鄭文煉 王小祥 陳文濤 楊榮華，2

1 廣東醫(yī)科大學(xué)（廣東湛江 524023）

2 廣州市第一人民醫(yī)院燒傷整形美容與創(chuàng)面修復(fù)科（廣東廣州 510180）

燒傷指由火焰、熱液、高溫氣體、激光、炙熱金屬液體或固體等所引起的組織損害。嚴(yán)重?zé)齻侵笩齻偯娣e大于30%或三度燒傷面積大于10%［1］。嚴(yán)重?zé)齻脑缙谔卣鳛槊庖吖δ芸哼M(jìn)和應(yīng)激反應(yīng)障礙，后期特征則為免疫功能抑制［2］。免疫功能的失調(diào)將會導(dǎo)致創(chuàng)面感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥甚至感染性休克［3］。在現(xiàn)代燒傷病房中，大多數(shù)燒傷引起的死亡與感染性休克相關(guān)［4］。免疫細(xì)胞功能的變化與嚴(yán)重?zé)齻笱装Y反應(yīng)的程度以及創(chuàng)面愈合的質(zhì)量息息相關(guān)。中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞到達(dá)炎癥反應(yīng)部位的時間不盡相同，數(shù)量變化和功能變化也隨著炎癥的發(fā)展表現(xiàn)出不同特征。同時分泌的細(xì)胞因子種類紛繁，包括促炎因子、抑炎因子、趨化因子及細(xì)胞增殖分化調(diào)控因子，在炎癥的不同階段所起的作用存在區(qū)別。詳細(xì)了解各種免疫細(xì)胞在嚴(yán)重?zé)齻麚p傷過程中的功能變化，將有助于控制機(jī)體炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合以及降低患者病死率。

1 中性粒細(xì)胞

中性粒細(xì)胞是人體內(nèi)數(shù)量最多的免疫細(xì)胞，占據(jù)了外周血液循環(huán)中白細(xì)胞總量的50%~70%，是天然免疫的重要組成部分，也是防御病原體入侵的第一道防線［5］。感染發(fā)生時，中性粒細(xì)胞在趨化因子如IL-8、前列腺素、IL-1β、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）及白三烯等作用下，第一時間從外周循環(huán)中募集到感染部位，通過釋放顆粒、產(chǎn)生活性氧以及形成中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs）等作用，吞噬殺傷入侵的病原體，并通過表達(dá)一系列抗菌肽、蛋白酶和氧化劑直接導(dǎo)致病原體死亡，發(fā)揮其固有免疫的作用［6］。

燒傷后的病理生理反應(yīng)復(fù)雜多樣，大面積燒傷患者常面臨著早期低血容量性休克和感染期膿毒癥的風(fēng)險。浸潤燒傷創(chuàng)面的中性粒細(xì)胞絕大多數(shù)是成熟的，而在嚴(yán)重?zé)齻颊叩耐庵苎袡z測到大量未成熟的中性粒細(xì)胞［7］。外周血中未成熟中性粒細(xì)胞的比例增加則可能是骨髓的代償反應(yīng)［8］。在正常的傷口愈合過程中，中性粒細(xì)胞在幾天內(nèi)消失，而在燒傷創(chuàng)面中的中性粒細(xì)胞數(shù)量則會持續(xù)升高［9］。嚴(yán)重?zé)齻笾行粤＜?xì)胞數(shù)量立即顯著增加，并持續(xù)升高至燒傷后14天［10］。也有研究發(fā)現(xiàn)，在燒傷后第3天，中性粒細(xì)胞數(shù)量會暫時性恢復(fù)正常，但在第7天又顯著增加，并在燒傷后持續(xù)28天［11］。在燒傷4周后的患者外周血中，與NETosis（一種在NETs形成過程中伴隨著中性粒細(xì)胞死亡的細(xì)胞死亡形式）相關(guān)的中性粒細(xì)胞彈性酶、髓過氧化物酶、瓜氨酸組蛋白H3和補(bǔ)體3a（complement 3a）等中性粒細(xì)胞衍生因子的水平也顯著升高，這些相關(guān)衍生因子與嚴(yán)重?zé)齻蟛∷缆实念A(yù)后因素相關(guān)［12］。隨著燒傷面積和深度的增加，中性粒細(xì)胞表面標(biāo)志物三磷酸腺苷受體受體（adenosine triphosphate receptor receptor，P2X1）在趨化功能降低的中性粒細(xì)胞中的表達(dá)升高［13］。

