梁壽珺，張麗瀅，劉旭鵬，韋業(yè)平

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530007）

近年來，隨著高等教育改革的推進(jìn)，新醫(yī)科概念被提出。醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)對于促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展具有重要作用，提升創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才和卓越臨床醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，可為“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施提供有力的人才保障，因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)注重醫(yī)教協(xié)同，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量[1-3]。婦產(chǎn)科見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生成為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)階段，涉及醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、臨床應(yīng)變力、醫(yī)患溝通能力等多種能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)方式難以發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，在醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)方面有一定的局限性，需要探索更適合婦產(chǎn)科見習(xí)課的教學(xué)模式。

情景式教學(xué)是以演繹的方式模擬臨床真實(shí)場景，根據(jù)病例進(jìn)行角色扮演，模擬治療或搶救過程，讓學(xué)生增強(qiáng)實(shí)踐能力。情景式模擬教學(xué)具有靈活、開放、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，教學(xué)過程充分體現(xiàn)了學(xué)生的主體作用，教師主要起到引導(dǎo)、啟發(fā)的作用[4-6]。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem－Based Learning，PBL）是一種開放型教學(xué)模式，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，分小組討論，以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐思維能力和開拓創(chuàng)新能力等[7-9]。

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在教學(xué)過程中，教師可通過有針對性地引入臨床典型案例，逐層講解知識點(diǎn)，學(xué)生分組對案例進(jìn)行資料準(zhǔn)備與討論分析，最后通過課堂展示、討論、答疑，掌握知識點(diǎn)。CBL 也是一種以學(xué)生為主體、教師起引導(dǎo)及監(jiān)督管理作用的教學(xué)模式[10]。

婦產(chǎn)科見習(xí)課中涉及的教學(xué)內(nèi)容主要有病史問診、病例分析、教學(xué)查房、技能操作等，如何選擇合理、可行的教學(xué)模式更利于學(xué)生將課本理論知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，讓學(xué)生盡早形成良好的臨床思維能力及應(yīng)變能力，是本文研究的重點(diǎn)。本文通過對比傳統(tǒng)婦產(chǎn)科見習(xí)課教學(xué)模式，探討情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科見習(xí)課中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣西醫(yī)科大學(xué)2018 級全日制五年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)54 人作為研究對象，其中，觀察組27 人，對照組27 人。兩組成員均為在校學(xué)生，均已同步完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，同期接受婦產(chǎn)科見習(xí)課學(xué)習(xí)，未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。兩組學(xué)生在性別、年齡方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 研究方法

（1）對照組27 名學(xué)生采用傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)模式：課中，教師按照教學(xué)大綱要求講授課程重難點(diǎn)并行操作演示；學(xué)生聽課并動手實(shí)操，教師進(jìn)行指導(dǎo)、總結(jié)并課堂答疑。

（2）觀察組27 名學(xué)生采用情景式教學(xué)結(jié)合PBL及CBL 教學(xué)法的見習(xí)課教學(xué)模式，具體方法如下：

課前，教師提前告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容或臨床案例，布置任務(wù)點(diǎn)，提出問題及要求，讓學(xué)生自行復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識，查閱文獻(xiàn)收集資料；課中，教師進(jìn)行模擬教學(xué)，學(xué)生分小組執(zhí)行任務(wù)，根據(jù)課程特點(diǎn)設(shè)計角色，并分小組進(jìn)行討論，采用團(tuán)隊合作、組間競技的方式解決問題，鍛煉學(xué)生實(shí)際診療及操作能力。

例如，在“婦科病史特點(diǎn)及查體”章節(jié)中，課前教師將臨床案例告知即將模擬患者的標(biāo)準(zhǔn)化病人[11]（Standardized Patients，SP），并向?qū)W生發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)及問題。課中教師先圍繞“血、帶、痛、塊、癢”五大婦科病史特征進(jìn)行提問式拓展，比如“出現(xiàn)陰道流血的癥狀，病變部位一定是在陰道嗎？請根據(jù)婦科生殖器官解剖關(guān)系思考，病變部位還可以在哪里？”“與子宮相鄰的器官有哪些？女性患者出現(xiàn)腹部腫塊，除了來源于子宮還可以來源于哪里？”等問題，讓學(xué)生結(jié)合課前預(yù)習(xí)情況，課中對婦科病史特征加深理解，培養(yǎng)婦科疾病診斷思維。隨后進(jìn)入模擬病房進(jìn)行模擬問診及查體，其中?？撇轶w在操作模型上完成，除了扮演SP 的學(xué)生，其余學(xué)生隨機(jī)分成2 組，扮演接診醫(yī)師，教師結(jié)合臨床經(jīng)典案例將五大病史特征巧妙融入SP 案例中，圍繞知識點(diǎn)對案例進(jìn)行適度地戲劇化處理。2 組學(xué)生分別對SP 進(jìn)行模擬問診及查體。教師提供SP 的案例劇本無診斷及處理意見，接診醫(yī)師未問及的病史、癥狀或輔助檢查，SP 不能主動回答。在規(guī)定接診時間結(jié)束后，2 組學(xué)生分組討論，派代表在板書上寫出SP 案例的診斷及診斷依據(jù)，講述臨床思路及初步治療計劃。最后教師結(jié)合模擬過程中所存在的問題及學(xué)生對該案例知識點(diǎn)的認(rèn)識不足進(jìn)行逐一指導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考、分析、總結(jié)，并主動找出問題解決方案。

