河北省中醫(yī)院

范紅霞 李 軍 杜 昕 王靜西 榮 婷 吝子椰(石家莊 050011)

提要 目的：研究顳三針配合調(diào)息法治療肝氣郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴的臨床療效。方法：將104例神經(jīng)性耳鳴患者隨機(jī)分成治療組(52例)和對(duì)照組(52例)，治療組給予顳三針及調(diào)息法治療，對(duì)照組予以常規(guī)藥物口服，觀察2組患者治療前后耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)分級(jí)例數(shù)及評(píng)分變化。結(jié)果：治療后，2組患者THI量表分級(jí)例數(shù)及THI量表評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：顳三針配合調(diào)息法治療神經(jīng)性耳鳴療效顯著，能有效地減輕患者的耳鳴及其伴隨癥狀，改善耳鳴殘疾程度。

耳鳴是指患者自己主觀上能聽到或感知到耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲響，而外界沒有相應(yīng)的發(fā)聲的聲源或相應(yīng)的刺激存在。耳鳴常被患者描述為電鈴聲、蟬鳴聲、嘶嘶聲、電鋸聲、氣流聲、吹風(fēng)聲或其他雜音。隨人們飲食生活習(xí)慣的變化，工作學(xué)習(xí)壓力的增加，生活環(huán)境噪聲的影響，耳鳴發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，而隨著年齡的增長(zhǎng)，罹患耳鳴的患者數(shù)量也隨之增加，在普通人群中，約17%發(fā)生不同程度耳鳴，年齡較大的人群中耳鳴患病率甚至達(dá)到33%。耳鳴對(duì)患者的情緒、注意力、睡眠等各方面的影響程度有很大差別，輕癥患者可以忽略耳鳴的存在，重者可引起焦慮、煩躁、抑郁、失眠等不適，給工作、生活等方面帶來嚴(yán)重的影響[1]。因耳鳴是一種具有主觀性因素的自我感覺，目前缺乏客觀系統(tǒng)的量化檢測(cè)方法來評(píng)判患者耳鳴的嚴(yán)重程度和治療前后的相關(guān)變化，需要依靠調(diào)查問卷表和量表數(shù)據(jù)來進(jìn)行量化分析和療效的評(píng)估[2]。由于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，長(zhǎng)期以來給臨床診治帶來眾多困難，筆者應(yīng)用顳三針配合調(diào)息法治療神經(jīng)性耳鳴，并采用耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)在治療前后評(píng)估耳鳴的程度，觀察臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年10月于我科就診的神經(jīng)性耳鳴患者104例，均符合中醫(yī)辨證分型之肝氣郁結(jié)型，將104例患者隨機(jī)分為治療組52例和對(duì)照組52例。治療組中，男性20例，女性32例；年齡20～76歲，平均年齡(45.36±14.09)歲；病程最短2 d，最長(zhǎng)10年。對(duì)照組中，男性17例，女性35例；年齡16～69歲，平均年齡(44.44±13.65)歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)10年。2組患者在性別、年齡、病程等治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中神經(jīng)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(1)患者主訴為主觀性耳鳴，年齡16～76歲；(2)經(jīng)CT或X線檢查，除外橋小腦角占位性病變；(3)耳鼻喉?？茩z查排除外耳、中耳疾患；(4)聽力學(xué)測(cè)試伴有或不伴有聽力損失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。以耳鳴為主癥，可伴有不同程度的聽力損失，中醫(yī)辨證分型為肝氣郁結(jié)型，主要表現(xiàn)為耳鳴，口苦咽干，胸脅脹痛，夜寐不寧，頭痛或眩暈，舌紅、苔白或黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合耳鳴中、西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整；(3)各項(xiàng)檢查無(wú)器質(zhì)性病變；(4)患者依從性良好，能夠配合完成THI問卷調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除其他原因引起的繼發(fā)耳鳴，例如內(nèi)聽道腫瘤，或顱內(nèi)出血、腦梗塞等病變；(2)排除客觀性耳鳴；(3)患者依從性差，不能配合完成THI問卷調(diào)查；(4)合并嚴(yán)重的全身性疾病。

2 治療方法

2.1 治療組 給予針刺顳三針及調(diào)息法治療。

2.1.1 取穴：顳三針取穴[5]：“顳三針”位于頭部顳側(cè)，顳Ⅰ針位于耳尖直上入發(fā)際上2寸處，顳Ⅱ針和顳Ⅲ針在顳I針?biāo)较蚯?、后各旁開1寸。耳周局部取穴：耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)。遠(yuǎn)端取穴：太沖、丘墟、中渚。

