超聲診斷脂肪肝與酒精肝的臨床價值

唐建梅

（武勝縣人民醫(yī)院功能科 四川 廣安 638400）

在臨床上，脂肪肝和酒精肝都是比較常見的肝病。如果是輕度的脂肪肝，多數(shù)患者一般不會有明顯的癥狀表現(xiàn)，但是如果發(fā)展到中、重度，就會有肝區(qū)脹痛、壓痛、肝大等癥狀[1]。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：肝臟中的脂肪蓄積量大于肝臟總重量的5%，肝臟中大約有50%的細(xì)胞發(fā)生了組織學(xué)脂肪變性。如果病情持續(xù)惡化，還會導(dǎo)致肝功能減退，出現(xiàn)黃疸、食欲下降等癥狀，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]，危害身體健康。既往研究顯示，長時間飲酒是酒精肝發(fā)病主要原因，致使肝細(xì)胞酒精損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而發(fā)生肝纖維化，嚴(yán)重的還會發(fā)展成肝硬化、肝癌[3]。近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，脂肪肝和酒精肝的發(fā)生率均呈升高趨勢，且發(fā)病人群逐漸年輕化。早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床上提高酒精肝、脂肪肝患者預(yù)后的關(guān)鍵，但是由于兩者的臨床表現(xiàn)有一定相似性，使得二者的鑒別診斷存在一定的困難。超聲作為肝臟疾病的一種重要的輔助檢查方法，可以清晰地反映出肝臟的大小、結(jié)構(gòu)、回聲等情況，具有操作簡單、快速、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為肝臟疾病的首選檢查方法。本研究進(jìn)一步分析脂肪肝與酒精肝臨床診斷中超聲檢查的運(yùn)用價值，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武勝縣人民醫(yī)院2022 年1 月—2023 年1 月收治的100 例脂肪肝（A 組）與100 例酒精肝（B組）患者的相關(guān)資料。A 組：年齡25～65 歲，均齡（41.18±3.81）歲，病程0.4～5年，平均（2.35±0.58）年。B 組：年齡26～67 歲，均齡（41.20±3.20）歲；病程0.5～6 年，平均（2.40±0.60）年。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、病史、實驗室、影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷，部分提示病情較重者進(jìn)一步接受肝臟穿刺活檢確診為脂肪肝或酒精肝。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①保留完整的超聲檢查影像學(xué)資料；②均無超聲檢查禁忌；③患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝炎或肝癌等；②伴有嚴(yán)重精神史；③合并惡性腫瘤；④合并心肺肝腎功能不全；⑤妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法

超聲檢查：采用飛利浦-EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，調(diào)整探頭頻率為3.5 MHz，檢查前，禁食12 h，指導(dǎo)患者取平臥位，探頭置于肝臟位置，予以診斷掃描。開展4 個常規(guī)切面掃描與檢查，①縱切面，患者取仰臥位，于劍突下沿著正中線縱切，以能夠顯示肝左外葉為宜，并分別向左方、右方移動探頭，掃描至肝左葉、肝右葉最外側(cè)，顯示肝左葉、肝右葉縱斷面；②橫切面，探頭連續(xù)掃描上腹部至劍突下，橫向掃描，顯示門脈右支、膽總管等第一肝門結(jié)構(gòu)，觀察下腔靜脈等；③肋緣下斜切，對肝實質(zhì)、膽管分支等部分進(jìn)行觀察；④右肋間隙掃查，沿著右側(cè)第5～11 肋間，行扇形掃查，觀察肝右葉實質(zhì)、門靜脈主干、門靜脈右支等部位。針對以上觀察內(nèi)容，進(jìn)行詳細(xì)記錄，取照存檔。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）超聲診斷的準(zhǔn)確率 以臨床綜合檢查的確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察并比較超聲診斷脂肪肝與酒精肝的準(zhǔn)確率。脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①輕度：肝臟形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲粗大致密、增強(qiáng)，后場無衰減，門靜脈內(nèi)徑正常，肝內(nèi)血管走行正常，血流色彩稍暗；②中度：肝臟輕度增大，實質(zhì)回聲粗大、增強(qiáng)，后方輕度衰減，門靜脈內(nèi)徑正常，肝內(nèi)血管變細(xì)，血流色彩暗淡，膈肌可見；③重度：肝臟明顯增大，外形圓鈍，實質(zhì)回聲粗大密集、增強(qiáng)，后方明顯衰減，膈肌顯示不清，門靜脈增寬，肝內(nèi)血管受擠壓，血流色彩暗淡，血管走形間斷。酒精肝診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①輕度：肝臟大小形態(tài)未見明顯改變，表面光滑，回聲密集，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)清晰；②中度：肝臟輕度增大，前場回聲彌漫性增強(qiáng)，呈“云霧”狀，后場稍減弱，管狀結(jié)構(gòu)模糊；③重度：肝臟明顯增大，形態(tài)飽滿，邊緣不規(guī)則，肝實質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，后方衰減不明顯，呈“明亮肝”，肝內(nèi)管道模糊，出現(xiàn)“平行管征”。