燒傷休克期患者外周血中性粒細(xì)胞功能下降，主要表現(xiàn)為趨化距離、趨化細(xì)胞數(shù)量的減少、殺菌能力異常以及細(xì)胞凋亡延遲［14］。也有學(xué)者通過單細(xì)胞RNA測序發(fā)現(xiàn)燒傷患者的中性粒細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)化激活、脫顆粒和代謝功能異常［15］。燒傷患者中性粒細(xì)胞的趨化功能嚴(yán)重受損，使細(xì)胞難以進(jìn)入感染部位；外加吞噬功能的下降和殺菌能力的異常（脫顆粒增加、活性氧產(chǎn)生減少與NETs生成能力下降），將導(dǎo)致入侵的細(xì)菌即使被吞噬，機(jī)體也無法產(chǎn)生足夠的殺菌能力。最后導(dǎo)致一部分中性粒細(xì)胞無法發(fā)揮吞噬作用，對入侵的病原體無法產(chǎn)生應(yīng)答；另一部分中性粒細(xì)胞雖然能吞噬細(xì)菌，但無法徹底殺傷細(xì)菌。膿毒癥狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞會經(jīng)歷基因重組，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡延遲［16］。異常的殺菌能力導(dǎo)致患者體液丟失的同時，也使得細(xì)胞成為體內(nèi)移動的帶菌感染源，導(dǎo)致感染部位炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，外加凋亡被抑制，造成體內(nèi)大量中性粒細(xì)胞堆積，再次回到了患者燒傷后即刻出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞數(shù)量增加的問題，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)性免疫缺陷，產(chǎn)生更強(qiáng)的炎癥、多器官功能障礙，使病死率上升［17-18］。

嚴(yán)重?zé)齻螅行粤＜?xì)胞是最先被募集到損傷部位的白細(xì)胞，數(shù)量增加存在著兩個波峰，其趨化功能受損、吞噬功能下降、殺菌能力異常，是造成炎癥反應(yīng)不受控制的重要原因。與NETosis相關(guān)的中性粒細(xì)胞衍生因子可作為判斷嚴(yán)重?zé)齻A(yù)后的指標(biāo)以及治療嚴(yán)重?zé)齻陌悬c。P2RX1的表達(dá)與中性粒細(xì)胞的趨化距離呈負(fù)相關(guān)，這意味著P2RX1的表達(dá)可以作為評價中性粒細(xì)胞趨化功能的指標(biāo)，甚至可能是恢復(fù)中性粒細(xì)胞趨化功能的靶點。聚焦于恢復(fù)中性粒細(xì)胞的功能變化，將有助于減少燒傷患者休克期間的體液丟失，提高患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，并降低患者進(jìn)入感染期后的危重程度，為臨床上燒傷患者休克期的病情評估與治療提供新的見解與方向。

2 單核/巨噬細(xì)胞

單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞在骨髓造血干細(xì)胞中具有共同的起源，具有吞噬、遷移等相似的功能，統(tǒng)稱為單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。巨噬細(xì)胞是由發(fā)育尚未成熟的單核細(xì)胞遷入組織中繼續(xù)發(fā)育而成，主要起吞噬、產(chǎn)生細(xì)胞因子和抗原提呈的作用［19］。

