王麗娟,孫彩麗,吳雨薔,何孟亭,鄒 敏

脾動脈瘤是罕見病,尸檢報告顯示普通人群中發(fā)病率為0.01%～0.20%[1-4],因為孕期雌激素、孕激素水平的變化和門靜脈充血引起的血管壁壓力和脾動脈瘤壁脆性的增加,妊娠期女性的發(fā)病率及病情進展速度也明顯增加[5]。脾動脈瘤的病因較為復(fù)雜,單純脾動脈瘤無明顯臨床表現(xiàn),少部分病人可表現(xiàn)為上腹不適感,隨著瘤體的增大,部分病人可出現(xiàn)左肩背部放射性疼痛感,也可出現(xiàn)噯氣、嘔吐等相關(guān)壓迫癥狀[6]。脾動脈瘤一旦破裂,臨床癥狀較為明顯,一般表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、低血壓、休克等,這些癥狀與產(chǎn)科急癥較難鑒別,易耽誤最佳搶救時機導(dǎo)致母兒死亡,孕婦的死亡率高達65%～75%,為其他病人的2～3倍,胎兒死亡率則超過90%[7-8]。慢性高血壓合并子癇前期最基本的病理生理變化即為全身小動脈的痙攣,動脈僵硬度增高[9],容易造成母嬰不良結(jié)局[10-12]。根據(jù)最新調(diào)查研究顯示,目前中國人群中子癇前期發(fā)病比例為4.2%[13]。國內(nèi)外目前對妊娠期合并脾動脈瘤的研究較少,相關(guān)研究多見于病例報道及研究綜述[14-17],尚未見妊娠合并脾動脈瘤破裂伴慢性高血壓合并子癇前期病人護理報道。我科于2022年5月收治1例妊娠合并脾動脈瘤破裂伴慢性高血壓合并子癇前期的病人,經(jīng)治療與護理,病人癥狀好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,25歲,第1次生育,平素月經(jīng)欠規(guī)律,量稍多,無痛經(jīng),末次月經(jīng)(LMP)日期2021年10月26日,預(yù)產(chǎn)期(EDC) 2022年8月2日,停經(jīng)1月余,查尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽性,偶有早孕反應(yīng)(惡心、嘔吐)。孕期外院產(chǎn)檢,產(chǎn)檢多次尿蛋白(+～++)。2022年5月11日16:00進食餃子出現(xiàn)左上腹脹痛,后自覺進行性加重,輕微惡心1次,無嘔吐等其他不適。5月12日外院急診入院,查血淀粉酶72 U/L,尿淀粉酶254 U/L,B超示:肝腎間隙微量積液,肝臟、膽囊、脾臟未見敏感異常,雙腎實質(zhì)回聲增強。5月12日21:31自覺左上腹部痛較前加重,查體:左上腹壓痛明顯,宮體質(zhì)軟,未及宮縮,胎心140/min,床旁超聲示肝腎間隙見微量積液,胎兒B超未見異常,5月12日22:43查血常規(guī)顯示血紅蛋白88 g/L,全腹部CT口頭報告考慮出血性壞死性胰腺炎可能,予以維生素K1、蘇靈止血治療。5月13日血常規(guī)示:血紅蛋白72 g/L,考慮血紅蛋白下降明顯,聯(lián)系血庫輸血,聯(lián)系我院外科、產(chǎn)科會診,5月13日10:38全腹部增強CT示:脾動脈多發(fā)血管瘤考慮,胰周、脾門區(qū),左側(cè)腎前及結(jié)腸旁溝少量積血,我院會診后建議行脾動脈栓塞術(shù)。