2.1.2 操作方法：?jiǎn)蝹?cè)耳鳴患側(cè)取穴，雙側(cè)耳鳴雙側(cè)取穴，使用愛康牌一次性針灸針(長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，0.30 mm×40 mm)，顳I針垂直向下，針尖與頭皮呈30度左右夾角，沿皮平刺0.8～1.2寸左右，顳Ⅱ針和顳Ⅲ針刺法同顳I針，針刺時(shí)要注意避開皮下血管，使局部產(chǎn)生痠麻脹感為度，得氣后施以快速小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)手法，200次/min左右，持續(xù)捻轉(zhuǎn)約30 s。

針刺耳門、聽宮、聽會(huì)穴時(shí)，囑咐患者微張口，緩慢進(jìn)針，向耳內(nèi)方向刺入0.8～1.2寸，以局部痠脹為度，入針后令患者合上口；針刺翳風(fēng)穴時(shí)，向耳道方向緩慢深刺，刺入1～1.2寸，使針感傳遞至耳道深處。中渚，直刺0.3～0.5寸；丘墟，直刺0.5～0.8寸；太沖，直刺直刺0.5～1寸，采用平補(bǔ)平瀉法，以產(chǎn)生痠、麻、脹、重感為宜。

留針30 min，每10 min行針1次。每日治療1次。7次為1療程，治療2個(gè)療程。

留針期間，配合調(diào)息法治療，囑患者排除雜念，全身放松，集中精神，平靜呼吸，用鼻緩慢吸氣，吸氣時(shí)腹部肌肉放松，隨著膈肌的下降，腹前壁逐漸鼓起，然后再緩慢的呼氣，呼氣時(shí)腹肌收縮，均勻地慢慢向小腹施力，腹壁回縮或稍凹陷，膈肌隨之上升，作緩慢而深長(zhǎng)腹式呼吸。每日1次。7次為1療程，治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物口服，甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司生產(chǎn))，0.5 mg/次，3次/d，用藥2 w；銀杏葉提取物片(德國(guó)威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn))，40 mg/次，3次/d，用藥2 w。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 按照THI說明，共包含25個(gè)問題，其中功能性評(píng)分11個(gè)，情感性評(píng)分9個(gè)，嚴(yán)重性評(píng)分5個(gè)，分別以“是”(4分)、“有時(shí)”(2分)、“無(wú)”(0分)的問卷形式計(jì)算積分，共計(jì)100分，得分越高，表示耳鳴對(duì)患者的影響程度越重。前后2次測(cè)試相差20分或>20分有差異。根據(jù)總分得分來評(píng)判耳鳴的嚴(yán)重程度，分為5級(jí)，詳見表1。比較治療前及治療后總分得分變化及程度的變化。

表1 耳鳴分級(jí)評(píng)判 (分)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后THI評(píng)估分級(jí)例數(shù)分布比較：治療前，2組患者THI分級(jí)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者THI分級(jí)例數(shù)均有不同程度的好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組χ2=16.115，治療組χ2=38.101，均P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.597P<0.05)。詳見表2。

表2 2組治療前后THI評(píng)估分級(jí)例數(shù)分布比較 (例)

3.3.2 2組患者治療前后THI評(píng)分情況比較：治療前，2組患者THI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者THI評(píng)分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組Z=-3.310，治療組Z=-5.734，均P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.347P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后THI評(píng)分情況比較 分)

3.3.3 2組患者治療前后耳鳴殘疾程度情況：對(duì)照組治療后4、5級(jí)例數(shù)均較治療前減少，1、2、3級(jí)例數(shù)均較治療前增加；治療組治療后3、4、5級(jí)例數(shù)均較治療前減少，1、2級(jí)例數(shù)均較治療前增加。2組耳鳴殘疾程度均有不同程度好轉(zhuǎn)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

神經(jīng)性耳鳴是一種發(fā)生和發(fā)展都十分復(fù)雜的臨床癥狀，聽覺通路上的任何一部分的異?；顒?dòng)都可能引起耳鳴，它是累及耳蝸、聽覺皮層下中樞、自主神經(jīng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)的許多疾病的一個(gè)癥狀，機(jī)制不清[6]。目前比較一致的觀點(diǎn)是內(nèi)耳微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血管痙攣缺血，局部組織缺血缺氧，損傷內(nèi)耳聽神經(jīng)、耳蝸毛細(xì)胞所致[7]。甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，能促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能和軸突再生，能使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常。銀杏葉提取物具有降低全血黏稠度，改善血液循環(huán)的作用，可增加缺血組織對(duì)氧氣及葡萄糖的供應(yīng)量，增加腦毒蕈堿受體數(shù)量和去甲腎上腺素的更新。通過改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)損傷聽神經(jīng)修復(fù)，從而改善患者耳鳴等癥狀。

