胡 軍 張海添 林 婕 梁運升 陶 娟 寧仲森

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院乳腺病科，廣西 南寧 530201

乳腺癌(breast carcinoma)是危害女性健康的高發(fā)惡性腫瘤之一。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為“全球第一大癌”，占女性惡性腫瘤的首位[1-3]。而乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[4]，并發(fā)率高達20%[5-6]。其水腫由患側(cè)上肢淋巴液回流障礙等諸多原因造成[7]，會引發(fā)患側(cè)上肢臂圍增粗、脹痛、乏力、反復(fù)感染、活動障礙等諸多不適，對患者身體及思想上造成了長期的身心雙重傷害[8-10]，甚至?xí)s短患者的生存時間[11]。但目前對BCRL治療方式有限，難以治愈。因此，尋求綜合治療BCRL的有效方法尤為重要。本文以病因病理、臨床治療為切入點，從西醫(yī)、中醫(yī)、壯醫(yī)角度系統(tǒng)總結(jié)最新相關(guān)研究進展，以期更好地探尋其發(fā)病機制，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，以最大程度地緩解患者病痛，提升治療后生活質(zhì)量。

1 病因

1.1 西醫(yī)病因機制 手術(shù)切除乳腺惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃、放射治療是乳腺癌的傳統(tǒng)主流治療方法[12-13]，但這些治療后均易發(fā)生BCRL[14]。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)切除乳腺惡性腫瘤的手術(shù)過程中會不可避免的損傷上肢的淋巴回流系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴液蓄積，從而出現(xiàn)患側(cè)上肢BCRL。同時，術(shù)后感染被認為是引發(fā)BCRL的重要因素之一。因其可能導(dǎo)致術(shù)后淋巴管炎，隨即出現(xiàn)淋巴管纖維化和淋巴管阻塞，從而引發(fā)淋巴回流障礙，致使上肢水腫。在已發(fā)生水腫的患者中，淋巴液在組織間隙的潴留為細菌生長提供合適的“土壤”，進而增加反復(fù)感染風(fēng)險，加重淋巴管的破壞，最后出現(xiàn)“水腫-感染-水腫加重”的惡性循環(huán)。也有其他研究發(fā)現(xiàn)淋巴泵的受損也容易引發(fā)BCRL[16]。淋巴泵是淋巴管重要的結(jié)構(gòu)，它的主要功能是維持淋巴系統(tǒng)正常運輸；集合淋巴管腔內(nèi)存在有利于淋巴液單向引流的瓣膜，瓣膜與瓣膜之間的管腔被稱為淋巴管，是淋巴系統(tǒng)的泵結(jié)構(gòu)。在正常生理條件下，通過淋巴平滑肌細胞的“泵”功能以及淋巴管腔內(nèi)的液體壓力可促進淋巴液的回流[17]，手術(shù)、淋巴結(jié)清掃、放化療后，引發(fā)上肢淋巴泵的負荷增加，到最后淋巴泵功能長時間超負荷直至失代償時，就會出現(xiàn)淋巴水腫[18]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕形成可能造成患者腋靜脈狹窄，導(dǎo)致上肢靜脈血液回流不暢，阻礙其側(cè)支循環(huán)的建立[19]，從而引起B(yǎng)CRL。乳腺癌改良根治術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃時，可能損傷頸部、胸部和上肢的淋巴交通，使肢體末端淋巴液聚集，發(fā)展成上肢水腫，最終增加了術(shù)后BCRL的風(fēng)險[20-21]。經(jīng)過乳腺癌保乳術(shù)后仍有局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，故需要完成放射治療，放療能大大改善患者預(yù)后，然而放射治療會再一次損害淋巴管道，引起淋巴水腫[22]。綜上，BCRL是淋巴管完整結(jié)構(gòu)遭到破壞、淋巴管回流受阻導(dǎo)致淋巴液外漏所致。在治療乳腺癌的這些方式中，無論是手術(shù)治療、淋巴結(jié)清掃還是放療，都不可避免的會增加BCRL的發(fā)生風(fēng)險，因此熟悉掌握其導(dǎo)致BCRL的病因機制對減少發(fā)病率有著重要的影響。

