代金芝,孫 舒,劉 平

構(gòu)音障礙是腦卒中后常見和持續(xù)的后遺癥之一,《國際疾病分類第十一次修訂本》將構(gòu)音障礙歸屬于MA80言語障礙(speech disturbances)[1]。是由于上運動神經(jīng)元損害,導(dǎo)致與構(gòu)音有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)。腦卒中病人急性期構(gòu)音障礙發(fā)生率為25%～70%,42%的病人在腦卒中后3個月會持續(xù)出現(xiàn),且15%的腦卒中病人會長期存在構(gòu)音障礙[2]。其典型特征為說話緩慢、呼吸控制不協(xié)調(diào)、音調(diào)降低、發(fā)音和共振障礙、語言流暢性和韻律障礙[3]。Brady等[4]認(rèn)為,雖然腦卒中后出現(xiàn)構(gòu)音障礙的病人很多,但與其他溝通障礙相比,如失語癥,該障礙受到的關(guān)注卻要少得多?！秶H功能、殘疾和健康分類》(ICF)模式認(rèn)為,個人的健康和福祉既可以從身體功能和結(jié)構(gòu)方面來描述,也可以從活動和社會參與方面來描述[5]。若臨床相關(guān)人員對此類人群不加以重視,由于病人年齡漸大,在腦部損傷的基礎(chǔ)上記憶力也會下降,嚴(yán)重影響病人的日常溝通、社會參與能力,并且很有可能會成為與健康相關(guān)的生活質(zhì)量預(yù)后的一個負面因素。王皓[6]指出,早期康復(fù)護理能夠促進腦卒中后構(gòu)音障礙病人的恢復(fù),減輕人際交流的心理壓力和生活負擔(dān)。

1 治療原則

言語的產(chǎn)生需要各大系統(tǒng)為其提供穩(wěn)定的呼吸氣流,以及協(xié)調(diào)呼吸的能力,然而言語的清晰以及聽者獲得的有效內(nèi)容是交流的核心因素;構(gòu)音器官的肌肉形態(tài)和神經(jīng)反射是交流的客觀前提[7]。目前臨床上針對腦卒中后構(gòu)音障礙病人的康復(fù)護理主要是異常的呼吸控制、發(fā)音以及構(gòu)音器官肌肉的不協(xié)調(diào),并不僅是根據(jù)其構(gòu)音障礙類型[8]。因此,在進行康復(fù)護理時訓(xùn)練計劃應(yīng)兼顧異常發(fā)音、協(xié)調(diào)呼吸以及不同構(gòu)音障礙的類型等制定。

2 康復(fù)方法

2.1 構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練

構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練有很多,包括構(gòu)音器官的運動訓(xùn)練、克服氣息音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練等。構(gòu)音器官的運動訓(xùn)練是協(xié)調(diào)喉、舌、唇、下頜、軟腭等器官的運動,改善與言語有關(guān)的肌肉運動、肌群協(xié)調(diào)性以及肌肉力量等;氣息聲是由于聲門閉合不充分所引起的,克服氣息音的途徑是在發(fā)聲時關(guān)閉聲門,推撐運動可以促進聲門的閉合,利用一個元音或雙元音并結(jié)合一個輔音一個元音進行發(fā)聲,如“ame”“aime”。發(fā)音訓(xùn)練是指通過松弛技術(shù)、節(jié)奏訓(xùn)練進行發(fā)音啟動、改善音量控制和鼻音控制。韻律訓(xùn)練是指病人跟隨樂器或音樂旋律的變化而調(diào)整自身的發(fā)音和音律等。研究表明,基礎(chǔ)訓(xùn)練可以對構(gòu)音障礙的一些方面產(chǎn)生有益的影響[9],如言語含糊、缺乏協(xié)調(diào)、響度較低。這種積極的影響通常會促進構(gòu)音障礙病人語言質(zhì)量的改善,特別是對音高變量和響度。王瑩娜等[10]對病人進行言語訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)其言語表達更加流暢,社會交往技能、參與感以及生活質(zhì)量都有所提升。葛勝男等[1]指出腦卒中后構(gòu)音障礙病人的元音產(chǎn)出與言語清晰度具有相關(guān)性。臨床上治療可以根據(jù)不同類型的構(gòu)音障礙以及中風(fēng)的嚴(yán)重程度對病人分類強調(diào)元音的發(fā)音訓(xùn)練,使發(fā)出的元音穩(wěn)定、集中,并建立相應(yīng)的元音產(chǎn)出參考標(biāo)準(zhǔn),以此來提升病人的發(fā)音清晰度,改善構(gòu)音障礙。

