yī)療服務系統(tǒng)和公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)，導致成本信息化管理平臺建設落后，信息化短時間內(nèi)共識不足，阻礙了成本管理信息化水平的進一步發(fā)展。三是大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)還沒有獨立的成本核算系統(tǒng)，且與醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各系統(tǒng)之間沒有實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，成本數(shù)據(jù)的獲取沒有系統(tǒng)性。四是專業(yè)的信息化管理人才缺乏。目前我國信息化水平飛速發(fā)展，高素質(zhì)的專業(yè)化信息管理人才待遇相對較高。由于醫(yī)療機構(gòu)待遇向臨床一線傾斜，相對于其它單位來說，待遇相對較低，難以吸引到高素質(zhì)的人才，嚴重影響基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設水平。

（五）成本管理內(nèi)控失效

基層醫(yī)療機構(gòu)由于其公益性，注重社會效益而非經(jīng)濟效益，因而內(nèi)部監(jiān)控不完善。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)成本管理內(nèi)控監(jiān)督基本處于失效狀態(tài)，主要存在以下幾方面的問題：一是認知不足，內(nèi)控環(huán)境不良。管理層以及員工整體對內(nèi)控的認知不足，認為內(nèi)控只是財務人員的事情，與他們不相關(guān)；內(nèi)控制度的不完善、目標不合理；且部分管理人員認為實施內(nèi)控監(jiān)督在一定程度上限制了管理層的權(quán)力空間，可能會影響機構(gòu)的運營效率；因而部分管理干部不愿接受內(nèi)控監(jiān)督，導致內(nèi)控監(jiān)督無法有效約束管理層的情況出現(xiàn)。二是內(nèi)控體系不完善、手段不足。由于成本管理體系不完善，導致內(nèi)控體系建設同樣落后、手段不足?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)常用的績效考評控制在成本管理中應用也比較少，其它手段的應用缺陷更多。比如預算控制受到諸多因素的干擾，運營控制分析沒有搭建采集人、業(yè)務、物料、財務各方面數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，工作人員不足而難以實現(xiàn)不相容職務分離控制等。三是風險意識不強，且缺乏相關(guān)的風險評估程序?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)屬于一類公益事業(yè)單位管理，員工有“吃大鍋飯”心思，因而風險意識淡薄。主要表現(xiàn)在預算申報項目階段缺乏事前合理性分析，項目執(zhí)行過程中缺乏有效的跟蹤監(jiān)管，導致預算超支和浪費資金的情況出現(xiàn)；喜歡事后問題出現(xiàn)時進行管理，解決問題后就是“好了傷疤忘了疼”，內(nèi)控監(jiān)督管理不能持續(xù)進行等。

三、新形勢下基層醫(yī)療機構(gòu)成本管理問題的對策

（一）提高認知營造濃厚的全員管理氛圍

要建立完善的成本管理體系，將成本管理覆蓋到每一個經(jīng)營環(huán)節(jié)中去，不僅包括預算、采購、庫存環(huán)節(jié)，還包括醫(yī)療服務、人力資源管理環(huán)節(jié)等。首先要強化認知，改變舊的傳統(tǒng)思維模式。只有全體員工認識到成本管理非某個崗位、某個部門的事情，而是全體員工的事情，才會樹立成本管理意識。其次，注重成本管理的文化建設，營造濃厚的文化氛圍，可以定期開展成本管理專業(yè)知識培訓，從理論到實操都要樹立全員（包括管理層和普通職工）參與成本管理的理念。最后，簡化管理程序，提供條件讓全體員工積極主動參與成本管理；共同努力開發(fā)降低成本的各種方式、方法，形成一種精細化的成本管理理念。

（二）正確處理公益與經(jīng)濟效益的關(guān)系

有人認為基層醫(yī)療機構(gòu)的既然是公益性質(zhì)的，就應該全心全意為人民服務，不應計較經(jīng)濟利益得失；也有人認為，醫(yī)療機構(gòu)要盈利，成本管理的目的就應該追求經(jīng)濟利益的最大化；這兩種觀點都是片面的。新的形勢下，基層醫(yī)療機構(gòu)要提高自身競爭力，保持持續(xù)發(fā)展，必須要有一定的盈利性質(zhì)，但這種盈利一定要在保障人民基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的前提下進行。成本管理要實現(xiàn)降本增效，通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務實現(xiàn)經(jīng)濟利益的最大化。只有執(zhí)行了社會責任，保障了社會效益，才能得到當?shù)乩习傩盏恼J可，從而為實現(xiàn)經(jīng)濟效益打下堅實的基礎。忽視了社會效益而去追求經(jīng)濟利益的最大化，無異于竭澤而漁，最后只能在競爭中失敗，被社會淘汰。