燒傷后，單核細(xì)胞在IL-6、IL-8、IL-8β、腺苷和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原復(fù)合物等引誘劑的作用下，在48~96 h內(nèi)被招募到燒傷部位［20-21］。單核/巨噬細(xì)胞的數(shù)量在第3天達(dá)到峰值，到達(dá)的單核/巨噬細(xì)胞識別病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式［22］后，受到激活，清除凋亡的中性粒細(xì)胞以避免持續(xù)的炎癥狀態(tài)，并分泌趨化因子和促炎細(xì)胞因子以招募其他炎癥細(xì)胞［23］。單核細(xì)胞是巨噬細(xì)胞的前體，兩種巨噬細(xì)胞群在免疫功能調(diào)節(jié)、細(xì)胞碎片清除和組織修復(fù)等方面都起著重要作用［24］。激活后，這些白細(xì)胞暫時保持單核細(xì)胞的形態(tài)，同時分泌血管生成因子和促炎因子，如IL-1β、IL-6、IL-8、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和TNF-α，然后分化為巨噬細(xì)胞［25］，同時起著抗原呈遞的作用，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞對特定抗原的反應(yīng)［26］。這種分化過程在一定程度上是由miR-146a等微RNA（microRNA，miR）調(diào)控的，miR-146a調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞在M1和M2表型之間的極化，以平衡促炎和抗炎作用［27］。在分化后，巨噬細(xì)胞作為吞噬細(xì)胞，清除燒傷創(chuàng)面受損的基質(zhì)和細(xì)胞碎片，包括消耗的中性粒細(xì)胞和血小板。最初表現(xiàn)為促炎或M1表型，巨噬細(xì)胞最終轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡谆騇2表型［24］。M1細(xì)胞是促炎介質(zhì)的來源之一，可分泌前列腺素E2、活性氧、氮中間體、TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子。在燒傷后第5天，巨噬細(xì)胞在IL-4、IL-13和IL-10等輔助型T淋巴細(xì)胞2（Helper T lymphocyte 2，Th2）細(xì)胞因子的作用下極化為M2樣表型，這意味著從炎癥轉(zhuǎn)移到增殖階段。相比之下，M2表型旨在抑制炎癥，同時通過產(chǎn)生IL-1受體拮抗劑、血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、成纖維細(xì)胞生長因子、血管生成因子和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM），以促進(jìn)血管生成、炎癥消退和組織修復(fù)［28-29］。

巨噬細(xì)胞活性失調(diào)導(dǎo)致促炎因子釋放增加，也稱為巨噬細(xì)胞活性亢進(jìn)，對燒傷后免疫功能障礙的發(fā)展至關(guān)重要。燒傷后巨噬細(xì)胞活躍與細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）變化有關(guān)，熱休克后免疫細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高。cAMP是通過激活細(xì)胞表面受體而產(chǎn)生的，它們通過激活cAMP依賴激酶在信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中扮演第二信使的角色，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)蛋白磷酸化［30-32］。根據(jù)Schwacha等［29］的研究，在燒傷動物中，由于腺苷酸環(huán)化酶激活的下游信號和cAMP發(fā)生變化，巨噬細(xì)胞中cAMP水平升高。巨噬細(xì)胞的過度活躍也與ATP消耗反應(yīng)的增加有關(guān)，如蛋白質(zhì)合成、肝臟糖異生、葡萄糖和脂肪酸循環(huán)，超過一半的高代謝反應(yīng)包括ATP消耗反應(yīng)［33-34］。有研究表明，燒傷患者表達(dá)人類白細(xì)胞DR抗原（human leukocyte antigen-antigen D-related，HLADR）的單核細(xì)胞較少，在燒傷膿毒癥患者中表達(dá)HLA-DR的單核細(xì)胞數(shù)量更少［35-36］，其下降的程度及所持續(xù)的時間與燒傷嚴(yán)重程度之間存在著一定的聯(lián)系［37］。

總之，在嚴(yán)重?zé)齻湍摱景Y患者中，巨噬細(xì)胞的調(diào)控十分復(fù)雜。嚴(yán)重的熱損傷誘導(dǎo)最初的全身炎癥反應(yīng)，隨后是代償性抗炎階段。組織中存在的大量巨噬細(xì)胞成為燒傷過程中細(xì)胞因子的主要來源之一，過度活躍的巨噬細(xì)胞對于燒傷全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生至關(guān)重要。在抗炎或膿毒癥階段，巨噬細(xì)胞功能障礙也是燒傷后免疫抑制的關(guān)鍵因素之一。深入了解嚴(yán)重?zé)齻缶奘杉?xì)胞的功能改變，對防止嚴(yán)重?zé)齻蟪霈F(xiàn)膿毒血癥和多器官功能衰竭等并發(fā)癥具有十分重要的意義。

3 肥大細(xì)胞

肥大細(xì)胞來源于造血干細(xì)胞，廣泛分布于皮膚及內(nèi)臟黏膜下的微血管周圍，和血液中的嗜堿粒細(xì)胞同樣為具有強(qiáng)嗜堿性顆粒的組織細(xì)胞，表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體、B7分子、IgE Fc 受體，具有弱的吞噬功能、抗原呈遞功能，分泌多種細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)、再上皮化和血管生成［38］。