2.2 綜合呼吸訓(xùn)練

一方面腦卒中后構(gòu)音障礙病人因其神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷,由神經(jīng)所支配的言語肌群運動不協(xié)調(diào),引起發(fā)音、韻律、共鳴等異常;另一方面腦卒中后也會引起呼吸功能障礙,如呼吸肌的肌力和耐力下降、呼吸模式的異常等[11]。綜合呼吸訓(xùn)練主要從呼吸控制、縮唇和腹式呼吸、閾值壓力負荷吸氣肌訓(xùn)練3個方面進行。呼吸控制是病人在治療師的引導(dǎo)下通過放松肩部和上腹部,在輕柔、平和、放松的狀態(tài)下完成呼吸運動,整個過程不強調(diào)呼吸動作的產(chǎn)生部位,但要注意循序漸進,從有意識地強控制逐漸過渡到無意識的弱控制,從而達到強弱控制自如的狀態(tài),為言語的產(chǎn)生提供了有力的支持?？s唇腹式呼吸是一種提高呼吸肌耐力的訓(xùn)練方式,通過提高支氣管內(nèi)壓,并利用腹肌的運動增加肺通氣量,減少耗氧量,改善呼吸功能障礙,為言語的產(chǎn)生提供穩(wěn)定的呼吸氣流。閾值壓力負荷吸氣肌訓(xùn)練(thresh old-pressure inspiratory muscle training,TIMT)以抗阻訓(xùn)練技術(shù)為主直接刺激呼吸肌,增加吸氣肌的肌力和耐力,并使壓力復(fù)合值趨向于穩(wěn)定[12]。研究發(fā)現(xiàn),通過為期3個月的呼吸控制訓(xùn)練,腦癱患兒最長聲時測試、口腔最快輪替速率均得到提升,表明呼吸控制訓(xùn)練能夠緩解肌群緊張、維持平穩(wěn)的呼吸,較好地改善腦癱患兒構(gòu)音障礙的發(fā)音能力和語言表達能力[13]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)閾值壓力負荷吸氣肌訓(xùn)練對哮喘病人肺功能的恢復(fù)行之有效,病人在長期壓力負荷訓(xùn)練下抗吸氣阻力的能力得到改善,呼吸肌的耐力也得到提高。郝世杰等[14]也得出了同樣的結(jié)論。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn),綜合呼吸訓(xùn)練對于改善構(gòu)音障礙病人的發(fā)音和呼吸具有獨特的作用,能使病人言語和呼吸的協(xié)調(diào)性得到改善,呼吸時的發(fā)音氣流更加穩(wěn)定,呼吸肌的肌力和耐力也更加持久,取得了較好的臨床療效。