神經(jīng)性耳鳴可歸屬中醫(yī)學(xué)“耳鳴”范疇，在中醫(yī)古籍中還有聊啾、苦鳴、耳數(shù)鳴、漸鳴等不同的名稱。這一病癥早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載，《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸柏赎幹畡伲Q頭眩?！倍Q病位在耳竅，與肝、膽、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，病因復(fù)雜[8]。其中肝氣郁結(jié)型比較常見，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作、生活壓力的加大，易導(dǎo)致情志抑郁而發(fā)病。

《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽?！笔?jīng)脈及分支分布于全身，經(jīng)脈之間及其各相應(yīng)經(jīng)脈分支之間有著錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系，均直接或間接聚會(huì)于耳，其中直接循行于耳的經(jīng)脈有手足少陽(yáng)經(jīng)、手足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)等經(jīng)脈。手太陽(yáng)經(jīng)脈“從缺盆循頸上頰，至目銳眥，入耳中”，手足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈繞行于耳之前后，均“從耳后進(jìn)入耳中，出走耳前”，故耳與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。臨床中常用的治療耳鳴方法有針刺、中藥、穴位注射、艾灸、聲治療、生物反饋療法、松弛療法等，其中針刺為首選[9]。針刺可通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)理氣血，來改善耳鳴等癥狀，有良好的療效。朱志強(qiáng)等通過針刺治療感音神經(jīng)性耳聾耳鳴75例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率85.3%，表明針刺治療感音神經(jīng)性耳聾耳鳴效果明顯[10]。楊鴻飛等通過針刺治療神經(jīng)性耳鳴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為90.7%，對(duì)照組為69.4%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，療效確切[11]。陳平等研究發(fā)現(xiàn)[12]，針刺治療后患者耳鳴的嚴(yán)重程度、焦慮癥狀及抑郁癥狀都有改善，對(duì)睡眠也有不同程度的改善，可減輕因睡眠問題引發(fā)的緊張、易怒、疲乏等問題，也有助于減輕對(duì)耳鳴的注意力，從而起到緩解耳鳴的作用。

本研究采用顳三針配合調(diào)息法治療肝氣郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴?！帮D三針”是我國(guó)著名針灸學(xué)家靳瑞教授“靳三針療法”的組成之一，靳三針是靳瑞教授集歷代針灸名家經(jīng)驗(yàn)之精華，總結(jié)現(xiàn)代國(guó)內(nèi)外針灸臨床經(jīng)驗(yàn)之研究成果，經(jīng)過系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究而總結(jié)、創(chuàng)造出來的，顳三針是靳三針療法中調(diào)神穴組的一組穴位[13]。顳三針位于頭部顳側(cè)少陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域，顳Ⅰ針下方有足少陽(yáng)膽經(jīng)的率谷穴及手少陽(yáng)三焦經(jīng)的角孫穴，前者為足少陽(yáng)、太陽(yáng)之會(huì)，后者為手足少陽(yáng)、手陽(yáng)明之會(huì)；顳Ⅱ針通過懸厘穴及曲鬢穴，前者為手足少陽(yáng)，足陽(yáng)明之會(huì)，后者為足少陽(yáng)、太陽(yáng)之會(huì)；顳Ⅲ針位于天沖穴附近，該穴為足少陽(yáng)、太陽(yáng)之交會(huì)穴。肝與膽相表里，肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)及精神情志活動(dòng)，針刺顳三針可疏通肝膽三焦等諸經(jīng)之氣、疏通經(jīng)絡(luò)、疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)，改善耳鳴患者抑郁、焦慮等癥狀。頭部顳側(cè)血管神經(jīng)分布豐富，其下有耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈和下頜神經(jīng)肌支等分布，顳骨較之其它部位頭骨更薄，骨縫更密集，顳三針的位置和顳部骨縫有高度重合，可使頭皮處的針感更易傳導(dǎo)到顱內(nèi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺顳三針，可以使局部血管擴(kuò)張，降低血管阻力，加速血液循環(huán)，從而改善內(nèi)耳微循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)組織代謝，從而改善耳鳴情況[14]。