在熱損傷的作用下，肥大細(xì)胞被免疫球蛋白E、毒素或活化補(bǔ)體激活，發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，釋放肝素、組胺、緩激肽、組織蛋白酶、5-羥色胺、TNF-α、前列腺素、IL-1和IL-6等促炎介質(zhì)，其中組胺和緩激肽可使局部血管通透性增加，有利于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞被招募到損傷部位［39-42］。在動物燒傷模型中，肥大細(xì)胞的脫顆粒幾乎是瞬時反應(yīng)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)和活性氧的產(chǎn)生，成為燒傷后高代謝反應(yīng)的基礎(chǔ)［41，43］。氧化應(yīng)激迅速消耗組織ATP，導(dǎo)致單磷酸腺苷增加，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為腺苷和次黃嘌呤，后者是黃嘌呤氧化酶的底物，可以放大自由基的產(chǎn)生［44］。反過來，自由基可以破壞肥大細(xì)胞膜［39］，進(jìn)一步刺激燒傷后肥大細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子。肥大細(xì)胞不僅存在于免疫系統(tǒng)對燒傷損傷反應(yīng)的早期階段，而且在傷口愈合的后期也被招募到傷口部位，通過產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物和纖溶酶原激活物抑制物-1來幫助細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）重塑，同時也可釋放血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子和血小板衍生生長因子，為傷口愈合的修復(fù)階段做準(zhǔn)備［45］。雖然肥大細(xì)胞最初在組織修復(fù)和傷口愈合中起著重要作用，但慢性刺激或過度激活可能是有害的，特別是在皮膚纖維化過程中，會導(dǎo)致瘢痕形成和瘢痕肥大［46］。

肥大細(xì)胞主要以脫顆粒的形式對熱損傷瞬時做出反應(yīng)，脫顆粒中釋放的組胺、緩激肽有利于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞趨化到燒傷創(chuàng)面，但同時也會導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)、自由基的產(chǎn)生增加，促使炎癥往不可控制方向發(fā)展。肥大細(xì)胞在創(chuàng)面愈合后期有助于重塑ECM，利于創(chuàng)面愈合，但持續(xù)的過度激活也會促使瘢痕增生，降低創(chuàng)面愈合質(zhì)量。肥大細(xì)胞在炎癥初期和創(chuàng)面愈合后期起著雙重作用，在燒傷不同的病程階段起著不同的作用。關(guān)注肥大細(xì)胞在燒傷后各個階段的功能變化，將有利于減輕炎癥反應(yīng)，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

4 NK 細(xì)胞

自然殺傷（nature killer，NK）細(xì)胞，是一組來源于骨髓的大顆粒淋巴細(xì)胞，約占外周血細(xì)胞的5%~15%，具有調(diào)節(jié)先天性免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的能力。NK細(xì)胞通過細(xì)胞毒性和免疫調(diào)節(jié)特性，在無需事先激活的情況下就可對抗感染和殺傷腫瘤細(xì)胞［47］。活化的NK細(xì)胞可以通過其細(xì)胞毒性直接裂解感染細(xì)菌的細(xì)胞：一方面，NK細(xì)胞通過凋亡相關(guān)因子- l與凋亡相關(guān)因子死亡受體的結(jié)合誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡［48］；另一方面，它們也可以通過分泌穿孔素、顆粒酶和A-防御素等細(xì)胞毒蛋白直接殺死靶標(biāo)細(xì)胞［49］。除了細(xì)胞毒性外，活化的NK細(xì)胞還分泌IFN-γ、TNF-α、IL-32等多種細(xì)胞因子［50］，誘導(dǎo)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、IL-15等細(xì)胞因子來刺激炎癥反應(yīng)［51］。