2.3 構(gòu)音小組訓(xùn)練

構(gòu)音小組言語訓(xùn)練作為目前一種新興的康復(fù)治療方法,在臨床上廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域,在腦卒中后構(gòu)音障礙病人的治療也發(fā)揮了重要的作用。小組訓(xùn)練強調(diào)病人的主動參與,內(nèi)容主要以日常生活中的事件進行實際溝通,病人在群體式交流的環(huán)境下會更勇于表達自己內(nèi)心真實的想法,在增強自信心的同時也提升了語言表達能力。常麗靜等[15]認(rèn)為腦卒中后構(gòu)音障礙病人進行4周的小組綜合康復(fù)訓(xùn)練后,病人的發(fā)音和韻律得到改善,言語表達更加清晰、順暢,并且病人在進行溝通時的信心也得到了提升。這可能與接觸小組中友好且支持他們的人所產(chǎn)生的積極影響有關(guān),在這種輕松的氛圍下病人更容易分散注意力,擺脫情緒低落,遠離腦卒中帶給他們的痛苦。雖然自信的提高是訓(xùn)練的一項任務(wù)也是我們想要得到的直接結(jié)果,但在訓(xùn)練過程中護理人員還要引導(dǎo)病人重視社會交往所帶來的間接好處。這才是小組訓(xùn)練的最終目的。Young等[16]也指出病人與病情類似的人群進行早期、持續(xù)、定期的接觸和交流,在這種不刻意的氛圍下良好的溝通會讓病人感到放松,改善其言語功能。指南中提到腦癱患兒通過構(gòu)音小組訓(xùn)練能夠促進其共同學(xué)習(xí)、合作與交流,并在康復(fù)治療師與護理人員的幫助下模仿和修正自己的發(fā)音,增強社交和社會適應(yīng)能力[17]。構(gòu)音小組訓(xùn)練雖能促進腦卒中后構(gòu)音障礙病人的言語功能恢復(fù),但在訓(xùn)練時還要根據(jù)病人受教育程度、智商高低、病變類型等因素綜合考慮,讓病人對治療感興趣、有表達的愿望才是治療起作用的關(guān)鍵。同時也體現(xiàn)了康復(fù)護理人員以人為本的思想理念。

2.4 口部運動訓(xùn)練

口部運動訓(xùn)練是指利用觸覺和本體感覺刺激技術(shù),使唇、喉、舌、下頜、軟腭等構(gòu)音器官恢復(fù)正常的感知覺,并促進口腔運動模式正?；鈱W(xué)者注意到言語輸出速率能夠影響發(fā)音的準(zhǔn)確性,當(dāng)病人快速說話時,口部肌肉活動水平增加,隨著時間的推移病人的發(fā)音會相應(yīng)得到改善[18]。2018年以來,口部肌肉運動訓(xùn)練成為我國構(gòu)音障礙研究領(lǐng)域的熱點[19]。有學(xué)者使用口部運動訓(xùn)練證實了其在兒童言語功能障礙中的有效性,幫助患兒提升發(fā)聲準(zhǔn)確度,與此同時也減輕了家長的心理負擔(dān)[20]。此后,張曉曉等[21]表示口部運動訓(xùn)練會使構(gòu)音器官的交替運動變得更加靈活、言語出錯率也降低。然而口部運動訓(xùn)練對于下頜、唇、舌、喉等構(gòu)音器官的言語運動能力得到證實,但該訓(xùn)練對于言語清晰度、發(fā)聲功能是否也能改善,研究中還尚未提及,將是今后研究的創(chuàng)新之路。

2.5 勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment,LVST)

LVST是一種創(chuàng)新的嗓音訓(xùn)練方法,目的是教會病人大聲說話,建立促進自我感知和內(nèi)在提示[22]。Pu等[23]在其研究中談到帕金森以及合并構(gòu)音障礙的病人,利用LVST與言語治療或無干預(yù)措施進行比較各自的有效性,結(jié)果顯示與言語干預(yù)或無干預(yù)相比,LSVT治療具有良好的反應(yīng),能有效增加病人的聲音響度和言語溝通并具有長期效果。此外,Bryans等[24]和其同事在一項前瞻性研究中對25例帕金森病人采用LSVT方法進行日常溝通的調(diào)查,研究顯示交流相關(guān)結(jié)果量表間具有很強的相關(guān)性。這就表明病人在溝通參與、交際有效性和對聲音障礙的感知之間存在有意義的聯(lián)系,通過LVST訓(xùn)練能夠改善病人持續(xù)語音、閱讀和自發(fā)語音過程中的聲音強度,從而改善病人的構(gòu)音障礙。在此基礎(chǔ)上張有文等[25]將LVST應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙的病人,研究表明病人的吞咽、發(fā)聲以及嗓音質(zhì)量都較未使用該系統(tǒng)的病人得到提高。陽楊等[26]對不同類型的構(gòu)音障礙病人采用LVST治療,結(jié)果顯示兩者構(gòu)音器官的運動范圍、言語呼吸支持以及社交溝通的意愿方面都有所改善。進一步說明不論是與言語干預(yù)還是非言語干預(yù)相比,LVST都具有良好的反應(yīng),且具有長期效果?？赡芘c訓(xùn)練過程中要求病人大聲說話,促進說話時自我感知的力度和響度,增加呼吸肌的運動能力有關(guān)。

