陳飛飛

平頂山市第一人民醫(yī)院腎臟病風(fēng)濕免疫科（河南平頂山 467000）

終末期腎病常采用維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）進(jìn)行治療，但MHD治療無(wú)法與健康腎臟的功能相比，患者在治療過程中可能出現(xiàn)各種合并癥以及不同程度的功能障礙，其中較為常見且容易被忽視的一種癥狀為透析疲勞。透析疲勞不僅對(duì)患者的行為能力和生活質(zhì)量造成影響，還可能誘發(fā)患者出現(xiàn)心血管疾病死亡［1］。此外，終末期腎病較為常見的并發(fā)癥為炎癥狀態(tài)和左心室肥厚，與患者心血管疾病密切相關(guān)［2］。因此，需要探索有效的方法來(lái)降低血液透析患者透析后疲勞的發(fā)生率，改善炎癥狀態(tài)和免疫功能，避免心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可增加MHD患者心肺耐力，改善其生理機(jī)能，提升生活質(zhì)量。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）可有效評(píng)估患者的體力、耐力以及心肺儲(chǔ)備功能，判斷患者病情恢復(fù)程度并合理調(diào)整鍛煉計(jì)劃［3］。本研究給予MHD患者基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)以探尋其臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年5月我院收治的200例MHD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MHD指征，且可耐受；②無(wú)活動(dòng)障礙；③生命周期≥3個(gè)月；④患者知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肌肉系統(tǒng)損害及肌肉骨骼系統(tǒng)疾??；②意識(shí)不清無(wú)法配合治療；③嚴(yán)重心血管疾??；④伴有腎性骨病、免疫性疾??；⑤體力不支無(wú)法配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)。2組間性別構(gòu)成、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較 n=100

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)血液透析常規(guī)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括體操、步行、騎自行車、太極拳、爬樓梯等；每周至少3次，堅(jiān)持鍛煉6個(gè)月。由患者本人或家屬每日記錄運(yùn)動(dòng)方法、時(shí)間、自我感覺、最大心率等運(yùn)動(dòng)情況。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不應(yīng)超過最大心率的60%~70%，根據(jù)患者自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.2.2 研究組 研究組患者采用基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，患者首先采用經(jīng)過嚴(yán)格校準(zhǔn)的德國(guó)CORTEX MetaLyzer 3B運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行CPET，根據(jù)患者CPET結(jié)果為患者制定個(gè)體化、針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使用精準(zhǔn)功率自行車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，保持Δ50%功率強(qiáng)度。每周運(yùn)動(dòng)5天，每天進(jìn)行5分鐘的熱身、30分鐘的運(yùn)動(dòng)、5分鐘的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，共計(jì)40分鐘。選擇運(yùn)動(dòng)的時(shí)間盡量避開透析的時(shí)間。如果需在透析當(dāng)天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，則安排上午運(yùn)動(dòng)，下午或晚上進(jìn)行透析。

2組患者均運(yùn)動(dòng)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者的疲勞程度、炎癥反應(yīng)、免疫功能以及心功能。

1.3.1 疲勞程度 分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月疲勞程度采用Chalder 疲勞問卷評(píng)分表評(píng)定2組患者的疲勞程度，分為無(wú)、輕度、中度、重度四個(gè)維度。

1.3.2 炎癥反應(yīng)及免疫功能 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月采集患者空腹靜脈血，T淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定，免疫球蛋白（Ig）采用德國(guó)西門子BN-Ⅱ免疫檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.3.3 心功能 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月采用大為DWPF520彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定2組患者的心功能，并記錄其6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWDs）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件完成對(duì)本研究的數(shù)據(jù)分析。炎癥反應(yīng)、免疫功能、心功能等計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；疲勞程度等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組透析后疲勞程度比較

2組患者干預(yù)前透析后疲勞程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，2組透析后疲勞程度均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組透析后疲勞程度比較 ［n=100，n（%）］

2.2 2組炎癥因子以及免疫功能指標(biāo)比較

2組患者干預(yù)前炎癥因子以及免疫功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，2組CRP均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，2組IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 2組炎癥因子以及免疫功能指標(biāo)比較 （n=100，）

表3 2組炎癥因子以及免疫功能指標(biāo)比較 （n=100，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 2組心功能指標(biāo)比較