在情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法的過程中，師生互動及生生互動貫穿整個教學(xué)活動，以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)，教師主要起引導(dǎo)、啟發(fā)的作用。

1.3 教學(xué)效果評價

（1）階段性測驗(yàn)：讓對照組、觀察組學(xué)生進(jìn)行階段性測驗(yàn)，包括理論測驗(yàn)及操作測驗(yàn)，滿分為100 分。

（2）滿意度調(diào)查：分別從學(xué)習(xí)興趣、語言能力、分析能力、教學(xué)互動等方面對對照組、觀察組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查。采用不記名調(diào)查問卷形式，每項(xiàng)評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個選項(xiàng)，選擇非常滿意或滿意選項(xiàng)者，均視為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料以SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以±S 表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)及MannWhitney U 檢驗(yàn)；等級資料采用Pearson 檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 階段性測驗(yàn)比較

對照組理論考核成績?yōu)?3.41±4.18 分，操作技能考核成績?yōu)?6.00±5.09 分；觀察組理論考核成績?yōu)?9.93±3.73 分，操作技能考核成績?yōu)?0.00±3.05 分。觀察組理論考核及操作技能考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1 和表2。

表1 兩組學(xué)生婦科見習(xí)課階段性理論測驗(yàn)成績T 檢驗(yàn)分析結(jié)果

表2 兩組學(xué)生婦科見習(xí)課階段性操作測驗(yàn)成績MannWhitney U檢驗(yàn)分析結(jié)果

2.2 教學(xué)滿意度比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組學(xué)生對情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度均高于對照組（P<0.05），見表3 和表4。

表3 兩組學(xué)生婦科見習(xí)課滿意度調(diào)查比較

表4 兩組學(xué)生婦科見習(xí)課滿意度調(diào)查比較

3 討論

婦產(chǎn)科見習(xí)課是連接婦產(chǎn)科學(xué)與臨床實(shí)踐的橋梁，是學(xué)生將課堂婦產(chǎn)科臨床理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐運(yùn)用的重要課程，是醫(yī)學(xué)生邁向臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的重要階段。傳統(tǒng)婦科見習(xí)課中多為教師主導(dǎo)，以講授、文字圖片及視頻的形式將臨床案例、操作技能等傳授給學(xué)生，該教學(xué)模式形式單一，不利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時學(xué)生對臨床案例的認(rèn)知將會局限在“做題、考試”方面，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段無法將課本理論知識靈活運(yùn)用于實(shí)踐。因此，根據(jù)學(xué)生能力發(fā)展需要，應(yīng)不斷探索更符合學(xué)情的教學(xué)模式。

3.1 情景式教學(xué)對于婦產(chǎn)科見習(xí)課的重要性

婦產(chǎn)科見習(xí)課是婦產(chǎn)科理論課的補(bǔ)充，應(yīng)更注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，例如臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力、操作能力等。綜合能力的培養(yǎng)需要教師給學(xué)生提供展示的機(jī)會及平臺，根據(jù)學(xué)情因材施教，引導(dǎo)學(xué)生挖掘潛能，溫故引新，不斷增加知識儲備及提高能力。而學(xué)生能力培養(yǎng)需要經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐積累與打磨，但由于受到臨床實(shí)際案例或操作發(fā)生時間與課堂進(jìn)行時間不符、學(xué)生接診經(jīng)驗(yàn)不足等多種因素限制，在婦產(chǎn)科見習(xí)課中，教師提供真實(shí)臨床環(huán)境現(xiàn)場教學(xué)的機(jī)會較少。為了能達(dá)到更好的教學(xué)效果，讓學(xué)生更早接觸臨床真實(shí)情境，為臨床實(shí)習(xí)階段做準(zhǔn)備，可在婦產(chǎn)科見習(xí)課中引入情景式教學(xué)法。

在情景式教學(xué)中，教師可靈活結(jié)合相關(guān)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)及授課內(nèi)容巧妙設(shè)計角色扮演，綜合運(yùn)用仿真模型或虛擬仿真電子設(shè)備，模擬醫(yī)療場景，為學(xué)生創(chuàng)造盡量真實(shí)的臨床實(shí)踐情境，更好地開展教學(xué)活動。學(xué)生可在教師設(shè)定的情境中，分組執(zhí)行任務(wù)點(diǎn)，扮演不同的臨床角色，例如醫(yī)師、護(hù)士、患者、家屬等，將“病例分析題”轉(zhuǎn)化成生動的“病例現(xiàn)場”[12]。情景式教學(xué)以學(xué)生為主體，以提高學(xué)生能力發(fā)展為中心，見習(xí)課堂具有較強(qiáng)的自主性、互動性及可重復(fù)性；分組角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂運(yùn)用以及團(tuán)隊合作的貫通，充分培養(yǎng)了學(xué)生積極主動思考的能力、臨床應(yīng)變能力、臨床操作能力、醫(yī)患溝通等能力，讓學(xué)生學(xué)會換位思考。

