王 巖,劉 曄,王 倩,李曉鳳

據(jù)統(tǒng)計,截至2019年底,我國60歲及以上人口為2.54億人(18.1%)[1],針對老年人居家照護需求大、延續(xù)性護理供給側(cè)不足等一系列問題,國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[2],“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士,依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù),以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為失能老年人、出院后及康復(fù)期等行動不便人群,提供上門醫(yī)療護理服務(wù)[2],該模式打破傳統(tǒng)醫(yī)療護理行業(yè)壁壘,為我國醫(yī)療護理行業(yè)發(fā)展提供了新的思路和路徑。美國早在17世紀末就開展了家庭護理服務(wù)[3],即為專業(yè)護理人員在服務(wù)對象家中提供的醫(yī)療和個人護理[4]。20世紀信息化快速發(fā)展,歐美等國家形成一種基于互聯(lián)網(wǎng)的新型的居家護理服務(wù)模式[5],與國內(nèi)定義的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”大體相同。居家護理服務(wù)可使病人在家中接受專業(yè)護理、康復(fù)護理,高質(zhì)量的居家護理,降低急救率、死亡率和臨床不良事件發(fā)生率,進而在一定程度上降低病人及家屬的經(jīng)濟、心理負擔(dān)[6],國外已有多種應(yīng)用成熟的質(zhì)量評估工具[7]。但在國內(nèi)尚未形成規(guī)范的服務(wù)流程和質(zhì)量管理體系,一定程度上制約了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式的持續(xù)健康發(fā)展。鑒于此,本文通過總結(jié)國際上應(yīng)用成熟的居家護理質(zhì)量評估工具及國內(nèi)已有的上門護理服務(wù)質(zhì)量評估工具的研究進展,為構(gòu)建一套適用于國內(nèi)科學(xué)、實用的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評估工具提供參考依據(jù)。

1 國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評估工具的研究現(xiàn)狀

1.1 OASIS效果評估工具(Outcome Assessment Information Set,OASIS)

20世紀80年代,美國政府建立了家庭護理質(zhì)量評價體系。1995年,Shaughnessy等[8]提出新的評估工具OASIS(Outcome and Assessment Information Set),通過測量個體病人結(jié)局來測量家庭的醫(yī)療保健質(zhì)量,成為基于結(jié)果的質(zhì)量改進基礎(chǔ),由注冊護士、物理治療師等在病人入院、恢復(fù)期護理、隨訪時間點(每隔60 d)、轉(zhuǎn)院或出院時進行評估[9-10]。OASIS制定了病例組合或風(fēng)險調(diào)整后的結(jié)果指標,體現(xiàn)不同疾病和病情的病人所需服務(wù)的差異[11]。使用后實施了多個版本,OASIS-A和OASIS-B主要是結(jié)果指標,OASIS-C增加了過程指標,目前的版本為OASIS-D,指標進一步明確和細化[12]。有研究表明,OASIS是一種提高質(zhì)量的工具,而且是質(zhì)量改進工作的主要組成部分[13]。

1.2 interRAI 評估工具(inter Resident Assessment Instrument)

interRAI評估工具由國際研究聯(lián)合會(The International Research Consortium)開發(fā)的一系列針對居民健康狀況的評估工具總稱。

1.2.1 第一代評估工具:居民評估工具(Resident Assessment Instrument,RAI)

該工具是根據(jù)美國1987年的《綜合協(xié)調(diào)法》開發(fā)[14],目的是將RAI應(yīng)用于養(yǎng)老院居民[15]。該評估工具推出后就在北美和歐洲的養(yǎng)老院得到了廣泛應(yīng)用[16]。

1.2.2 第二代評估工具:居家護理評估工具(Resident Assessment Instrument-Home Care,RAI-HC)

RAI-HC又稱為最小數(shù)據(jù)集居家護理評估工具(Minimum Data Set-Home Care,MDS-HC)[17]。于1994開發(fā),是一種標準化的評估工具,用于評估長期居家病人的健康狀況、護理需求等[4]。RAI-HC是為臨床目的開發(fā)的,包含兩部分:第一部分是質(zhì)量評估工具,旨在全面收集居家護理中對個人至關(guān)重要領(lǐng)域的標準信息[18];第二部分是30個以問題為焦點的臨床評估方案(Clinical Assessment Protocols,CAPs),將評估信息與問題識別和護理計劃聯(lián)系起來的關(guān)鍵機制,可以查找居家護理病人在特定的CPA領(lǐng)域是否存在典型問題或者風(fēng)險。如果存在問題或者風(fēng)險,評估者將遵循CAPs中所包含的進一步評估的指南,為居家護理病人制訂個性化的護理計劃[19]。RAI-HC包含300多個項目[20],主要用于居家護理病人進行家庭護理計劃時或出院前進行評估,從而可以識別病人的狀況變化、進行護理計劃的修訂及結(jié)果衡量[18]。RAI-HC系統(tǒng)地將病人的評估信息與護理計劃選擇性聯(lián)系起來,并指導(dǎo)個性化服務(wù)計劃的制訂,是歐洲和北美部分國家用于居家護理質(zhì)量評估的標準化評估工具[20],其信效度也在多個國際研究中得到證實,其量表分數(shù)能夠代表居家護理病人身體功能和認知狀態(tài)等情況[21-22]。