2 組患者干預(yù)前左室舒張末期內(nèi)徑（l e f t ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic d i a m e t e r，L V E D s）、左室射血分?jǐn)?shù)（l e f t ventricular ejection fraction，LVEF）、6MWDs比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月2組LVEF、6MWDs均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。干預(yù)3個(gè)月2組LVEDd、LVEDs的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表4。

表4 2組心功能指標(biāo)比較 （n=100，）

表4 2組心功能指標(biāo)比較 （n=100，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討 論

MHD患者在治療過程一般會(huì)存在心臟擴(kuò)大、炎癥、透析后疲勞等情況［4］，這限制了患者的日?；顒?dòng)，使其無(wú)法履行職責(zé)和進(jìn)行其他事項(xiàng)。盡管透析后疲勞的存在與透析因素有關(guān)，但也涉及透析以外的因素。研究表明，日常體育活動(dòng)與透析后疲勞之間存在著強(qiáng)烈的相關(guān)性，體育鍛煉可以改善透析后的疲勞狀態(tài)［5］。

一項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)，MHD和其他疾病患者在有氧運(yùn)動(dòng)后的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、心肺功能和疼痛情況以及總體健康狀況均有顯著改善［6］。另有研究表明，MHD患者在治療過程中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以改善呼吸功能參數(shù)、氧化應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)狀況狀態(tài)［7］。國(guó)內(nèi)研究表明，康復(fù)體育運(yùn)動(dòng)可改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕疲勞，降低透析低血壓的發(fā)生率［8］。但臨床顯示MHD患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)需要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)制定準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)療法中極為重要的內(nèi)容，它決定了運(yùn)動(dòng)療法的可實(shí)施性、安全性以及效果。傳統(tǒng)方法以心率來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而MHD患者由于心血管疾病、高血壓等因素服用受體阻滯劑而影響心率，因此這類患者單純以心率作為評(píng)估活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)并不合適。

CPET是一種客觀評(píng)價(jià)人體整體功能的無(wú)創(chuàng)、定量、連續(xù)、可重復(fù)的檢測(cè)方法，是目前唯一能夠同時(shí)綜合評(píng)價(jià)人體器官或功能狀態(tài)的檢測(cè)技術(shù)［9］。目前廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容指定中。通過檢測(cè)二氧化碳和氧氣等氣體交換，同時(shí)評(píng)估靜息和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸、循環(huán)和代謝系統(tǒng)的功能，綜合評(píng)估MHD患者器官或功能狀態(tài)［10］，依據(jù)患者的不同身體及功能狀態(tài)制定個(gè)體化強(qiáng)度處方，滿足患者不同的健康需求。

本研究給予研究組基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)果干預(yù)3個(gè)月后，2組透析后疲勞程度均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。干預(yù)3個(gè)月2組CRP均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。干預(yù)3個(gè)月2組LVEF、6MWDs均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。干預(yù)3個(gè)月2組LVEDd、LVEDs比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明，基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于MHD患者中可緩解炎癥反應(yīng)及透析后疲勞程度，提升其免疫功能及心功能。這是因?yàn)橐?guī)律運(yùn)動(dòng)提高心肌收縮力以及心輸出量，有利于增加器官灌注流量，同時(shí)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激能力，緩解因應(yīng)激引起的低血壓和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，減輕透析后的疲勞癥狀［11］。針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)可提高內(nèi)啡肽釋放，內(nèi)啡肽具有與嗎啡相似的作用，可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)情緒，具有許多有益的生理作用；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，降低心血管疾病的發(fā)生率，這些作用都有助于減少心力衰竭的發(fā)生和疲勞程度［12］?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)增加MHD患者肌肉蛋白質(zhì)合成和減少肌肉蛋白質(zhì)降解，緩解交感神經(jīng)緊張，改善微炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌力量以及耐力，還可能提高免疫功能，減輕透析后疲勞［13］。而基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以使運(yùn)動(dòng)更個(gè)體化和具針對(duì)性，從而保證每例患者的運(yùn)動(dòng)效果，提高整體效果。

綜上所述，基于CPET的康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于MHD患者中可緩解炎癥反應(yīng)及改善透析后疲勞程度，提升患者免疫功能及心功能。