牛 芳,楊 希,顧玉炎,葉麗娟,傅曉煒

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告,2020年全球肺癌新發(fā)和死亡病例分別為220.7萬(wàn)例、179.6萬(wàn)例,位居惡性腫瘤發(fā)病第2位,死亡第1位[1]。原發(fā)性肺癌病人疾病過(guò)程中10%～30%會(huì)出現(xiàn)咯血,其中10%～20%表現(xiàn)為大咯血[2-3],肺癌致咯血病人病情多變,發(fā)生失血性休克、呼吸道阻塞等風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床研究顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不同嚴(yán)重程度咯血安全有效[4-6]。肺癌合并多種肺部疾病會(huì)增加臨床治療及護(hù)理的難度,臨床上對(duì)此類(lèi)病人的急救及護(hù)理是降低死亡率的關(guān)鍵。2021年5月6日浙江省腫瘤醫(yī)院收治1例肺癌伴肺不張、肺氣腫、肺大泡病人,因肺癌致咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療,經(jīng)過(guò)積極治療及護(hù)理后病情穩(wěn)定,順利完成放化療后出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,67歲,因“咯血28 d,診斷肺癌24 d”于2021年5月6日入院。2021年4月9日因“咯血1 d”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,咯血量不多,色鮮紅,氣短,胸部增強(qiáng)CT檢查提示:左肺門(mén)占位,大小約39 mm×31 mm,左肺支氣管閉塞,縱隔及左肺門(mén)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)。行纖維支氣管鏡檢查提示:左主支氣管下段新生物,管腔狹窄。病理診斷:(左主支氣管新生物)低分化癌,考慮為鱗狀細(xì)胞癌。肺功能檢查提示:存在重度限制型肺通氣功能減退。給予吸氧、補(bǔ)液、抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。后病人就診于上海肺科醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院均建議不能手術(shù)治療。病人為進(jìn)一步治療入住本院胸部放療科,入院時(shí)精神欠佳,主訴乏力,咳嗽咳痰,痰中帶血,每日血痰量5～10 mL,色鮮,以夜間為主,活動(dòng)后感胸悶氣急明顯,休息后緩解,未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在93%,近3個(gè)月體重減輕約9 kg。查體:身高158 cm,體重51 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)20.4 kg/m2,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分4分;體溫37.1 ℃,脈搏91/min,呼吸19/min,血壓100/59 mmHg,左肺呼吸音消失,右肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音。醫(yī)囑予止血治療,右上臂貴要靜脈留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。2021年5月8日胸部CT顯示:左肺門(mén)占位,伴左肺不張,左側(cè)胸腔少量積液;右肺肺氣腫、肺大泡。2021年5月12日開(kāi)始TP方案化療:白蛋白紫杉醇200 mg(第1天)+順鉑40mg(第1天～第3天)。01:00突發(fā)咳血痰十余口,色鮮,量約50 mL,醫(yī)囑予加用酚磺乙胺止血治療,改1級(jí)護(hù)理,暫停次日化療,用藥后仍有間斷性咳血痰。請(qǐng)介入科會(huì)診后行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后予止血、補(bǔ)液治療。介入術(shù)后第1天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.6 ℃,實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞16.8×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):15.7×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白89.32 mg/L,予物理降溫,送檢痰培養(yǎng)和血培養(yǎng),予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g ,每天2次抗感染治療。病人右側(cè)腹股溝區(qū)穿刺處有血腫,活動(dòng)或按壓時(shí)感疼痛明顯,局部皮膚溫度偏高,經(jīng)查右下肢靜脈超聲檢查,右下肢靜脈未見(jiàn)明顯血栓,右側(cè)大腿根部皮下血腫形成可能。請(qǐng)?jiān)炜趥谛〗M會(huì)診后予紅外線(xiàn)照射每日2次,后血腫消退。2021年5月20日繼續(xù)輸注順鉑40 mg(第2天～第3天)。2021年5月28日開(kāi)始行放療,適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)照射左肺腫物及縱隔淋巴結(jié),處方劑量2.2 Gy×28次。2021年6月17日行白蛋白紫杉醇200 mg (第1天、第13天)+順鉑40 mg(第1天～第3天)。2021年6月23日胸部增強(qiáng)CT提示:左肺癌治療后對(duì)照2021年5月8日CT結(jié)果,左肺門(mén)占位較前明顯縮小,左肺不張已不明顯,左側(cè)胸腔積液已不明顯;右肺肺氣腫、肺大泡。2021年5月31日和6月23日復(fù)查胸片后予2次重復(fù)CT定位修改靶區(qū)。放化療過(guò)程中出現(xiàn)3度白細(xì)胞減少,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2021年7月8日病人放化療結(jié)束,予拔除PICC管,出院。