1.2.3 第三代評估工具

由于慢性病病人經(jīng)常需要在不同的護理機構(gòu)之間流動,因此建立一套允許在多個服務(wù)環(huán)境中無縫跟蹤病人的評估系統(tǒng)成為新興愿景[23]。鑒于此,interRAI于2005年發(fā)布了第三代評估工具[24],該評估工具是一套集成的工具,包括長期護理、居家護理、急救護理等10個評估量表,體現(xiàn)了“共享臨床的理念”,可以提高護理的連續(xù)性[23]。第三代評估工具中的家庭護理評估工具(inter Resident Assessment Instrument for Instruments Home Care,interRAI HC),于2007年發(fā)布,包含功能、健康、社會支持和服務(wù)使用領(lǐng)域的200多個項目[25]。加拿大、美國、歐洲及亞太地區(qū)許多國家使用該工具由注冊護士進行臨床家庭護理評估,大約需45 min完成[26]。

1.3 interRAI居家護理質(zhì)量指標

1.3.1 第一代interRAI居家護理質(zhì)量指標(Home Care Quality Indicators,HCQIs)

HCQIs是由interRAI聯(lián)盟來自加拿大、美國和日本的研究人員、臨床醫(yī)生和決策者開發(fā)的第一代基于MDS-HC的居家護理質(zhì)量評價指標,并于2003年發(fā)布[27]。該指標體系包含現(xiàn)狀和新增病癥2個維度,22個居家護理質(zhì)量指標,現(xiàn)狀評估指標16個,新增病癥評估指標6個。HCQIs的優(yōu)勢在于,首先,這些指標可以直接從MDS-HC中得出,不需要進一步收集數(shù)據(jù);其次,HCQIs包含了19個結(jié)果指標和3個過程指標,涵蓋的居家護理質(zhì)量指標較全面;第三,這類臨床指標可以更有效地反映護理質(zhì)量;第四,指標的風(fēng)險調(diào)整,可使資格標準不同的地區(qū)之間進行比較[4],為服務(wù)機構(gòu)和行政區(qū)域提高居家護理質(zhì)量提供證據(jù)。

1.3.2 第二代interRAI居家護理質(zhì)量指標(InterRAI′s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs)

interRAI聯(lián)盟于2013年開發(fā)更新了第二代居家護理質(zhì)量指標,第二代HC-QIs進行了若干改進,包括更為復(fù)雜的風(fēng)險調(diào)整策略、增加了其他指標領(lǐng)域,將質(zhì)量問題形式細化等[28]。包含4個維度共23項指標,其中8項功能指標、10項臨床指標、3項社會指標和2項使用指標[28]。HC-QIs能更準確地反映出所提供服務(wù)的影響和家庭護理服務(wù)的整體效果,有助于對護理質(zhì)量進行全面評估,已有30多個國家使用該評估工具[29]。

1.4 弱勢老年人護理質(zhì)量評估ACOVE(Assessing Care of Vulnerable Elders,ACOVE)

ACOVE是由蘭德醫(yī)療公司和加州大學(xué)洛杉磯分校于2000年開發(fā)的評估弱勢老年人護理質(zhì)量指標體系[30]。該評估體系由一套明確定義的“IF-THEN”臨床規(guī)則組成,旨在通過衡量對規(guī)則的遵守程度來評估醫(yī)療體系所提供的護理是否符合預(yù)先規(guī)定的質(zhì)量標準[31]。這些規(guī)則基于證據(jù)和專家意見形成,在衡量老年人護理質(zhì)量具有獨特的地位。一項系統(tǒng)評價中顯示,該體系不僅可以用于住院老年人的評價,也可以用于家庭初級護理、老年人社區(qū)護理和養(yǎng)老院老年人護理質(zhì)量的評價[32]。

國外家庭護理質(zhì)量評估工具開發(fā)較早,隨著病人的需求和社會情況的變化,對家庭護理質(zhì)量評估工具和指標也不斷進行完善和改進。但國外的這些評估工具和指標未在我國進行跨文化調(diào)試,我們還需建立適合本土情況的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評估工具。

2 國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評估工具的研究現(xiàn)狀

2.1 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”(structure-process-outcome,SPO)理論的家庭護理評估工具

2017年,湯先萍[33]基于SPO理論建立了國內(nèi)首個家庭護理服務(wù)質(zhì)量評價指標體系,該體系包括3項一級指標(結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標)、15項二級指標(包括人員配置、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等)和59項三級指標。該研究作為國內(nèi)首個家庭護理質(zhì)量評估體系,可供衛(wèi)生行政部門和社區(qū)家庭護理機構(gòu)評價家庭護理服務(wù)質(zhì)量使用。