2.6 音樂訓(xùn)練

音樂治療是作為音樂感知或聲樂韻律的非藥物治療方法之一,已被用于發(fā)展社交、心理支持和情感表達等用途。國外學(xué)者為探索音樂療法對構(gòu)音障礙病人退化語音處理的影響,在聽者組之間進行了音素、單詞可理解性和轉(zhuǎn)錄錯誤類型(插入、替換、刪除)的比較,研究表明雖然音素和單詞可理解性方面沒有差異,但在聽者組和轉(zhuǎn)錄錯誤類型之間觀察到顯著的交互作用[27]。該研究說明音樂療法能提高病人對言語的理解能力,且有助于構(gòu)音障礙病人規(guī)范言語的產(chǎn)生,作者認(rèn)為音樂療法有必要在構(gòu)音障礙領(lǐng)域進一步研究。而后國外學(xué)者開發(fā)了一種基于口音的音樂語音協(xié)議,以解決腦卒中后混合型構(gòu)音障礙病人的聲音問題,結(jié)果顯示病人在歌唱時的口音運動會帶動喉部和口部肌肉的活動,從而影響病人發(fā)音的音質(zhì)、節(jié)奏、旋律和呼吸。長期音樂治療的過程能夠讓構(gòu)音障礙病人利用音樂方案最大限度地提高即時治療效果[28]。在此基礎(chǔ)上音樂訓(xùn)練的形式不斷創(chuàng)新。根據(jù)唱歌時能夠運用到口部肌肉并且激活聲音和情緒相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),Han等[29]應(yīng)用個人歌唱程序根據(jù)病人喜好的音樂類型制定個人所屬的發(fā)聲模型,觀察病人在治療過程中的反應(yīng)、聲音屬性和抑郁癥狀,結(jié)果表明應(yīng)用個人歌唱程序所制定的病人專屬音樂模式能夠改善病人的聲音質(zhì)量和抑郁狀態(tài)。音樂治療構(gòu)音障礙效果顯著可能與歌唱時喉部和聲帶的互動運動以及舒適的呼吸周期和音階并且調(diào)動他們的上肢運動產(chǎn)生的積極影響有關(guān)。雖然目前音樂療法改善病人的言語有了較好療效,但其具體的作用機制尚不明確,現(xiàn)有證據(jù)仍然存在爭議。由于其在保證治療效果的同時提高了治療的趣味性,可以進行深入研究和探討。

2.7 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練

六字決是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生導(dǎo)引術(shù),通過六字的特定發(fā)音、特定口型并配以上肢的伸展動作,集呼吸、韻律、動作于一體,對于改善呼吸系統(tǒng)的疾病做出了重要貢獻。而腦卒中后構(gòu)音障礙的病人存在發(fā)音和呼吸問題,該訓(xùn)練方法的關(guān)鍵在于呼吸為發(fā)音和肢體導(dǎo)引提供了能量來源,從而改善病人言語時的呼吸和發(fā)聲。丁珊珊等[30]對腦卒中后運動型構(gòu)音障礙病人施加2周六字訣訓(xùn)練,2周后病人的最長發(fā)聲時間(MPT)、最大發(fā)聲響度(MCA)以及改良的弗朗蔡構(gòu)音障礙評定(FDA)結(jié)果表明病人自主調(diào)整呼吸方式、發(fā)聲的響度以及構(gòu)音器官的活動范圍較基礎(chǔ)訓(xùn)練的對照組有明顯改善,與夏家怡等[31]得出的結(jié)論一致。六字訣屬于中醫(yī)傳統(tǒng)訓(xùn)練功法之一,但目前臨床應(yīng)用范圍并非廣泛,存在局限性,這與缺乏相應(yīng)的臨床康復(fù)指南、高質(zhì)量的證據(jù)總結(jié)[32]以及臨床干預(yù)時間短暫、評價指標(biāo)不統(tǒng)一且具有主觀性[33]等有著密切的聯(lián)系。