2022年5月13日病人轉(zhuǎn)入我院,完善相關(guān)檢查后因“腹腔內(nèi)出血,脾動脈瘤破裂”在數(shù)字減影-血管造影術(shù)(DSA)引導(dǎo)下行“脾動脈瘤栓塞術(shù)”,術(shù)后為進一步治療轉(zhuǎn)入外科危重監(jiān)護室(SICU)治療,地塞米松磷酸鈉注射液肌肉注射促胎肺成熟。病人入室時意識清楚,雙鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量4 L/min,心率125/min,竇性心律,血壓169/86 mmHg,呼吸20/min,血氧飽和度92%。術(shù)中失血100 mL,尿量1 400 mL,補液2 000 mL,紅細胞懸液2 U,血漿400 mL,白蛋白20 g。2022年5月14日在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)SICU進一步治療。入SICU后予加強生命體征監(jiān)測,維持水電解質(zhì),酸堿平衡;頭孢呋辛鈉抗感染治療;控制血壓、血糖;地塞米松磷酸鈉注射液促胎肺成熟;其他臟器功能支持;呼吸支持,保證充足氧合;循環(huán)支持,維持血流動力穩(wěn)定。2022年5月15日剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天病人情況好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至產(chǎn)后普通病房,次日拔除導(dǎo)尿管,囑病人下床活動,排氣、排便后改為半流質(zhì)飲食,繼續(xù)抗感染治療,入院第10天病人好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 加強生命體征監(jiān)測,注意病人不適主訴

病人入院時自訴左上腹疼痛明顯,心率120～140/min,不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在82%～90%,血壓(150～160)/(80～95)mmHg,囑其絕對臥床休息,告病重,禁食,心電監(jiān)護24 h,立即給予3 L/ min氧氣吸入,血氧飽和度能維持在96%～99%,立即開放兩路靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,維持血流動力學穩(wěn)定,完善增強CT肺主動脈造影。因病人先天性智力低下,依從性不高,囑其家屬24 h在旁,有異常及時通知護士。入院立即行腹主動脈造影增強CT檢查,示多發(fā)脾動脈瘤伴脾動脈瘤破裂,緊急在局部麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管脾動脈栓塞術(shù)。

2.1.2 有效控制血壓

慢性高血壓是脾動脈瘤形成的主要原因。如不能及時有效控制血壓,血管壁壓力和脾動脈瘤壁脆性的增加,血壓的波動會引起多發(fā)的脾動脈瘤體破裂,導(dǎo)致病人死亡等嚴重后果[18]。病人入院血壓為(150～160)/(80～95)mmHg,囑病人絕對臥床休息,避免情緒激動,囑其硝苯地平控釋片30 mg口服,每天2次,鹽酸拉貝洛爾片50 mg口服控制血壓,每隔8 h 1次。在脾動脈栓塞術(shù)后連續(xù)動脈血壓監(jiān)測24 h,深部肌肉注射鹽酸利多卡因注射液5 mg+硫酸鎂注射液5 g,協(xié)同控制血壓。針對病人用降壓藥可能的不良反應(yīng)做好護理記錄與交接。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 脾動脈栓塞術(shù)后護理

脾動脈瘤一旦確診,原則上應(yīng)立即手術(shù)治療或采取其他干預(yù)性治療措施 ,以防止動脈瘤破裂出血導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。目前對于妊娠期脾動脈瘤破裂的治療首選手術(shù)治療。手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和介入栓塞手術(shù)[15,18]。手術(shù)方法的選擇主要取決于病人的年齡、病情、身體狀況、手術(shù)風險及醫(yī)院的醫(yī)療水平。術(shù)中可根據(jù)瘤體的位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

本例病人在脾動脈瘤治療過程中采用的介入栓塞手術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后脾動脈瘤出血立即停止。術(shù)后安全返回SICU,主要護理措施:1)術(shù)后24 h內(nèi)嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、四肢活動度,連續(xù)動脈血壓監(jiān)測,應(yīng)用肝素鈉注射液2 500 U+乳酸鈉林格500 mL連續(xù)沖洗動脈置管,同時應(yīng)用硫酸魚精蛋白注射液75 mg+0.9%氯化鈉注射液半小時泵入對沖肝素,觀察穿刺點出血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生;穿刺部位沙袋壓迫6～8 h,24 h后解除動脈加壓止血裝置。定時觀察雙側(cè)足背動脈搏動以及末梢肢體皮膚顏色、皮膚溫度,以防壓迫過緊,影響血液循環(huán)。2)觀察穿刺部位有無滲血、血腫,指導(dǎo)病人避免增加腹壓的動作,如咳嗽、按壓穿刺傷口,避免腹壓增加引起傷口破裂出血。3)囑病人穿刺部位制動8～12 h,臥床24 h。4)指導(dǎo)病人多飲水,以助于顯影劑排泄。