梅陽陽等[34]以該理論為框架,從病人角度建立居家護理服務(wù)質(zhì)量評價指標,包括3個一級指標、10個二級指標、46個三級指標。該研究圍繞病人的利益,從病人的角度出發(fā)建立居家護理服務(wù)質(zhì)量評價指標體系,體現(xiàn)了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理理念,符合居家護理服務(wù)這種新興護理模式的需要。但是該研究沒有明確的評價標準和要求,對無醫(yī)學(xué)背景的病人使用有一定難度,對指標體系的信效度無法確定。

莊慧人等[35]基于SPO理論建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標體系設(shè)計一級指標3個(結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標)、二級指標13個和三級指標42個。譚秋紅[36]的研究形成一級指標3個、二級指標19個、三級指標176個。2名學(xué)者構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標體系為規(guī)范、有效開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價并建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”體系提供了客觀依據(jù)。但是2項研究均未進行指標的實證測試,無法確定指標體系的信效度,另外從二級指標內(nèi)容能夠看出莊慧人等[35]建立的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標體系更適合于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的機構(gòu)自評或者上級監(jiān)管部門評價,而譚秋紅[36]建立的指標體系涉及了病人、醫(yī)務(wù)人員及服務(wù)平臺等多方面維度,但是該指標體系包含198個指標,需要開發(fā)專門的信息系統(tǒng)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的收集和分析。

2.2 基于服務(wù)質(zhì)量差距分析模型(Service Quality Gap Model,SERVQUAL)的家庭護理評估工具

孔令娜等[37]基于SERVQUAL模型,采用德爾菲法構(gòu)建居家護理服務(wù)質(zhì)量評價指標體系,最終形成可靠性、保證性、有形性、反應(yīng)性、監(jiān)督性、移情性6個一級指標和27個二級指標。該指標體系將SERVQUAL模型運用到居家護理服務(wù)質(zhì)量評價中能更充分地反映病人對居家護理服務(wù)質(zhì)量的感知和體驗情況,建立讓病人滿意的居家護理服務(wù)體系提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。

劉娜等[38]基于SERVQUAL理論,構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量測評量表,該量表包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、費用經(jīng)濟性6個一級維度和32個二級指標,并證實該體系是科學(xué)合理的。但是由于該研究樣本量不足,未對所有條目進行驗證性因子分析,而且將指標打包進行量表擬合度檢驗,降低量表的敏感性和辨別力。

王雪瑞等[39]通過文獻研究、半結(jié)構(gòu)訪談和德爾菲法基于SERVQUAL理論構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價體系,包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、易用性6個一級指標、18個二級指標和66個三級指標。該研究聚焦管理者、實踐者、服務(wù)對象多視角對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量的感知和期望差距,建立指標體系,精準對接病人多樣化需求提供依據(jù)。但是該指標體系未進行實證研究,函詢專家選擇江蘇省專家,有一定的局限性。

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式已成為醫(yī)療護理服務(wù)領(lǐng)域的新型服務(wù)業(yè)態(tài),科學(xué)的服務(wù)質(zhì)量評價是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”持續(xù)健康發(fā)展的重要保障。國內(nèi)居家護理質(zhì)量評估工具側(cè)重于家庭護理服務(wù)項目的質(zhì)量評估,未納入“互聯(lián)網(wǎng)+”的相關(guān)指標,將其直接應(yīng)用于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量的評價有片面性。國內(nèi)目前開發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評估專門工具有三方面缺點:一是質(zhì)量評估工具多是基于提供服務(wù)的機構(gòu)和監(jiān)管者視角構(gòu)建,不適合從服務(wù)接受者的角度評價,忽視以病人為中心的理念。有研究顯示關(guān)注消費者的選擇更有利于建立一個以需求為導(dǎo)向的醫(yī)療體系[40],因此需充分反饋病人利益需求,從而促進以病人為中心的全方位、多方協(xié)同聯(lián)動的健康管理模式發(fā)展完善。二是指標體系未進行實證性研究,其信度和效度不明確,指標的科學(xué)性、實用性與合理性尚需進一步考究。三是指標體系僅確定了涵蓋的指標內(nèi)容,對于每項指標所需要達到的程度并沒有明確,降低了其在實際應(yīng)用中可操作性。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式有別于傳統(tǒng)護理,護理服務(wù)的提供者通常在病人家中單獨提供服務(wù),缺乏監(jiān)管部門的監(jiān)督。關(guān)注病人體驗及需求、基于病人角度建立評價標準明確的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量測評工具,更有利于建立一個以病人需求為基礎(chǔ)導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式,形成“培訓(xùn)—考核—服務(wù)—總結(jié)分析—持續(xù)改進”閉環(huán)管理,堅持“線上線下,同質(zhì)管理”原則,保證醫(yī)療護理規(guī)范與服務(wù)質(zhì)量,從而進一步推動我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”事業(yè)的發(fā)展。