在嚴(yán)重?zé)齻颊咧校琋K細(xì)胞的活性持續(xù)降低達(dá)40天［52］，燒傷患者富含內(nèi)毒素的血清對NK細(xì)胞有抑制作用［53］。NK細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及B細(xì)胞均可分泌IL-2，同時IL-2具有進(jìn)一步活化NK細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及B細(xì)胞的能力。NK細(xì)胞的功能缺乏在嚴(yán)重?zé)齻牡谝恢芎笞顬閲?yán)重，這可能與產(chǎn)生IL-2的能力受損有關(guān)［26，54］。也有一項對小鼠燒傷模型的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度全層燒傷后NK細(xì)胞產(chǎn)生的IL-12和趨化因子配體3（chemokine ligand 3，CCL3）水平下降，與健康對照組相比，在非全層燒傷中這些細(xì)胞因子水平反而升高［55］。嚴(yán)重?zé)齻?，NK細(xì)胞分泌IFN-γ的功能也明顯降低，而燒傷又會對免疫細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，造成“臨床免疫麻痹”［56］。嚴(yán)重?zé)齻螅翘禺愋匝仔砸蜃雍推渌庖呒?xì)胞對NK細(xì)胞也有明顯的抑制作用［57］。Blazar等［52］研究也表明，在燒傷患者的血液中，NK細(xì)胞比例是正常的，或者只是略微增加，而NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用是下降的。有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻?，IFN-γ的下降，并不是由于NK細(xì)胞數(shù)目減少，而是由于NK細(xì)胞功能缺陷。在燒傷的初期，IFN-γ的濃度較低，NK的活性較弱，而在燒傷的后期，IFN-γ的濃度較高，NK的活性較強(qiáng)。另外，Osuka等［58］發(fā)現(xiàn)Caspase-1在燒傷后4 h表達(dá)升高，24 h達(dá)到峰值，同樣在NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞中也出現(xiàn)了Caspase-1表達(dá)上調(diào)，該活化可提高燒傷動物的生存概率，若給予Caspase-1阻斷劑（AC-YVAD-CMK），小白鼠的病死率則明顯升高。

眾多研究表明，NK細(xì)胞在感染引起的炎癥反應(yīng)中起促進(jìn)作用［59-60］，被認(rèn)為是在過度炎癥階段加重膿毒癥過程的危險因素［61］。在膿毒癥的早期，活化的NK細(xì)胞分泌大量的IFN-γ、TNF-α或IL-32等細(xì)胞因子，在巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞中引發(fā)劇烈的反應(yīng)［51，62］。被激活的巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞分泌IL-2、IL-12或IL-18，隨后進(jìn)一步激活NK細(xì)胞，形成正反饋循環(huán)。在過度炎癥階段，NK細(xì)胞因受到炎癥因子的干擾被異常激活，通過上述的正反饋回路觸發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官功能障礙［63-64］。另外，活化的NK細(xì)胞也具有抑制炎癥反應(yīng)的能力，通過分泌免疫抑制細(xì)胞因子IL-10可抑制單核細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells，APCs）、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞的抗感染反應(yīng)［65-67］。IL-10對宿主起有益或有害作用可能取決于病原體是否過載或感染期間是否有過度炎癥。

NK細(xì)胞在因燒傷引起的炎癥反應(yīng)中同時具有促進(jìn)炎癥和抑制炎癥的作用，通過分泌相關(guān)促炎因子和抑炎因子，在調(diào)控自身細(xì)胞功能的同時，也調(diào)控著諸如單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞的功能，以此來維持炎癥反應(yīng)之間的平衡。NK細(xì)胞活性降低會使機(jī)體從過度炎癥進(jìn)入到免疫抑制階段，加重患者感染程度，其活性降低可持續(xù)40天，在傷后第一周功能缺乏最為明顯。眾多動物和臨床研究揭示了NK細(xì)胞活性在膿毒癥進(jìn)展中的雙重作用，但NK細(xì)胞在膿毒癥中的具體作用仍存在爭議，其數(shù)量和特征的持續(xù)變化對炎癥的影響尚不清楚。

5 T 淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞按照表面抗原不同可分為多種細(xì)胞亞群，包括輔助性、誘導(dǎo)性的CD4+T淋巴細(xì)胞和抑制性、殺傷性的CD8+T淋巴細(xì)胞，共同起著細(xì)胞免疫和免疫調(diào)節(jié)的功能。根據(jù)T淋巴細(xì)胞表面受體糖蛋白鏈組成的不同，可分為αβT淋巴細(xì)胞和γδT淋巴細(xì)胞。γδT淋巴細(xì)胞主要存在于上皮和黏膜組織，僅占所有T淋巴細(xì)胞的0.5%~5.0%，與αβT淋巴細(xì)胞的不同之處在于它們可以直接與抗原相互作用，不需要呈遞或加工［68］，同時在調(diào)節(jié)燒傷創(chuàng)面的免疫細(xì)胞浸潤、炎癥反應(yīng)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合中也發(fā)揮關(guān)鍵作用［69］。