（三）建立規(guī)范化的成本管理體系

基層醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照相關(guān)政策文件的要求，建立一套完整的成本管理制度，包括成本預測、成本決策、成本計劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核，以規(guī)范自身的成本計算、歸集、分配。并根據(jù)國家政策和外部環(huán)境的變化不斷完善更新。成本管理制度必須明確各職能科室、各站點及每個人的職責，將績效考評制度引入成本管理全過程中，做到有理有據(jù)、獎懲分明，提高員工主動參與成本管理的積極性。前期制定詳細的標前成本測算程序和辦法；中期在項目實施中定期進行責任成本測算；后期根據(jù)數(shù)據(jù)進行成本分析。通過成本核算制度的健全，完善成本核算的規(guī)則，使成本數(shù)據(jù)真實可靠、可用、可信。

（四）加快推進信息化管理系統(tǒng)建設

首先，要加強對成本管理信息化的認識。成本信息化管理需要全體工作人員參與，持續(xù)不斷的進行下去，才能實現(xiàn)成本管理方式與時俱進。其次，建設綜合信息管理運營平臺。先進高效的信息化系統(tǒng)在成本管理中作用巨大，不僅要有獨立的成本管理核算系統(tǒng)，還要有綜合性的管理運營平臺，利用信息化技術(shù)加強對經(jīng)營成本的管理，有效整合單位內(nèi)各系統(tǒng)之間的信息資源，做到資源共享，發(fā)揮各系統(tǒng)的協(xié)同效應。從而確保成本數(shù)據(jù)的真實性、核算準確性及統(tǒng)計口徑一致性；同時，及時反映成本管理中存在的問題。不僅直觀地向管理層提供科學準確的決策參考信息，而且可以讓各部門管理者及時了解本部門內(nèi)部成本支出變化情況，對不合理的成本支出及時進行整改。最后，對于專業(yè)的信息化管理人才的缺乏問題，可以給予適當?shù)拇鰞A斜、領導關(guān)懷等，讓員工有歸屬感，做到待遇留人、感情留人。

（五）建立健全科學的內(nèi)控管理體系

建立科學的內(nèi)控管理體系是基層醫(yī)療機構(gòu)防范風險的內(nèi)在需求，是新形勢下，促進基層醫(yī)療機構(gòu)在激烈的競爭中立于不敗之地的應有內(nèi)容。具體要做好以下幾方面工作：

1.改善內(nèi)控環(huán)境

基層醫(yī)療機構(gòu)管理人員和員工對未認識到內(nèi)控監(jiān)督的真正意義，不了解內(nèi)控監(jiān)督在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展中的作用，反而認為限制了他們的權(quán)利和自由。因而需加強內(nèi)控監(jiān)督的理念宣傳，提高全體人員對內(nèi)控的整體認知。讓他們認識到內(nèi)控不僅是財務人員的事情，而是與每個人息息相關(guān)的；讓大家認識到，內(nèi)控不是為了約束他們，而是為了防范經(jīng)營風險，維護財產(chǎn)安全，促進全面發(fā)展，提升競爭力。只有讓全體員工認識到內(nèi)控的必要性，才能改善內(nèi)控環(huán)境，持續(xù)不斷的進行內(nèi)控管理。

2.強化內(nèi)控執(zhí)行力

完善內(nèi)控管理機制，是執(zhí)行內(nèi)控管理的基礎和有效保障。應建立、健全內(nèi)控手段，多種內(nèi)控手段齊下。可以設立具有獨立性質(zhì)的審計委員會，同時聘請外部審計師協(xié)助核查，保證內(nèi)控的嚴謹性和科學性；建立形成各司其職、各負其責、相互制約的不相容職務控制機制和分工清晰、權(quán)責明確的授權(quán)審批控制機制；建立體系嚴密、操作規(guī)范的會計控制系統(tǒng)；建立現(xiàn)代化運營分析控制系統(tǒng)，以及對基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展具有重要意義的預算控制制度等。

3.進行有效的風險評估

在成本管理中，強化風險意識，對具體項目定期進行合理的風險性評估。在預算申報前進行合理性分析，避免預算超支和浪費資金的情況出現(xiàn)。對項目實施對風險較高的因素進行充分評估，尤其注重對可控因素的評估，篩選出影響較大的關(guān)鍵因素，進而進行風險控制，以降低其不利影響。事后對成本管理進行復盤和數(shù)據(jù)分析，有效評估，有利于內(nèi)控的持續(xù)進行。

四、結(jié)束語

在全面貫徹醫(yī)療改革的新形勢下，基層醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視成本管理工作，從自身目前所處實際情況出發(fā)，盡快找出現(xiàn)階段成本管理中存在的問題并采取相應措施和對策，不斷革新成本管理方式、方法，優(yōu)化完善成本管理制度，豐富成本內(nèi)控體系，保障各項措施及時落實并取得實際成效，才能從根本上做到降本增效，將資源配置予以優(yōu)化；從而在激烈的市場競爭環(huán)境中，保持高水平的綜合競爭能力。

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