龐亞勛,黃秋芬,秦雨萌,黃勝明

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 咸寧 437100)

腦血管卒中及重型顱腦損傷后的昏迷、臥床是引起神經(jīng)外科患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如重癥肺炎、呼吸衰竭、呼吸功能障礙的常見(jiàn)病因。在發(fā)展成嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之前,部分患者出現(xiàn)慢性缺氧、CO2潴留和內(nèi)環(huán)境紊亂等早期臨床表現(xiàn),此時(shí)需要把握時(shí)機(jī),積極早期進(jìn)行暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù),可有效改善喉梗阻及呼吸道阻塞,緩解并減輕患者慢性缺氧、CO2潴留和內(nèi)環(huán)境紊亂等,促進(jìn)患者早日蘇醒與康復(fù)。但暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)后,外鼻腔過(guò)濾濕潤(rùn)系統(tǒng)防御屏障將被破壞,可能增加肺部感染發(fā)生率[1]。因此,本研究將以提高我院神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者護(hù)理質(zhì)量,分析護(hù)理過(guò)程和護(hù)理效果相關(guān)性,為降低氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①在本院行氣管切開(kāi)的患者;②判定肺部感染依照原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2];③自愿簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①胸腹部器官嚴(yán)重受損者;②患有嚴(yán)重全身性疾病的患者;③入院時(shí)已存在因誤吸導(dǎo)致肺部感染的患者;④在外院行氣管切開(kāi)術(shù)的患者。

1.2 一般資料

本研究將實(shí)施指標(biāo)管控前2019年本院神經(jīng)外科符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的109例行氣管切開(kāi)的患者作為對(duì)照組(CG組);2020年本院神經(jīng)外科符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)116例行氣管切開(kāi)的患者實(shí)施指標(biāo)管控后作為觀察組(NG組)。兩組患者年齡、性別和肺部感染相關(guān)因素如:入院時(shí)GCS評(píng)分、是否有吸煙史等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組(CG組)

采用常規(guī)護(hù)理方法,包括晨晚間病房開(kāi)窗通風(fēng);床頭抬高(目測(cè));遵醫(yī)囑執(zhí)行間斷霧化;氣管切開(kāi)處傷口換藥,保持敷料清潔干燥;生理鹽水口腔護(hù)理;徒手觸摸檢測(cè)氣囊壓力,每班一次,防止誤吸。

1.3.2 觀察組(NG組)

(1)制定氣管切開(kāi)患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo):①過(guò)程指標(biāo):護(hù)理措施落實(shí)率=(某一時(shí)期采取有效預(yù)防措施數(shù)/同期所有護(hù)理措施落實(shí)總數(shù))×100%;②結(jié)果指標(biāo):氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生率=(某一時(shí)期氣管切開(kāi)患者發(fā)生肺部感染數(shù)/同期氣管切開(kāi)患者總數(shù))×100%。

(2)開(kāi)展基線調(diào)查。①每月由神經(jīng)外科分管?？浦笜?biāo)的質(zhì)控護(hù)士以月報(bào)表形式向護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)當(dāng)月住院患者氣管切開(kāi)例數(shù)、氣管切開(kāi)患者發(fā)生肺部感染例數(shù)、氣管套管留置時(shí)間等;②預(yù)防措施執(zhí)行情況。2019年以橫斷面調(diào)查方式了解神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者護(hù)理措施落實(shí)情況。調(diào)查流程:由神經(jīng)外科分管護(hù)理與質(zhì)量安全小組的組長(zhǎng)負(fù)責(zé)調(diào)查。調(diào)查前制作查檢表,包括患者信息、氣管切開(kāi)日期、落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施(處理肺部感染好發(fā)因素、床頭抬高、氣道濕化、病室環(huán)境管理等)執(zhí)行情況及健康教育效果等,備注欄有拔管以及更換金屬導(dǎo)管日期等。每月雙人收集數(shù)據(jù),并進(jìn)行核對(duì)、匯總、分析。

(3)實(shí)施過(guò)程管理方法。①建立氣管切開(kāi)患者預(yù)防肺部感染關(guān)鍵對(duì)策指導(dǎo)清單和護(hù)理指引。根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果,2020年1～2月科室基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式以循證護(hù)理為基礎(chǔ),收集氣管切開(kāi)護(hù)理臨床最佳實(shí)踐證據(jù)[3-6],結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有條件,從氣管切開(kāi)患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、口腔護(hù)理、氣道護(hù)理、體位管理、健康教育等方面建立關(guān)鍵對(duì)策,采用清單式列出各關(guān)鍵對(duì)策中的具體護(hù)理措施,即關(guān)鍵對(duì)策指導(dǎo)清單,見(jiàn)表2。用樹(shù)突狀將關(guān)鍵對(duì)策中的實(shí)施要點(diǎn)展開(kāi)說(shuō)明,樹(shù)突狀氣管切開(kāi)患者護(hù)理流程(見(jiàn)圖1)。②階段式進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。2020年3～4月對(duì)科內(nèi)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)形式為理論講座和工作坊技能培訓(xùn),每周一次。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括氣管切開(kāi)患者發(fā)生肺部感染的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷,最新預(yù)防對(duì)策等解讀;工作坊通過(guò)設(shè)置臨床案例,情景模擬演示氣道濕化護(hù)理用具的選擇、利用紅黃綠貼紙?jiān)O(shè)置床頭抬高三條警示線(紅色代表45°,黃色代表30°,綠色代表15°)等。逐一考核,合格后方可管理氣管切開(kāi)患者。③指標(biāo)管控過(guò)程還需聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式。與醫(yī)療組共同評(píng)估患者病情、分析發(fā)生肺部感染原因,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)科、藥劑等部門對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期使用抗生素所致菌群失調(diào)等問(wèn)題共同管控。