T淋巴細(xì)胞亞群的組成在嚴(yán)重?zé)齻蟮?周開始發(fā)生明顯變化，其中CD4+T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞在嚴(yán)重?zé)齻蟮?周升高，保持3~4周，并向Th17細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變。Th17細(xì)胞釋放的IL-17參與中性粒細(xì)胞的募集和激活，使中性粒細(xì)胞計數(shù)在燒傷后第16～21天再次達(dá)到高峰［70］?；罨摩忙腡淋巴細(xì)胞在燒傷后表現(xiàn)出Toll樣受體（Tolllike receptors，TLR）反應(yīng)性增加，表現(xiàn)出TLR2、TLR4和TLR9的瞬時表達(dá)增加。TLRs是細(xì)胞表面受體，通過識別病原體相關(guān)分子模式和激活促炎途徑來應(yīng)對微生物的入侵，在先天免疫中發(fā)揮作用。TLR激活誘導(dǎo)基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)相關(guān)免疫細(xì)胞遷移到燒傷部位和進(jìn)入體循環(huán)，以幫助啟動愈合過程。燒傷后γδT淋巴細(xì)胞TLR表達(dá)的早期短暫性增加可能具有保護(hù)作用，可防止有害的激活［71-72］。燒傷后，大量αβT淋巴細(xì)胞涌入傷口依賴于γδT淋巴細(xì)胞的存在，在缺乏γδT淋巴細(xì)胞的小鼠中，趨化因子表達(dá)降低，細(xì)胞濾液減少。創(chuàng)傷部位γδT淋巴細(xì)胞的百分比隨著主要αβT淋巴細(xì)胞的募集而降低，在損傷后7天仍保持降低趨勢。γδT淋巴細(xì)胞在燒傷誘導(dǎo)的免疫病理中的另一個重要功能是啟動巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，如TNF-α、IL-6、一氧化氮和前列腺素2［29］。這些全身性高水平表達(dá)的促炎細(xì)胞因子隨后誘導(dǎo)繼發(fā)性炎癥介質(zhì)級聯(lián)，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。與野生型小鼠相比，從γδT淋巴細(xì)胞缺陷小鼠中分離的巨噬細(xì)胞在燒傷后7天產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子水平下降。繼發(fā)于γδT淋巴細(xì)胞的巨噬細(xì)胞過度活躍（巨噬細(xì)胞對炎癥介質(zhì)的生產(chǎn)能力增加）與燒傷后膿毒癥易感性增加有關(guān)。在創(chuàng)傷和膿毒癥患者的血液循環(huán)中可以看到活化的γδT淋巴細(xì)胞水平增加，并且阻斷IL-6活性已被證明可以改善預(yù)后［73］。因此，盡管γδT淋巴細(xì)胞不是燒傷創(chuàng)面中主要的T淋巴細(xì)胞群，但它們在浸潤性免疫反應(yīng)的協(xié)調(diào)中也起著重要作用。