1.2 中醫(yī)病因病機 乳腺癌在中醫(yī)學(xué)中被稱為的“乳石癰”“乳巖”。《肘后備急方》中載“癰疽之至勞有根而硬如石者”[23]，此處的描述與乳腺腫瘤質(zhì)地硬，邊界不清等特征相符?！鹅`樞·癰疽》中描述“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領(lǐng)之皮”[24]，此處的“牛領(lǐng)之皮”與西醫(yī)學(xué)中乳腺癌“橘皮樣”改變有很大相似之處。而后《校注婦人良方注釋》中載：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，山巖崩破，如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”[25]自此之后，乳腺癌多被稱為的“乳巖”?！夺t(yī)宗金鑒·乳巖證治》中載“乳巖初起如棗栗，漸如棋子，無紅無熱，有時隱痛……若年深日久，始覺大痛，牽引胸脅……腐爛深如巖壑，反花突如泛蓮……即成敗癥”[26]，上述癥候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述的乳腺癌的癥狀極為相似。BCRL屬中醫(yī)“水腫”“脈痹”“橡皮腫”范疇。許芝銀教授臨認為BCRL屬本虛標(biāo)實之證，與肺脾肝三臟密切相關(guān)，正虛為本，主要致病因素為瘀血、氣滯、水濕[27]?！端貑枴酚小爸T濕重滿，皆屬于脾”[28]，“其本在腎，其末在肺，皆為積水”[29]之描述?！吨T病源候論》中有“胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)……故水氣溢于皮膚而令腫也”[30]之描述?！端貑栠z篇·刺法論》中言“正氣存內(nèi)，邪不可干”[31]，《素問·評熱病論》言“邪之所湊，其氣必虛”[32]。素體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，再加上外感邪毒趁虛侵襲人體，則影響機體氣血津液的正常輸布[33]。乳腺惡性腫瘤切除手術(shù)、淋巴結(jié)清掃損傷乳房周圍組織及上肢經(jīng)絡(luò)、血脈；放射治療為火毒，引起血脈受損；化學(xué)治療為寒性藥毒，使血脈瘀阻；瘀毒阻滯，血脈損傷導(dǎo)致氣血瘀滯，積瘀化毒，熱毒內(nèi)生；痰飲水濕聚積，加重脈絡(luò)阻塞，水濕不能正常運化，加重水濕泛濫；正氣虛弱，腫瘤患者正氣不足，一系列的治療導(dǎo)致正氣更虛，臟腑功能失調(diào)，加重水濕泛濫[34]，最終出現(xiàn)BCRL，從各個醫(yī)家的病因理論來看，其病因與寒、毒、虛、瘀密不可分。

1.3 壯醫(yī)病因病機 壯醫(yī)理論認為臟腑骨肉相連、三道兩路功能正常，氣血運行通暢、協(xié)調(diào)平衡，天、地、人三氣同步，人體便能處于健康狀態(tài)。三道即為谷道、氣道、水道，兩路為龍路、火路。谷道是人體消化吸收水谷、排出糟粕的通道，氣道是人體與外界環(huán)境相通并進行氣體交換的通路，水道是人體汗液、尿液排出的通道。龍路類似于人體血液及其循環(huán)調(diào)節(jié)的一條通路，火路是類似于信息傳感及神經(jīng)系統(tǒng)的一條通路[35]。天、地、人三氣分別對應(yīng)人體上中下3個部位。三道兩路通暢則氣血生化有源，運行有度，天地人三氣同步，維持正常生理機能[36-37]。BCRL在壯醫(yī)學(xué)中稱之為奔浮(水腫)，其發(fā)生多認為由于咪缽(肺)、咪隆(脾)、咪腰(腎)三臟機能失調(diào)所致，是邪毒滯留于咪腰(腎)和咪小肚(膀胱)，水道之樞紐失于調(diào)節(jié)，導(dǎo)致水道不通，天地人三氣不能同步，形成奔浮(水腫)。BCRL反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，影響咪隆(脾)、咪銅(胃)機能失調(diào)；而咪隆(脾)咪銅(胃)機能失調(diào)又相反轉(zhuǎn)引起水腫(水腫)。咪隆(脾)咪銅(胃)為氣(噓)血(勒)生化之源，為人體后天元氣充足之本，滋養(yǎng)周身精、氣、血、津、液，運化周身水液，又“水惟胃土，故其制在脾”。歸根到底，BCRL是水道病。毒虛治病學(xué)說壯醫(yī)獨特的病因理論，壯醫(yī)認為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的“毒”不能排出是引起B(yǎng)CRL的重要病因，因此治療方面應(yīng)該重視扶正抑癌，同時顧護脾胃，調(diào)理氣血，加以輔助解毒抑癌[38]。壯醫(yī)獨具特色的病因病機理論演變到現(xiàn)在已占有一定的成就，充分認識壯醫(yī)的病因或許能帶來不一樣的治療效果。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 手術(shù)治療 導(dǎo)致BCRL發(fā)生的原因是在切除或治療乳腺腫瘤過程中淋巴管完整結(jié)構(gòu)遭到破壞導(dǎo)致淋巴液外漏、淋巴回流受阻。在非手術(shù)治療效果不明顯時，手術(shù)治療可起到起到重要作用[39-40]。對于早期BCRL的手術(shù)治療以淋巴管-靜脈吻合術(shù)(lymphatic venous anastomosis，LVA)、淋巴管-微靜脈吻合術(shù)、淋巴管-淋巴管吻合術(shù)(lymphatico lymphatic anastomosis，LLA)等可以重建新的淋巴回流通道手術(shù)方式為主，以此來增加淋巴液的運輸，將水腫的淋巴組織內(nèi)聚積的液體引流至其他區(qū)域或者回流至靜脈。對于晚期BCRL的治療可以通過縮減術(shù)去除因淋巴液滯留而形成的脂肪纖維組織，從而減小患肢體積，起到緩解疼痛和腫脹的作用[41]?；谏鲜鲅芯?，劉大海等[42]通過保守治療加LVA治療下肢中度水腫的RCT臨床療效顯著。Nguyen等[43]通過淋巴管吻合明顯緩解淋巴水腫相關(guān)炎癥，減輕其水腫癥狀。其他研究發(fā)現(xiàn)抽脂術(shù)也可以治療BCRL，淋巴水腫會引發(fā)病理性脂肪組織過度生長，導(dǎo)致患肢腫脹，Damstra等[44]通過抽脂手術(shù)改善了BCRL引發(fā)的不適癥狀。在臨床上，對于有手術(shù)意愿的患者，LVA、LLA等諸類西醫(yī)手術(shù)治療方式也是相對來說不錯的選擇。

