黃代聰 楊海玲 陸家龍 周賦杰

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

眩暈是由于清竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重者可突然仆倒。有急性起病，亦有慢性起病，逐漸加重，可反復(fù)發(fā)作[1]。研究[2-4]表明，眩暈的人群發(fā)病率約為8%，也意味著每10人左右就有1人出現(xiàn)過眩暈，且隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作多具有久坐、活動量小、體位變化少等特點(diǎn)，以及手機(jī)、電腦等電子設(shè)備的普及，導(dǎo)致眩暈病的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也日趨年輕化，已然成為威脅人民生命健康的嚴(yán)重疾病。目前，臨床上多主張通過藥物對眩暈癥實(shí)施治療，現(xiàn)代藥理研究[5]表明，很多中藥均有擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣、改善血液微循環(huán)的作用，藥物與藥物的相加可明顯改善患者眩暈等臨床表現(xiàn)，且安全性較好。陸家龍教授在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出眩暈的主要病機(jī)特點(diǎn)是氣虛血瘀，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)煎治療常能起到良好效果，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將陸家龍教授治療眩暈的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病位在清竅，與心、脾、肝、腎關(guān)系密切

陸家龍教授在臨證實(shí)踐及前人經(jīng)驗(yàn)中認(rèn)為眩暈病位在清竅，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)。清竅不失常，全賴于心、脾、肝、腎功能正常，和調(diào)氣血，清竅有其榮養(yǎng)而不發(fā)眩暈。心藏神，主血脈，漢代《中藏經(jīng)》指出心氣虛可致眩暈：“(心)虛則多驚悸，喜悲時(shí)?！\其脈左右寸口兩虛而微者是也。”心陽不振則氣血運(yùn)行不暢，頭為諸陽之會，氣血陽氣不足故眩暈[6]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃與眩暈密切相關(guān)。東垣謂“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，脾胃虛弱則氣血生化乏源，造成氣血虧虛，則頭目眩暈。《素問·至真要大論》示：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢閯偱K，以氣為用，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄、主藏血、調(diào)暢全身氣機(jī)、主升主動。疏泄失職則或肝風(fēng)內(nèi)動，或肝氣郁結(jié)，或肝陽上亢皆可致眩。腎精之盛衰對機(jī)體的生長、發(fā)育和生殖起重要作用，并保證脊髓及腦髓的充盈和發(fā)育。腦為“髓?！?，脊髓上通于腦，髓聚而成腦。腎中精氣充盈，則髓海得養(yǎng)，能夠發(fā)揮腦的正常生理功能。反之，腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。因此，倘若四臟功能失常，氣血失調(diào)而致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或痰火上逆，擾動清竅，易為眩暈。

2 病因病機(jī)以氣虛血瘀為主要特點(diǎn)

眩暈病證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為“上虛則眩”，《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視。”以上引起眩暈的原因，均屬因虛致眩。《醫(yī)燈續(xù)焰》云：“清陽出上竅，而目在其中，清陽者，氣也。氣不足則不能上達(dá)，以至頭目空虛，而眩暈時(shí)作矣?！敝撩鞔?，對眩暈的病因病機(jī)有了更為明確的認(rèn)識。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·眩運(yùn)》言：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，陰中之陽虛者，宜補(bǔ)其精。所以凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最?！辈⒄J(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九”?！毒霸廊珪D人規(guī)》也指出：“血暈之證，本由氣虛，所以一時(shí)昏暈，然血雍痰盛者，亦或有之?！鼻鼐懊髟凇栋Y因脈治·眩暈總論》中認(rèn)為氣虛是本病發(fā)生的主要原因，氣虛致血液精微輸注清竅不利，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。至近現(xiàn)代，張錫純的“心腦相通”理論指出腦病如眩暈皆責(zé)于腦，癥雖同然病機(jī)有虛實(shí)之別，虛者居多。實(shí)者因氣血上逆于腦而成腦充血之證；虛者因宗氣不足，腦失榮養(yǎng)而為腦貧血之患。所以張氏在治眩暈時(shí)常輔以補(bǔ)氣活血養(yǎng)血之法。陸家龍教授在長期臨床診療及前人寶貴經(jīng)驗(yàn)中得出眩暈病患多為中老年人，總由年老精氣衰退或稟賦陽盛陰虛所引起，或攝生不慎，兼七情太過、飲食及勞倦內(nèi)傷，造成肝腎陰陽失調(diào)，臟腑氣血失和，在此基礎(chǔ)上肝風(fēng)、瘀血、痰濁病邪肆虐，病機(jī)主要特點(diǎn)是氣虛血瘀，病性以虛者居多，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