Na?ve T淋巴細(xì)胞可以分化為Th1、Th2或Th17。Th1細(xì)胞通常與促炎狀態(tài)相關(guān)，并在激活和分化后分泌IL-2和IFN-γ，介導(dǎo)細(xì)胞免疫。另一方面，Th2細(xì)胞表型分泌促進(jìn)細(xì)胞凋亡的細(xì)胞因子，以及分泌IL-4、IL-5、IL-10和IL-13來啟動體液免疫反應(yīng)，促使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體［74-75］。Th2細(xì)胞分泌的效應(yīng)細(xì)胞因子IL-10對Th1分泌IFN-γ和TNF-α有抑制作用［76］。Th17細(xì)胞是促炎細(xì)胞，與Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞有不同的譜系。早期炎癥介質(zhì)IL-4、IL-27和TGF-β調(diào)節(jié)并誘導(dǎo)Na?ve T淋巴細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化［77］。Th17細(xì)胞（T helper cell 17）在維 A 酸相關(guān)孤兒受體-γt（retinoic acid associated orphan receptor-γt，ROR-γt）的調(diào)控下產(chǎn)生IL-17、IL-22等效應(yīng)細(xì)胞因子［78］。局部和全身的Th17細(xì)胞免疫反應(yīng)早在燒傷損傷后3 h就會發(fā)生，燒傷部位、體循環(huán)和遠(yuǎn)處包括心肺組織的IL-17和IL-22的水平升高可證明這一點［79］。Rani等［80］發(fā)現(xiàn)燒傷部位的Th2細(xì)胞因子和Th17細(xì)胞因子水平的升高分別比Th1細(xì)胞因子的多10倍和20倍。燒傷后7天，這些細(xì)胞因子的水平仍持續(xù)升高。Th17細(xì)胞通過釋放IL-17可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的招募和激活來傳播炎癥。Th17細(xì)胞釋放的IL-22的獨特之處在于它不作用于免疫細(xì)胞，而是作用于上皮細(xì)胞，參與趨化、組織修復(fù)、抗微生物肽表達(dá)以防止細(xì)菌入侵，以及促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖和分化［77］。嚴(yán)重?zé)齻麜T導(dǎo)腸道黏膜萎縮和凋亡，并破壞腸道上皮細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)，腸道屏障功能降低，細(xì)菌易位的風(fēng)險增加，易發(fā)生膿毒癥［81］。IL-22通過細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶/絲裂原活化蛋白激酶（extracellular signal-regulated kinase/mitogenactivated protein kinases，ERK/MAPK）信號通路增強(qiáng)緊密連接的形成，上調(diào)黏膜界面緊密連接蛋白，加強(qiáng)皮膚、肺和腸道的屏障功能，從而維持黏膜免疫。通過以上作用，Th17細(xì)胞在宿主、環(huán)境界面調(diào)節(jié)免疫和宿主上皮穩(wěn)態(tài)，并預(yù)防脆弱擬桿菌、肺炎克雷伯菌和白色念珠菌等病原體的局部和全身感染［82］。

隨著感染程度的進(jìn)展，包括燒傷在內(nèi)的重大創(chuàng)傷已被證明會減弱Th1細(xì)胞反應(yīng)，增強(qiáng)Th2細(xì)胞反應(yīng)，人體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，會出現(xiàn)IL-2分泌減少，效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞向Th2細(xì)胞方向分化，導(dǎo)致對感染的抵抗力下降，同時增加對膿毒癥的易感性［79-80，83］。孫旗等［84］發(fā)現(xiàn)在膿毒癥早期（6～12 h），回腸黏膜固有層中T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，且以CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加為主，表現(xiàn)為CD8+/CD4+比值下降；隨后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、CD8+T淋巴細(xì)胞繼續(xù)增加，CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量于24 h達(dá)峰值，隨后減少。因此在膿毒癥中后期（12～72 h），CD8+/CD4+比值表現(xiàn)為先升后降，提示在膿毒癥中后期回腸黏膜固有層中的T淋巴細(xì)胞明顯損耗，后期以CD8+T淋巴細(xì)胞損耗更明顯。黃立鋒等［85］也發(fā)現(xiàn)在小鼠燒傷延遲復(fù)蘇后1～7天，脾T淋巴細(xì)胞對絲裂原刺激的增殖反應(yīng)明顯受到抑制，T淋巴細(xì)胞IL-2表達(dá)量和分泌量下降，表明燒傷延遲復(fù)蘇后脾T淋巴細(xì)胞處于克隆無反應(yīng)狀態(tài)。嚴(yán)重?zé)齻颊叩男菘似诩绑w液回吸收階段是燒傷后膿毒癥爆發(fā)的高峰期，炎癥因子的大量釋放及機(jī)體免疫功能的下降是燒傷后膿毒血癥發(fā)生的重要原因。這種免疫失調(diào)可能導(dǎo)致免疫反應(yīng)性受損，并增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

T淋巴細(xì)胞具有眾多的不同表型，各種表型對燒傷后炎癥反應(yīng)起著不同的調(diào)控作用。γδT淋巴細(xì)胞不僅自身可使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，也可使巨噬細(xì)胞過度活躍，增加燒傷后膿毒癥的易感性。Th1細(xì)胞與Th17細(xì)胞為促炎細(xì)胞，Th2細(xì)胞分泌的IL-10在功能上對Th1細(xì)胞有一定的抑制作用。在不同時間段，CD8+/CD4+比值表現(xiàn)為先降后升，隨后又表現(xiàn)為先升后降的趨勢，總體以CD8+T淋巴細(xì)胞耗竭為主。另外隨著感染的發(fā)展，Th2細(xì)胞的反應(yīng)性逐漸也強(qiáng)于Th1細(xì)胞，使機(jī)體處于免疫麻痹狀態(tài)。因此，針對不同時期的炎癥反應(yīng)，及時恢復(fù)各種表型T淋巴細(xì)胞的功能，將有助于控制炎癥反應(yīng)，避免炎癥反應(yīng)朝向惡性循環(huán)發(fā)展。