2 護(hù)理

2.1 改善重度通氣功能障礙的策略

2.1.1 吸氧

肺癌伴肺不張大多數(shù)是因腫瘤阻塞氣道引發(fā),表現(xiàn)為肺部正常氣體交換功能喪失,病人輕度活動(dòng)后即會(huì)有氣短、咳嗽的癥狀。而吸氧治療可使機(jī)體肺泡和動(dòng)脈血氧分壓增高,增加組織供氧能力,降低紅細(xì)胞、血液黏稠度,改善病人的呼吸困難癥狀。本例病人為老年肺癌病人,腫瘤位于左肺門(mén),大小39 mm×31 mm,左側(cè)支氣管完全閉塞伴左肺完全不張,左側(cè)胸腔少量積液,同時(shí)右肺肺氣腫伴肺大泡,肺功能檢查:存在重度限制型肺通氣功能減退。病人坐輪椅入院,主訴活動(dòng)后感胸悶氣急明顯,休息后能緩解,未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在93%。為了改善病人的缺氧癥狀,入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,血氧飽和度數(shù)值可上升至正常。為了提高呼吸功能訓(xùn)練的效果,呼吸功能訓(xùn)練前后均進(jìn)行至少1 h的低流量鼻導(dǎo)管吸氧。為了增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的含氧量以提高放療的敏感性,放療前后進(jìn)行至少1 h的低流量鼻導(dǎo)管吸氧。放療時(shí)間安排盡可能固定,必要時(shí)可適當(dāng)前后調(diào)整呼吸鍛煉的時(shí)間。除外出放療、檢查或進(jìn)食外,給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧,每日吸氧時(shí)間約20 h。病人全程放化療過(guò)程中護(hù)士密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,尤其是血氧飽和度的變化。關(guān)注病人有無(wú)胸悶、氣急癥狀是否緩解。

2.1.2 加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練

研究表明,強(qiáng)化肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于重度肺通氣功能障礙肺癌病人中,可顯著改善肺功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。護(hù)士從呼吸功能、咳嗽能力、活動(dòng)能力及方式等方面評(píng)估病人的功能,結(jié)合病情設(shè)定每日的鍛煉目標(biāo)。為了促進(jìn)肺部擴(kuò)張,協(xié)助病人由半坐臥位、坐位、床邊站立逐步過(guò)渡到下床行走。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉的方法及有效咳嗽咳痰的方法,每日進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、屏氣訓(xùn)練,每天3次,每次15 min,訓(xùn)練結(jié)束后配合有效的咳嗽咳痰促進(jìn)肺復(fù)張。指導(dǎo)及時(shí)將痰液或血痰咳出,咳痰后及時(shí)漱口,保持口腔清潔,血痰量多時(shí)注意防止誤吸。本例病人放化療結(jié)束時(shí)無(wú)胸悶氣急,無(wú)血痰,生命體征正常,左肺呼吸音由消失變?yōu)楹粑羟濉?/p>