3 治療以益氣復(fù)脈，活血通絡(luò)為關(guān)鍵

陸家龍教授針對眩暈病機(jī)主要特點(diǎn)是氣虛血瘀，臨證中確立了以益氣復(fù)脈，活血通絡(luò)，兼具調(diào)和臟腑為主的治療方法，方用通絡(luò)煎隨證加減進(jìn)行治療。藥物由黃芪20 g，黨參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參20 g，蘇梗6 g，葛根15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，秫米20 g，夜交藤20 g，浮小麥20 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，大棗10 g，炙甘草5 g等加減而成。方中黨參味甘，性平，補(bǔ)脾肺之氣兼可補(bǔ)血生津；當(dāng)歸味甘辛，性溫，長于補(bǔ)血活血，和黨參共為君藥；黃芪味甘，微溫，補(bǔ)氣健脾兼能升陽，益衛(wèi)固表，與黨參相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣作用，大補(bǔ)元?dú)猓瑸槌妓?；除了參芪益氣健脾，還選用茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，山藥益氣滋陰，炒谷麥芽、秫米健脾護(hù)胃安神；配伍蘇梗理氣健脾，防止大隊(duì)益氣補(bǔ)血藥物滋膩礙胃。體現(xiàn)了益氣為主，滋陰活血為輔的治療原則。方中葛根生津止渴，鼓舞脾胃清陽之氣上升，益氣養(yǎng)陰；夜交藤養(yǎng)血安神；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩；浮小麥解郁寧心；四者配伍體現(xiàn)了健脾益胃生津，寧心安神的功效。炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣復(fù)脈，活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參、茯苓可以調(diào)節(jié)血脂，麥冬降血糖，改善機(jī)體代謝，黃芪、白術(shù)、山藥、葛根、蘇梗、夜交藤、浮小麥、當(dāng)歸、川芎及丹參能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善大腦血供，如此起到治療眩暈的療效[7]。臨證上陸家龍教授會根據(jù)患者不同癥狀靈活遣藥組方，不拘一格，如腹脹甚者加炒扁豆、炙香附、姜厚樸；食欲差者加炒建曲、焦山楂；失眠者加炒棗仁；口干口苦者加石斛、南沙參、玉竹；血壓偏高加鉤藤、桑寄生、何首烏等，諸如此類，辨證論治，收效甚佳。