耳周經(jīng)脈環(huán)繞，穴位繁多，耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)穴均位于耳周，耳門、翳風(fēng)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，聽會(huì)穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，聽宮穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，為手太陽(yáng)經(jīng)與手、足少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，均與耳密切相關(guān)，其對(duì)耳鳴的治療作用，在醫(yī)著中多有記載。《針灸大成》記載，耳門“主耳鳴如蟬聲，聤耳膿汁出，耳生瘡，重聽無(wú)所聞”；翳風(fēng)“主耳鳴耳聾，口眼斜……”。《針灸聚英》載，聽宮“主失音，癲疾，心腹?jié)M，聤耳，耳聾如物填塞無(wú)聞，耳中嘈嘈憹憹蟬鳴”?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“聽會(huì)穴，主治耳聾耳鳴……”。直接刺激耳周耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)穴，可疏通耳周經(jīng)絡(luò)、活血益聰。遠(yuǎn)端取穴選取手少陽(yáng)三焦經(jīng)之中渚，足少陽(yáng)膽經(jīng)之丘墟及足厥陰肝經(jīng)太沖穴，疏利肝膽、活血通絡(luò)，耳周取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，以通上達(dá)下，條達(dá)氣機(jī)，起到疏解少陽(yáng)、開郁通竅、鎮(zhèn)靜聰耳息鳴的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺耳周穴位，可以直接刺激耳部周圍的神經(jīng)，通過神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，作用于皮層下的聽覺中樞，對(duì)聽神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，加速耳內(nèi)組織血液循環(huán)，促進(jìn)損傷神經(jīng)再生修復(fù)[15-16]。

調(diào)息法也稱呼吸控制法，是對(duì)呼吸形式的一種調(diào)整方法，指在意識(shí)活動(dòng)的配合下有規(guī)律的吸氣和呼氣[17]。“一呼一吸謂之息”，調(diào)息是運(yùn)用意識(shí)，通過對(duì)呼吸的調(diào)整，調(diào)節(jié)呼吸中樞的興奮水平，從而調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，使大腦產(chǎn)生安寧舒適的感覺，從而使肌體得到放松。腹式呼吸是調(diào)息法中最常用的呼吸方法。腹式呼吸是通過胸部與腹部之間的筋膜——橫膈膜的上下移動(dòng)進(jìn)行的。吸氣時(shí)，橫膈膜下降，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起，胸部保持不動(dòng)；呼氣時(shí)，橫膈膜上升，腹部凹進(jìn)，向內(nèi)逐漸收縮腹部，排出氣體[18]。通過膈肌上下運(yùn)動(dòng)，可以增加膈肌的活動(dòng)范圍，提升肺活量，提高副交感神經(jīng)的興奮性，使肌體得到放松，心情得到舒緩。有研究認(rèn)為，在安靜放松的狀態(tài)下，大腦會(huì)產(chǎn)生規(guī)律的中頻α波，而α波的功能連接占優(yōu)勢(shì)，可使大腦神經(jīng)元同步性增強(qiáng)，對(duì)外部刺激的節(jié)律同步化，從而提高中樞系統(tǒng)的敏感性，增強(qiáng)針刺應(yīng)激在中樞系統(tǒng)的響應(yīng)[19]。調(diào)息法中的腹式呼吸通過膈肌運(yùn)動(dòng)，提升肺活量，激活副交感神經(jīng)，使肌體得到放松，在放松的狀態(tài)下，能夠增強(qiáng)針刺應(yīng)激在中樞系統(tǒng)的效應(yīng)，從而提高針刺療效。患者在治療時(shí)，把意念活動(dòng)和呼吸的調(diào)節(jié)結(jié)合起來，使呼吸達(dá)到深、長(zhǎng)、勻、細(xì)的境地，從而肌肉放松，情緒平和，大腦皮層處于較深的抑制狀態(tài)，可以暫時(shí)排除各種干擾，產(chǎn)生安寧、舒適的感覺，有效緩解患者的耳鳴、煩躁、焦慮等狀態(tài)。調(diào)息法中的腹式呼吸可以使肌體得到放松，心情得到舒緩，并可增強(qiáng)針刺應(yīng)激在中樞系統(tǒng)的效應(yīng)，患者在治療過程中能完全放松下來，減輕對(duì)耳鳴的注意力，從而改善患者的失眠、焦慮、煩躁、緊張、易怒、疲乏等癥狀。

耳鳴是患者的一種主觀感覺，發(fā)生及影響因素眾多，與患者的心理、情緒等因素密切相關(guān)，易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和生活。本研究中顳三針位于少陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域，能夠疏解少陽(yáng)、行氣解郁，配合調(diào)息法可增強(qiáng)針刺應(yīng)激在中樞系統(tǒng)的效應(yīng)，有效緩解患者的耳鳴及焦慮等。結(jié)果表明治療組和對(duì)照組治療肝氣郁結(jié)型神經(jīng)性耳鳴的方法均有效，能改善患者耳鳴的嚴(yán)重程度，降低THI評(píng)分，但針刺顳三針配合調(diào)息法治療效果更為顯著。故運(yùn)用顳三針配合調(diào)息法治療耳鳴，在改善患者耳鳴癥狀的同時(shí)，還能夠改善患者的精神狀態(tài)，減輕患者的心理障礙，提高生活質(zhì)量，具有良好治療效果。