2.8 中西醫(yī)聯(lián)合治療

中國腦卒中康復(fù)指南[34]中提到輔助性治療方法可以作為言語治療的補充手段,成為近年來治療構(gòu)音障礙的發(fā)展趨勢。何虹等[35]將70例構(gòu)音障礙的病人隨機分為兩組,對照組給予普通針刺和言語訓(xùn)練,而治療組在對照組的基礎(chǔ)上輔以舌針聯(lián)合使用,遵循“近部取穴、循經(jīng)取穴”原則,通過對舌的直接刺激,以疏通經(jīng)絡(luò)改善循環(huán),提高舌部神經(jīng)敏感性、促進舌感覺運動恢復(fù)。研究結(jié)果表明聯(lián)合治療較單一訓(xùn)練更優(yōu)越,為臨床應(yīng)用提供參考。高海燕等[36]將90例腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙病人隨機分為對照組和觀察組,前者采用基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練,后者在其基礎(chǔ)上聯(lián)合舌三針治療。每天1次,每周5 d,持續(xù)2個月。治療結(jié)束后聯(lián)合組病人的日常生活、言語表達能力以及神經(jīng)功能缺損情況都較單一治療組有所改善。孫艷麗[37]也證實了聯(lián)合訓(xùn)練對腦卒中后言語障礙病人的恢復(fù)療效會更好。中西醫(yī)聯(lián)合治療構(gòu)音障礙,將中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)整體護理相結(jié)合,降低了潛在護理費用,加速了康復(fù)進程,節(jié)省了醫(yī)療資源。為今后構(gòu)音障礙的研究提供新的方向。

3 存在問題及展望

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展,構(gòu)音障礙的研究也得到了擴充,在深入研究的同時也不能忽略一些問題:1)中西醫(yī)聯(lián)合治療的臨床創(chuàng)新性應(yīng)用。目前構(gòu)音障礙的治療與中西醫(yī)相結(jié)合,如言語訓(xùn)練聯(lián)合針刺,口部運動聯(lián)合針刺。今后臨床康復(fù)訓(xùn)練可根據(jù)這一創(chuàng)新進行應(yīng)用。2)言語功能的恢復(fù)是一個漫長的過程,長期堅持訓(xùn)練尤為重要。基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練是最基礎(chǔ)、最經(jīng)濟、也是最可靠的訓(xùn)練方法,然而目前大多只在院內(nèi)實施,病人出院后是否堅持訓(xùn)練,言語功能是否得到改善,目前尚未有研究得到證實。這可能給今后的研究提供了新的思路。3)評估工具較為單一。目前對于構(gòu)音障礙病人的評估大多使用主觀評估量表,較少結(jié)合客觀聲學(xué)軟件,并且臨床工作人員會因其固有的母語習(xí)慣對病人的發(fā)音評估產(chǎn)生一定的偏差,不能準(zhǔn)確判斷治療前后的語音質(zhì)量,因此在今后臨床康復(fù)護理中還應(yīng)將主客觀評估相互結(jié)合使用,為后續(xù)的臨床治療與護理提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。4)缺乏高質(zhì)量理論指導(dǎo)。目前臨床康復(fù)指南中尚無提及中醫(yī)傳統(tǒng)功法與構(gòu)音障礙相結(jié)合的內(nèi)容,缺乏高質(zhì)量的證據(jù)對于后期康復(fù)護理人員開展廣泛的研究受到一定限制。最后構(gòu)音障礙病人的康復(fù)不僅體現(xiàn)在其身體功能的恢復(fù),密切關(guān)注病人心理狀態(tài)不被社會孤立,才能提高其生存質(zhì)量。