2.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后護理

脾動脈栓塞術(shù)后復(fù)查外科血氣、血常規(guī)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)全套、肝腎功能、降鈣素原等各項檢測,確認凝血功能正常,肌肉注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg,每隔12 h 1次,以促胎肺成熟,維生素注射液10 mg肌肉注射預(yù)防出血,每天1次。脾動脈栓塞術(shù)后第1日在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),娩出一活女嬰,出生體重940 g,羊水清,胎盤無殊,臍帶繞頸3周,新生兒1 min阿氏(Apgar)評分為5分,5 min Apgar評分為8分,新生兒予初步復(fù)蘇后置轉(zhuǎn)運暖箱,氣管插管呼吸機給氧后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)繼續(xù)診治。

剖宮產(chǎn)術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測病人生命體征及意識的變化;正確按壓宮底,加壓沙袋,準確評估子宮收縮情況以及陰道出血量,觀察切口敷料有無滲血、滲液,觀察尿液的色、質(zhì)、量,有異常情況及時匯報醫(yī)生。各導(dǎo)管妥善固定,保持通暢,防止受壓、扭曲及脫落。病人術(shù)后6 h予去枕平臥位禁食,遵醫(yī)囑靜脈補充液體,維持水、電解質(zhì)平衡并給予必要的營養(yǎng)素,幫助子宮收縮。6 h后予平臥位流質(zhì)飲食。護士根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確穿戴彈力襪,指導(dǎo)病人做好床上主動、被動運動,預(yù)防深靜脈血栓。觀察病人子宮收縮復(fù)舊情況,傷口有無滲血、滲液。根據(jù)病人排氣、排便情況指導(dǎo)病人飲食從流食到半流食、半流食到普食的轉(zhuǎn)變。

寶寶因早產(chǎn)轉(zhuǎn)NICU,病人母嬰分離,再加上智力低下對吸奶器的使用障礙,乳房得不到及時、有效的吸吮刺激,容易導(dǎo)致乳汁分泌推遲、減少。因此,要給病人做好母嬰分離護理,包括指導(dǎo)病人和家屬正確使用吸奶器,每天至少8次,每次20～30 min吸奶,夜間至少保證1次泵奶,促進泌乳啟動。該病人于剖宮產(chǎn)后第3天發(fā)生生理性奶漲,腋溫上升到38 ℃,遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素,同時做好冷敷,及時排出乳汁,產(chǎn)后第5天體溫正常,乳汁排出通暢。

2.2.3 引流管的護理

病人術(shù)后共帶入2根導(dǎo)管,分別為留置導(dǎo)尿管及盆腔引流管。術(shù)中6 h麻醉清醒后協(xié)助病人翻身活動,24 h后逐漸采用半坐臥位,減輕腹部傷口張力,促進引流管的有效引流和滲液的積聚吸收。護士每日觀察引流液色、質(zhì)、量,觀察引流管放置處紗布有無滲血滲液,留置導(dǎo)尿期間予會陰擦洗,每天2次,操作時注意嚴格防護和無菌操作,防止交叉感染。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第3天盆腔引流量從200 mL降為5 mL,遵醫(yī)囑拔除盆腔引流管。

2.2.4 人文關(guān)懷及心理護理

病人為先天性智力低下病人,智商經(jīng)評估只有2歲兒童智商,自理能力不足,且對住院就醫(yī)有恐懼心理,住院期間其丈夫24 h陪護。告知病人病情危重期間需24 h臥床休息,24 h吸氧,心電監(jiān)護認識和重視度不夠,經(jīng)常不遵醫(yī)囑隨意取下電極片。護士做好交接班,反復(fù)多次宣教,并和病人父親聯(lián)系并溝通好,讓病人父親參與到病人的治療過程中來,最終保證病人能夠配合治療和護理措施,最終康復(fù)出院。

3 小結(jié)

本例妊娠期脾動脈瘤破裂病人以左上腹痛起病,選用的是介入栓塞手術(shù),手術(shù)順利,有效阻止了脾動脈血管瘤進一步出血。對該類病人,術(shù)前有效維持血壓、做好生命體征監(jiān)測、靜脈通路建立,術(shù)后做好血栓預(yù)防與出血控制、感染的預(yù)防護理以及早期康復(fù)護理至關(guān)重要。因現(xiàn)有護理經(jīng)驗及相關(guān)文獻過少,尚需要更多的研究探討妊娠期脾動脈瘤破裂有效的治療及護理措施。