2.1.2 非手術(shù)治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對BCRL的非手術(shù)治療選擇方案有電物理治療(包括低水平激光治療和電刺激)[45]、患側(cè)肢體的按摩、治療性運動[46]、提升技術(shù)、運動項目、飲食或減肥干預(yù)[47-48]、壓迫繃帶[49]來促進淋巴管回流，緩解水腫。此外，臨床上常用易被接受、操作性強的醫(yī)療器械多腔體空氣壓力泵治療BCRL效果顯著，其具有多種充氣模式，能對不同程度水腫予以針對性壓迫促使其回流；王嶺等[50]應(yīng)用空氣壓力泵治療BCRL總體有效率可達九成。除物理療法外，口服藥物亦能治療BCRL，國際淋巴學(xué)會推薦的苯并吡喃酮類藥物(香豆素)、氫氯噻嗪等利尿劑、地奧司明等黃酮類化合物均能有效緩解水腫。蔣孜明[51]的研究則發(fā)現(xiàn)相比于單獨使用，復(fù)方地奧司明聯(lián)合β-七葉皂苷鈉治療BCRL臨床療效更佳。西醫(yī)學(xué)非手術(shù)治療方式眾多，為不考慮手術(shù)治療的患者提供了更多的選擇。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 針灸治療 中國針灸療法可分為針刺和艾灸兩部分。針灸治療歷史悠久，治療病種數(shù)量多，安全，副作用較小的同時治療效果明顯。針刺是通過針灸針刺激辯證所選穴位達到治療疾病的目的，艾灸是通過點燃艾葉所制成的艾條或艾柱熏烤皮膚表面辯證所選穴位從而達到治療目的[52]。二者都具有成本低廉，療效顯著，操作簡便，易于接受等特點，因此在治療BCRL應(yīng)用廣泛，值得推廣[53]。趙輝等[54]在針灸治療BCRL臨床對照實驗中，治療組選取阿是穴、合谷、足三里、太沖等利水穴位，治療3個療程后，有效率明顯高于對照組。婁秀娟等[55]在艾灸治療BCRL臨床對照實驗中，治療組選取膻中、天泉、足三里、光明、陰陵泉等利水消腫穴位，療效明顯優(yōu)于對照組。針灸治療雖然不能根治乳腺癌，但是可以調(diào)理陰陽，扶正祛邪，臨床治療辨證選穴同樣可以達到比較理想的治療效果。

2.2.2 推拿治療 推拿是醫(yī)者運用各種推拿手法作用于患者的特定經(jīng)絡(luò)腧穴，從而達到治療疾病的目的。臨床上有許多醫(yī)者在常規(guī)治療BCRL的基礎(chǔ)上加以循經(jīng)推拿以緩解水腫癥狀，效果明顯。敬旭軍等[56]將96例BCRL患者分為兩組，每組48例。對照組患者給予空氣波治療，治療組患者運用參芪消腫方聯(lián)合循經(jīng)推拿治療，結(jié)果治療組總有效率為95.83%(46/48)，對照組為81.25%(39/48)，組間有明顯差異(P<0.05)。許曉東等[57]的臨床觀察實驗中，經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼能夠顯著緩解患者淋巴水腫癥狀，提高臨床療效，改善患者淋巴回流障礙，提升患者上肢肢體功能。推拿治療手法特殊，無創(chuàng)，治療有效且價格合適，增加了患者治療滿意度，從多個方面提高了治療意愿和生存質(zhì)量。