6 小 結(jié)

綜上所述，免疫相關(guān)細(xì)胞在嚴(yán)重?zé)齻难装Y期和免疫抑制期都發(fā)揮了作用。免疫細(xì)胞分泌的各種細(xì)胞因子不僅在維持促炎反應(yīng)和抑炎反應(yīng)的平衡中起著重要作用，還可以對自身免疫細(xì)胞或者其他免疫細(xì)胞在趨化、增殖、分化及分泌功能上起到調(diào)控作用。

在膿毒癥期間，免疫異常表現(xiàn)出“初始階段的過度炎癥”和“晚期的免疫抑制”兩個明顯的疾病階段特異性特征。病原體侵入人體后，會遇到由先天免疫細(xì)胞組成的第一道防線，這些細(xì)胞激活病原體相關(guān)分子模式或損傷相關(guān)分子模式相關(guān)信號通路。一旦被激活，這些細(xì)胞將產(chǎn)生大量的炎癥細(xì)胞因子，如IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α和IFN-γ。這些宿主反應(yīng)并不局限于感染部位，并且會觸發(fā)遠(yuǎn)處額外的免疫細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，這種級聯(lián)放大反應(yīng)最終可能導(dǎo)致機(jī)體不受控制的過度炎癥，被稱為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。大量增加的細(xì)胞因子水平可能潛在地促進(jìn)先天免疫細(xì)胞消除病原體。然而，它們也導(dǎo)致一系列病理改變，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷、白細(xì)胞浸潤、凝血系統(tǒng)異常激活等異常，導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。若不及時控制炎癥反應(yīng)，恢復(fù)各種免疫細(xì)胞的正常功能，當(dāng)部分過度激活的效應(yīng)細(xì)胞功能耗盡，加上細(xì)胞因子風(fēng)暴直接誘導(dǎo)各種免疫細(xì)胞死亡，同時負(fù)性共刺激分子或抗炎細(xì)胞因子（如IL-4和IL-10）分泌增加，膿毒癥便會從早期的過度炎癥進(jìn)入到后期的免疫抑制，使患者極其疲憊和失調(diào)的免疫系統(tǒng)受到潛在的第二次打擊，從而使感染更加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者病死率升高。

本文分別從中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞在嚴(yán)重?zé)齻?，其到達(dá)損傷部位的時間、數(shù)量變化、功能變化、分泌細(xì)胞因子情況以及免疫細(xì)胞間的相互調(diào)控等方面，歸納總結(jié)了各種免疫細(xì)胞與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系，為其他學(xué)者進(jìn)一步研究免疫細(xì)胞在燒傷后的功能變化提供了新的思路，有助于臨床上在燒傷不同的時期及機(jī)體的不同免疫狀態(tài)下，合理且及時做出控制炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫能力的相應(yīng)措施，達(dá)到完善燒傷患者診療、減少并發(fā)癥并改善預(yù)后的目的。筆者認(rèn)為，在嚴(yán)重?zé)齻笠婚_始就要關(guān)注免疫細(xì)胞的功能變化，在充分補(bǔ)液抗休克的前提下，除了合理使用抗生素外，還應(yīng)該適當(dāng)使用一些穩(wěn)定細(xì)胞膜和拮抗相關(guān)炎癥因子的試劑以減少免疫細(xì)胞功能的耗竭和防止炎癥的過度反應(yīng)。同時還應(yīng)時刻關(guān)注燒傷患者外周血各種免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的含量變化，建立起一套標(biāo)準(zhǔn)的檢測體系，根據(jù)炎癥反應(yīng)的不同階段，做出及時且合理的措施以減輕炎癥反應(yīng)和提高細(xì)胞免疫功能，對降低患者病死率及提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量尤為重要。本文的不足之處在于未具體歸納嚴(yán)重?zé)齻笱a(bǔ)體激活、低血容量性休克、血管滲漏和高代謝與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系。