2.1.3 抗腫瘤治療

目前關(guān)于肺癌伴肺不張的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等,需結(jié)合病人的病情綜合考慮,制定最佳治療方案。放療是肺癌病人的主要治療方式之一,而非腫瘤性合并癥的存在可能會(huì)增加放療急性和晚期不良反應(yīng),影響放療的順利實(shí)施[8]。腫瘤靶區(qū)的精準(zhǔn)勾畫(huà)是肺癌放射治療的重要保證之一,靶區(qū)漏照射可能導(dǎo)致照射劑量不足,從而降低腫瘤控制率,而靶區(qū)過(guò)大會(huì)導(dǎo)致正常組織并發(fā)癥發(fā)生率增加。肺癌與肺不張邊界在CT圖像上顯示不清,放療靶區(qū)勾畫(huà)具有較大的困難[9]。本例肺癌病人完善相關(guān)檢查后不建議手術(shù),入住胸部放療科行同步放化療治療。入院時(shí)PET-CT檢查顯示左肺完全肺不張,放療期間根據(jù)2次CT檢查顯示的左肺復(fù)張情況予2次重復(fù)CT定位修改靶區(qū),以進(jìn)一步確保腫瘤靶區(qū)的精準(zhǔn)性。入院時(shí)有咯血,右上臂貴要靜脈留置PICC,咯血停止后予行TP方案化療,藥物由PICC輸注,輸注過(guò)程順利。行化療1 d后夜間出現(xiàn)咯血,行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)及止血治療,咯血停止后繼續(xù)進(jìn)行放化療治療。放化療期間,宣教胸部放療區(qū)皮膚保護(hù)的注意事項(xiàng),化療藥物輸注的注意事項(xiàng),囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),每日飲水量在2 000 mL以上,密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化,觀(guān)察是否出現(xiàn)放化療毒副反應(yīng)。放化療過(guò)程中出現(xiàn)3度白細(xì)胞減少,醫(yī)囑予吉粒芬、生白合劑對(duì)癥治療,指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生,佩戴口罩預(yù)防感染,注意保暖,預(yù)防感冒,經(jīng)對(duì)癥治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升至正常。本例病人順利完成放化療,未出現(xiàn)嚴(yán)重的放化療并發(fā)癥。

2.2 肺癌致咯血病人行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

肺癌致咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前應(yīng)做好術(shù)前的急救護(hù)理。安置病人絕對(duì)臥床休息,指導(dǎo)病人咯血時(shí)將頭偏向一側(cè),以便及時(shí)咳出血痰,勿屏氣或咽下血液,以保持呼吸道暢通。嚴(yán)密觀(guān)察病人的意識(shí)、面色、生命體征及咯血的量、顏色、性狀。針對(duì)不同的咯血量會(huì)有不同的止血治療方法,咯血量的準(zhǔn)確評(píng)估至關(guān)重要,采用做好容量刻度標(biāo)記的一次性透明杯子留取痰血,以準(zhǔn)確估算咯血量。床邊備心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、吸氧、搶救車(chē)等急救用品,已于右上臂貴要靜脈留置PICC管,遵醫(yī)囑予邦亭、酚磺乙胺、維生素K1止血治療。完善術(shù)前相關(guān)檢查,腹股溝穿刺處備皮,做好外出行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上大小便,講解支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的流程、優(yōu)勢(shì),宣教疾病相關(guān)知識(shí)。病人咯血量增多時(shí),表現(xiàn)出恐懼、焦慮不良情緒,醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予心理疏導(dǎo),幫助病人盡快平穩(wěn)心態(tài),以配合手術(shù)治療。同時(shí),做好病人家屬工作,使病人家屬盡可能多陪伴病人,為病人提供較好的社會(huì)支持。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

影響介入病人術(shù)后局部出血的風(fēng)險(xiǎn)主要包括[10-13]:病人的年齡、血壓等身體因素,穿刺次數(shù)、介入手術(shù)時(shí)間、鞘管大小及留置時(shí)間等血管壁受損程度,凝血功能和血小板功能是否正常,壓迫位置是否準(zhǔn)確、加壓包扎和肢體制動(dòng)時(shí)間,病人的依從性等。肺癌致咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后,需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理,預(yù)防穿刺點(diǎn)出血或血腫。本例病人行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后,醫(yī)囑予邦亭、垂體后葉素、林格等止血補(bǔ)液治療,改特級(jí)護(hù)理,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。右側(cè)腹股溝穿刺部位加壓包扎止血6 h,6 h后取出動(dòng)脈止血敷料,12 h后去除包扎的紗布和繃帶,局部消毒后改用無(wú)菌敷料外貼,右下肢制動(dòng)12 h,臥床休息24 h。觀(guān)察穿刺部位是否存在血腫或滲血,敷料包扎是否完好。關(guān)注病人的不適主訴癥狀,血痰量變化,足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。避免用力咳嗽或用力解大便,不可避免時(shí)用手用力按壓住穿刺點(diǎn),防止局部壓力改變導(dǎo)致的出血。鼓勵(lì)病人多飲水,促進(jìn)造影劑的排出,同時(shí)可預(yù)防深靜脈血栓。本例病人術(shù)后右側(cè)腹股溝區(qū)穿刺處血腫明顯,活動(dòng)或按壓時(shí)感疼痛明顯,局部皮膚溫度偏高,考慮病人長(zhǎng)期臥床,查右下肢靜脈B超排除血栓,檢查結(jié)果提示右側(cè)大腿根部皮下血腫形成可能。請(qǐng)?jiān)炜趥谛〗M會(huì)診,予紅外線(xiàn)照射每日2次,后血腫消退。術(shù)后第1天體溫過(guò)高,炎癥指標(biāo)偏高,考慮與肺部感染、介入術(shù)后腫瘤壞死吸收熱有關(guān),遵醫(yī)囑抗感染治療,留取痰培養(yǎng),鼓勵(lì)病人多飲水,物理降溫,出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服,密切監(jiān)測(cè)體溫變化,介入術(shù)后第5天體溫降至正常。