4 謹(jǐn)守陰陽，平調(diào)清潤，緩治痼疾

《醫(yī)醇剩義》曰“疾病雖多，不越內(nèi)傷外感，不足者補(bǔ)之，以復(fù)其正；有余者去之，以歸于平，是即和法也，緩治也”[8]。陸家龍教授謹(jǐn)守陰陽，執(zhí)簡馭繁，以陰陽互根互用理論統(tǒng)攬全局，辨證論治，多法并進(jìn)，看似“雜、亂”，然有章法。是以達(dá)到交感互藏，陰平陽秘之度。臨證選方用藥以藥性平和為主，藥量清輕為度，少用辛溫宣燥、寒涼滋膩、質(zhì)味沉重之劑，煎煮成湯，藥氣輕靈，藥味甘淡，如陸家龍教授在應(yīng)用活血藥物時(shí)就體現(xiàn)了“養(yǎng)血活血，用藥清潤”的特色，選用當(dāng)歸、丹參、川芎等藥物，而不選用桃仁、紅花、蟲類等藥性峻猛之品。陸家龍教授用藥既不損傷人體正氣，又能調(diào)動氣機(jī)宣降，用藥無峻猛之劑，治病無急進(jìn)之功，深受廣大患者喜愛。陸家龍教授以“人法地”角度闡釋內(nèi)傷雜病的發(fā)病機(jī)理根本在于陰陽氣血失調(diào)，提出慢性疾病通過恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降平衡正常以及平調(diào)五臟陰陽氣血以期實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)部以及機(jī)體與外界環(huán)境的動態(tài)平衡，治法通補(bǔ)兼顧。并且認(rèn)為只要辨證不誤，方向正確，切中病機(jī)病位之要，就不必改弦更張，頻頻調(diào)換方藥，并常常告誡患者靜心調(diào)養(yǎng)，耐心守方，緩而圖之。經(jīng)過一段時(shí)間中藥調(diào)理，常屢獲佳效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，女，73歲，2022年2月16日至陸家龍教授專家門診初診。望診：兩目有神，面色少華，神清，精神較差，體態(tài)自如，舌暗紅微夾青，苔薄白。聞診：未及異常語聲。問診：眩暈，胸悶氣短，時(shí)有脘腹脹滿，口淡乏味，納眠欠佳，二便尚可，近期體重未見明顯增減。切診：脈細(xì)澀，膚溫偏低四末冷。既往無殊；血壓104/72 mmHg。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“眩暈”范疇，辨證證屬氣虛血瘀，治以益氣復(fù)脈，活血通絡(luò)，方用通絡(luò)煎加減：黃芪20 g，黨參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參20 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g，桑寄生20 g，淮小麥20 g，秫米20 g，炒棗仁15 g，粉葛15 g，炒稻芽15 g，炒麥芽15 g，生姜5 g，甘草5 g。初服完3劑，患者2022年2月23日復(fù)診，患者訴眩暈，胸悶氣短癥狀較前明顯減輕，諸癥均有緩解，只是納眠依然較差，遂上方加焦山楂15 g、炒建曲15 g、夜交藤20 g后繼服3劑。2022年3月2日三診患者訴眩暈已然全無，諸癥向愈，甚為欣喜，見效繼進(jìn)，囑患者繼服二診方3劑鞏固療效，后電話隨訪患者訴眩暈等癥狀基本痊愈，效果良好，未再復(fù)發(fā)。

按語：《證治準(zhǔn)繩·雜病·眩暈》云：“中氣虛弱而動者，補(bǔ)其上而安之；上焦精明之氣虛不能主持而動者，亦當(dāng)補(bǔ)中焦之谷氣推而揚(yáng)之；因五臟六腑之精氣不足而動者，窺其何者之虛而補(bǔ)之?！毖灢∽C以虛者居多，張景岳謂“虛者居其八九”。機(jī)體氣血不和是根本，辨證施治，詳辨虛實(shí)，調(diào)和陰陽，暢達(dá)氣機(jī)，使氣機(jī)升降有節(jié)，陰陽調(diào)和、血脈通利，諸癥自可向愈。氣虛血瘀是眩暈臨床常見的中醫(yī)證型，陸家龍教授緊扣氣虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，遣方組藥平調(diào)清潤，以黨參、黃芪補(bǔ)元?dú)?，葛根激發(fā)脾胃陽氣；當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀；茯苓、白術(shù)、山藥、秫米、麥冬、蘇梗、炒谷麥芽健脾益氣和胃；夜交藤、浮小麥寧心安神；大棗、炙甘草調(diào)和諸藥；全方共奏益氣復(fù)脈，活血通絡(luò)之功。

6 總結(jié)

眩暈為臨床常見病證，陸家龍教授在長期臨床實(shí)踐中抓住氣虛血瘀這一病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合前人寶貴經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)守陰陽，平調(diào)清潤，通過調(diào)節(jié)中焦脾胃氣機(jī)升降及平衡全身陰陽氣血以達(dá)到機(jī)體內(nèi)部與外界的動態(tài)平衡，尊重疾病自身演變過程，治療遵循客觀規(guī)律，緩治痼疾，常用自擬方通絡(luò)煎加減進(jìn)行治療，用藥精干，療效顯著，值得臨床充分學(xué)習(xí)借鑒及探討運(yùn)用。