圖1 樹(shù)突狀氣管切開(kāi)患者護(hù)理流程

表2 氣管切開(kāi)患者預(yù)防發(fā)生肺部感染關(guān)鍵對(duì)策指導(dǎo)清單

表3 兩組氣管切開(kāi)患者措施落實(shí)率比較[n(%)]

表4 氣管切開(kāi)患者帶管時(shí)間和抗菌藥物使用費(fèi)用

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)關(guān)鍵對(duì)策指導(dǎo)清單建立氣管切開(kāi)患者重點(diǎn)環(huán)節(jié)執(zhí)行表,每班護(hù)理人員根據(jù)患者氣道實(shí)際情況執(zhí)行各項(xiàng)操作后均需在相應(yīng)班次框內(nèi)打“√”,此表掛在患者床頭班班交接,班班質(zhì)控。保證氣管切開(kāi)患者各項(xiàng)護(hù)理操作的有效落實(shí),并以此收集預(yù)防措施執(zhí)行情況。匯總神經(jīng)外科上報(bào)的氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)。比較兩組護(hù)理措施落實(shí)率和肺部感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙人錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t檢驗(yàn)對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料;計(jì)數(shù)資料用率描述,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率

CG組肺部感染發(fā)生率為43.12%(47/109)高于NG組的17.14%(20/116),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者措施落實(shí)率

NG組床頭抬高執(zhí)行率、吸痰規(guī)范率、氣囊壓力監(jiān)測(cè)執(zhí)行率、口腔護(hù)理清潔合格率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者帶管時(shí)間和抗菌藥物使用費(fèi)用

NG組帶管時(shí)間和抗菌藥物使用費(fèi)用低于CG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

氣管切開(kāi)作為保持呼吸道通暢的措施之一,可有效改善肺通氣且為輔助呼吸提供便利條件,從而保證大腦供氧量[7]。但氣管切開(kāi)后呼吸道黏膜防御系統(tǒng)受損,細(xì)菌流入氣道幾率增加,導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率提高[8]。有研究指出,重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開(kāi)患者呼吸道感染發(fā)生率高達(dá)25%～78%[9]。由于腦血管卒中及重型顱腦損傷危重癥患者逐年遞增,伴隨著氣管切開(kāi)例數(shù)也逐年遞增,自身疾病合并肺部感染后會(huì)加重炎性反應(yīng),甚至引起多器官衰竭,不利于原發(fā)病和神經(jīng)功能恢復(fù),導(dǎo)致其病死率更高[10-11]。神經(jīng)外科危重癥患者?？乒芾碇攸c(diǎn)主要包括氣道護(hù)理,從指標(biāo)管控角度預(yù)防氣管切開(kāi)患者肺部感染正好與護(hù)理專業(yè)化和?？谱o(hù)理學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)相契合,能從本質(zhì)上提升專科護(hù)理內(nèi)涵和?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量,體現(xiàn)質(zhì)量管理的頂層設(shè)計(jì)和前瞻性質(zhì)量控制和管理[12]。

通過(guò)建立氣管切開(kāi)護(hù)理指標(biāo),并實(shí)施過(guò)程管控,可有效降低氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生率。本研究圍繞如何預(yù)防氣管切開(kāi)患者肺部感染所采取的護(hù)理方法是將關(guān)鍵措施制作成樹(shù)突狀護(hù)理流程,包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理病因、環(huán)境干預(yù)、體位管理、氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、氣囊管理、營(yíng)養(yǎng)管理以及健康教育。本研究結(jié)果顯示,NG組氣管切開(kāi)患者肺部感染發(fā)生率為17.14%,明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]。在降低肺部感染的同時(shí),NG組氣管切開(kāi)患者氣管導(dǎo)管留置時(shí)間和抗菌藥物使用費(fèi)用明顯下降,說(shuō)明對(duì)于神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者而言,做好氣道護(hù)理具有重要的臨床意義,將各個(gè)操作步驟具體化,能從本質(zhì)上質(zhì)控臨床人員是否按照規(guī)范化操作流程落實(shí)氣管切開(kāi)患者的護(hù)理工作,可高效的改善患者的健康結(jié)局。此外,與CG組相比,NG組各項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)明顯提高,說(shuō)明本研究針對(duì)氣管切開(kāi)患者采取的護(hù)理措施可行有效。此外,本研究通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建將質(zhì)控前移,把重點(diǎn)放在過(guò)程管控,扭轉(zhuǎn)質(zhì)量管理的被動(dòng)局面,不斷完善氣管切開(kāi)患者預(yù)防肺部感染護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)涵。

綜上所述,基于指標(biāo)管控對(duì)氣管切開(kāi)患者發(fā)生肺部感染預(yù)防管理實(shí)踐具有臨床實(shí)用性,值得臨床推廣。但由于本院硬件條件有限,制定的本土化護(hù)理措施有一定的局限性,還需要擴(kuò)大研究范圍做進(jìn)一步的研究。