3.2 情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法在婦產(chǎn)科見習(xí)課中應(yīng)用的價值

PBL 教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，CBL 教學(xué)法是在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上形成的教學(xué)模式，兩種教學(xué)方法均主張以學(xué)生為中心，教師起引導(dǎo)作用，充分發(fā)揮學(xué)生的自主能動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力與實(shí)踐能力，兩種教學(xué)法的結(jié)合運(yùn)用已成為目前臨床見習(xí)課中的主要教學(xué)模式[13-14]。將情景式教學(xué)與PBL 及CBL 教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用，能夠?qū)⑴R床典型案例以生動形象的形式呈現(xiàn)，在設(shè)定的醫(yī)療場景中讓學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，切身感受到臨床醫(yī)療現(xiàn)場氛圍，迅速進(jìn)入角色；能夠更好地運(yùn)用分組形式，讓學(xué)生執(zhí)行任務(wù)，增加每名學(xué)生的課堂參與感，組內(nèi)討論及組間競技模式有助于學(xué)生對知識的進(jìn)一步理解及掌握。同時，教師還可以根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場呈現(xiàn)的具體情況，視病情發(fā)展需要及學(xué)生能力表現(xiàn)，適當(dāng)添設(shè)劇情轉(zhuǎn)變及提問，增加案例難度，多維度鍛煉學(xué)生能力。婦產(chǎn)科見習(xí)課帶教施行“一貫通”小班教學(xué)模式，師生之間更為了解，其信任度及課堂配合度更高，三種教學(xué)方法的融合運(yùn)用效果更好，此種教學(xué)模式長期貫穿于見習(xí)課堂，能夠給予學(xué)生更多的思考空間及實(shí)踐機(jī)會，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、臨床操作能力、組織協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊合作能力、溝通交流能力等綜合能力，更能體現(xiàn)“醫(yī)學(xué)—人文—素質(zhì)”教育。本研究中觀察組的學(xué)生在階段性理論考核及操作考核中表現(xiàn)均較對照組更為優(yōu)異，觀察組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度更高，說明情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法在婦產(chǎn)科見習(xí)課中能取得較好的教學(xué)效果。

3.3 情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法在婦產(chǎn)科見習(xí)課中存在的問題及思考

雖然情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法融合了三種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，充分發(fā)揮了學(xué)生的自主性，但是此種教學(xué)模式在實(shí)施過程中仍存在著一些問題。婦產(chǎn)科見習(xí)課中需要掌握的知識點(diǎn)有時難以問題或案例的形式表達(dá)，設(shè)計高效有意義的情景式教學(xué)比較困難，同時在教案設(shè)計過程中，需將學(xué)生已經(jīng)掌握的知識點(diǎn)以及臨床運(yùn)用情況多種因素相結(jié)合，因此，該教學(xué)模式的實(shí)施對教師團(tuán)隊有較高的要求，需要多名教師課前集體備課，不斷更新教案，創(chuàng)設(shè)臨床情景，且教師團(tuán)隊需要具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)施教學(xué)過程中，必要時可由多名教師一同參與。由于尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，教師在運(yùn)用新的教學(xué)模式過程中缺少專業(yè)的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)，此種教學(xué)模式仍需要進(jìn)一步的探索及積累經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)。

再者，情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力要求較高，學(xué)生課前需要查閱文獻(xiàn)、利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺預(yù)習(xí)等，實(shí)踐中部分學(xué)生未能適應(yīng)該種學(xué)習(xí)模式，可能導(dǎo)致教學(xué)效果未達(dá)到預(yù)期。同時部分學(xué)生由于習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)，可能會認(rèn)為新的教學(xué)模式容易遺漏課本知識點(diǎn)，考試分?jǐn)?shù)達(dá)不到預(yù)期。在本研究的滿意度調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)：觀察組有個別學(xué)生對該教學(xué)模式評價一般，分析可能是以上原因造成的。對于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力具有差異的問題，教師可在課前發(fā)布問題及布置任務(wù)點(diǎn)時，考慮各組學(xué)生的能力交叉平衡關(guān)系，施行組內(nèi)互助式學(xué)習(xí)。此外，教師需不斷改進(jìn)情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法，讓學(xué)生在更好地掌握知識點(diǎn)的同時獲得能力的提升。

4 結(jié)語

總之，情景式教學(xué)結(jié)合PBL 及CBL 教學(xué)法充分體現(xiàn)了“以學(xué)生發(fā)展為中心”的教育理念，在婦產(chǎn)科見習(xí)課中能夠?qū)⒄n本知識與臨床實(shí)際相結(jié)合，給學(xué)生提供更多的展示及實(shí)踐機(jī)會，更有助于學(xué)生臨床思維能力、組織協(xié)調(diào)能力、臨床操作技能等綜合能力的提高，值得在婦產(chǎn)科見習(xí)課中推廣應(yīng)用，但該教學(xué)模式還需要在實(shí)踐中不斷探索改進(jìn)。