2.3 提供多元化的健康教育

本例病人為小學(xué)學(xué)歷,對(duì)中文紙質(zhì)宣教單、二維碼掃描的健康宣教內(nèi)容難以理解,在進(jìn)行健康教育時(shí)以口頭講述、圖片、視頻為主,健康教育后及時(shí)收集病人的反饋,以評(píng)價(jià)健康教育的效果,及時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化宣教。病人對(duì)肺癌的知識(shí)欠缺,宣教肺癌及放化療治療的相關(guān)知識(shí)。病人右上臂貴要靜脈留置PICC管,宣教置管相關(guān)注意事項(xiàng),未出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教,病人入院前3個(gè)月體重減輕約9 kg,入院后指導(dǎo)病人合理膳食,食物選擇多樣化,多進(jìn)食魚(yú)、蝦、蛋、奶、瘦肉等含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,減少香腸、腌肉、火腿等紅肉的攝入,避免吸煙、飲酒,避免攝入霉變、燒烤、腌制的食物及煎炸的動(dòng)物性食品,多吃蔬菜、水果,推薦蔬菜每天攝入量為300～500 g,水果每天攝入量為200～300 g,多飲水。每周定時(shí)評(píng)估體重及實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化。體重由51 kg(入院時(shí))上升至52 kg(出院時(shí)),總蛋白由55.7 g/L(入院時(shí))上升至61.3 g/L(出院時(shí)),白蛋白由26.4 g/L(入院時(shí))上升至36.6 g/L(出院時(shí)),血紅蛋白由93 g/L(咯血時(shí))上升至117 g/L(出院時(shí)),說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。

2.4 做好心理護(hù)理

肺癌作為重大負(fù)性生活事件,疾病本身以及手術(shù)、放療、化療等治療會(huì)給病人帶來(lái)許多困擾,病人得知病情時(shí)多會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等心理,且在后續(xù)放化療治療時(shí)由于不良反應(yīng)大,包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等,進(jìn)一步加劇了病人生理和心理上的痛苦,影響病人對(duì)治療的耐受能力,導(dǎo)致較多病人無(wú)法堅(jiān)持治療或療效不佳[14-16]。本例病人入院時(shí)困惑較多,情緒低落,醫(yī)護(hù)人員關(guān)注病人和家屬的心理狀態(tài),做好病人和家屬的心理護(hù)理,及時(shí)答疑解惑。放化療期間及時(shí)給予全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)來(lái)緩解病人的不良情緒,做好病人的健康宣教、飲食指導(dǎo)、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)知識(shí)講解、放化療并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理,避免因肺癌致咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、中途暫?；煛⑼七t放化療時(shí)間、放療過(guò)程中2次需重復(fù)CT定位修改靶區(qū)等原因加重病人和家屬的心理負(fù)擔(dān)。本例病人和家屬住院期間情緒平穩(wěn),積極配合治療,順利出院。

3 小結(jié)

咯血是常見(jiàn)的臨床癥狀之一,包括痰中帶血到危及生命的大咯血,其病因復(fù)雜,許多疾病都能引起咯血,肺癌是引起咯血的第二大病因,根據(jù)咯血量的不同需采取相應(yīng)的止血治療,必要時(shí)需采取支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。同時(shí),肺癌伴重度通氣功能障礙病人增加了治療及護(hù)理的難度。護(hù)理要點(diǎn)是重視肺癌伴重度通氣功能障礙的護(hù)理,做好肺癌致咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的急救與護(hù)理,加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防,預(yù)防肺癌放化療治療的毒副反應(yīng),加強(qiáng)健康教育,做好病人及家屬的心理護(hù)理。