2.2.3 中藥外用 中藥外用治療BCRL方式也較多，可以將中草藥切斷、打粉再配以藥酒或者其他介質(zhì)調(diào)成糊狀外敷患側(cè)。或者將中藥煎煮加熱后裝入藥袋在患者局部穴位往返燙熨，使藥力和熱力同時經(jīng)體表透入從而達到調(diào)理氣血、利水消腫止痛等作用。亦或是將中藥煎湯，熏蒸、浸泡、淋洗患側(cè)。李璇[58]的中藥熱敷聯(lián)合循經(jīng)推拿治療BCRL的臨床療效觀察研究結(jié)果顯示中藥熱敷聯(lián)合循經(jīng)推拿治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效確切，可明顯縮小患肢的體積、臂圍，改善上肢功能。鐘少文等[59]臨床觀察研究結(jié)果顯示中藥外敷聯(lián)合物理治療對BCRL具有較好的臨床療效。安紅麗等[60]臨床觀察研究結(jié)果顯示中藥熏洗聯(lián)合推拿按摩治療BCRL的癥狀改善顯著，療效確切。中藥如兵，醫(yī)者如將，如何加減中藥如何排兵布陣，各家特色不一，對于中藥外用的臨床研究未來或許是百家爭奇斗艷的熱點。

2.2.4 中藥內(nèi)服 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”[61]，張仲景立足于此，根據(jù)飲病的病因病機，認為飲病總的病機屬于陽虛陰盛，本虛標(biāo)實。并以此為依據(jù)首創(chuàng)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之溫陽化氣這一治療水腫的重要方法，即組方遣藥以“溫、和”為總則，綜合飲病的陰陽寒熱、虛實本質(zhì)進行辨證論治。溫陽利水法是BCRL在中醫(yī)辨證論治中主要的治療方法之一。《諸病源候論》有曰：“四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化……積蓄成毒而為上肢腫脹……”[62]故而以溫陽利水治法組方能有效治療BCRL。王珊珊[63]的臨床觀察研究結(jié)果顯示溫陽利水法治療陽虛型BCRL能有效改善陽虛型乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者臨床癥狀，無明顯毒副反應(yīng)，值得推廣。溫陽利水法在臨床上應(yīng)用于多種系統(tǒng)疾病的治療均有取得較好的療效，這一治法臨床價值高，可在此基礎(chǔ)上進行不斷的新的探究，為患者帶來更多的希望。

2.3 壯醫(yī)治療 壯醫(yī)以陰陽為本，三氣同步為核心理論。人體維持陰陽平衡、正常健康的狀態(tài)需要以體內(nèi)的天地人三部之氣運行同步為保證條件[64]。同時“三道兩路”的核心在于“通”[65]。壯醫(yī)治療疾病是通過通調(diào)三道兩路，應(yīng)用藥物或非藥物方法治療，直接作用于人體龍路、火路在體表形成的網(wǎng)結(jié)，鼓舞人體正氣，疏通龍路、火路之瘀滯，祛毒外出，調(diào)整氣血平衡，恢復(fù)天、地、人三氣同步運行，從而達到防治疾病的一類方法。且壯醫(yī)認為“毒虛致百病”。解毒補虛是壯醫(yī)的基本療法，例如壯藥在 BCRL 治療方面具有很大的優(yōu)勢。有學(xué)者在中國《本草綱目》《本草綱目拾遺》以及歷代有關(guān)文獻記載基礎(chǔ)上，經(jīng)過實地調(diào)查，記錄了許多流傳于中國廣西壯族地區(qū)的解毒藥，這些解毒藥已成為廣西壯族治癌的主要藥物之一[66]。臨床上并不缺乏相關(guān)案例，有醫(yī)者在壯醫(yī)理論基礎(chǔ)上使用壯藥治療反復(fù)難治性性水腫疾病，得到了很好的治療效果[67]。壯醫(yī)治療方面在未來的臨床治療中有望得到不斷地豐富。

3 小結(jié)

BCRL是乳腺癌常見的一種并發(fā)癥，對乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量造成了嚴重的影響，雖現(xiàn)階段相關(guān)治療可緩解水腫癥狀，但目前缺乏徹底根治方法。中醫(yī)和壯醫(yī)能夠?qū)CRL的癥狀起到很好的改善作用，但研究時限不長，現(xiàn)有的研究也多為小樣本、隊列研究，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究；西醫(yī)對治療BCRL的重要性不言而喻，但仍需開展大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗進一步探究該病的治療方案。故今后可加大對于BCRL的基礎(chǔ)病理實驗研究，并從中醫(yī)、西醫(yī)、壯醫(yī)角度總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，以最大程度地緩解患者病痛，提升治療后生活質(zhì)量。憑借中醫(yī)學(xué)和壯醫(yī)學(xué)的民族特色優(yōu)勢，相信中醫(yī)和壯醫(yī)在治療BCRL方面會得到更快、更好地發(fā)展。