（2）超聲圖像特點(diǎn) 分別統(tǒng)計兩組的超聲圖像特點(diǎn)，包括管狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、遠(yuǎn)場回聲衰減度（沒有、輕度、中重度），計算兩組各圖像特點(diǎn)所占比例。

（3）影響因素分析 收集A 組和B 組的性別、年齡、BMI、飲酒、飲食、運(yùn)動、血脂等相關(guān)資料，分析組間上述資料的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料用wilcoxon 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷脂肪肝的效果

超聲診斷脂肪肝的準(zhǔn)確率為99.00%（99/100），僅有1 例輕度脂肪肝誤診為中度脂肪肝。見表1。

表1 A 組脂肪肝的超聲診斷結(jié)果 單位：例

2.2 超聲診斷酒精肝的效果

超聲診斷酒精肝的準(zhǔn)確率為96.00%（96/100），有3 例輕度酒精肝誤診為中度酒精肝，1 例中度酒精肝誤診為輕度酒精肝。見表2。

表2 B 組酒精肝的超聲診斷結(jié)果 單位：例

2.3 超聲診斷脂肪肝和酒精肝的準(zhǔn)確率比較

依據(jù)表1、2 結(jié)果，超聲對脂肪肝、酒精肝的診斷效果均較好，差異不顯著（χ2=0.821，P＞0.05）。

2.4 脂肪肝和酒精肝的超聲圖像特點(diǎn)比較

兩組肝內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、遠(yuǎn)場回聲衰減度、管狀結(jié)構(gòu)等超聲圖像特點(diǎn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 A 組和B 組的超聲圖像特點(diǎn)比較[n（%）]

2.5 典型病例的超聲圖像分析

典型病例的超聲圖像見圖1。圖1a：中度脂肪肝患者，男，47 歲，超重，超聲可見肝臟形態(tài)飽滿，肝緣角變鈍，近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲1/2 衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)變細(xì)、顯示欠清晰，出肝光帶隱約可見。圖1b：重度脂肪肝患者，男，45 歲，肥胖史16 年，超聲可見肝臟增大，肝緣角圓鈍，近場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，達(dá)2/3，呈低回聲或無回聲，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)，出肝光帶顯示不清。圖1c：重度酒精肝患者，61 歲，20 多年飲酒史，超聲可見肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟，肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

3 討論

近年來，由于我國居民生活水平的不斷提高及膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致脂肪肝、酒精肝等疾病發(fā)病率呈上升趨勢，且經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，酒精肝、脂肪肝多見于肥胖癥人群。其中，脂肪肝是指肝臟內(nèi)脂肪堆積過多導(dǎo)致的病理改變，其發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，成為我國第二大肝病，且平均發(fā)病年齡逐漸降低，呈現(xiàn)年輕化趨勢，這主要與高脂、高鹽等不健康飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。由于肝臟屬于脂質(zhì)代謝重要器官，是人體最大代謝臟器，其中脂肪來源主要依賴食物、外周脂肪組織，而臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝發(fā)病與以下幾種因素存在著密切聯(lián)系[4]：第一，肥胖，體重越高，肝內(nèi)脂肪堆積越多，經(jīng)調(diào)查，大約30%～50%肥胖癥患者均存在不同程度的脂肪肝，而重度肥胖者，其發(fā)病率最高可達(dá)到94%[4]。第二，酒精攝入，一項調(diào)查顯示，針對長期嗜酒者予以肝穿刺活檢，顯示95%患者均存在不同程度的脂肪浸潤[5]。第三，糖尿病，糖尿病患者合并脂肪肝的概率要明顯高于健康人群，約50%糖尿病患者可合并脂肪肝[6]，這主要與血漿胰島素、血漿脂肪酸水平升高等因素有關(guān)。第四，藥物作用，四環(huán)素、環(huán)己胺等藥物可抑制蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪肝。第五，妊娠與其他，首次妊娠脂肪肝發(fā)病率高于未妊娠女性，且多于34～40 周時發(fā)病，預(yù)后不佳。而其他因素可包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎、胃腸外高營養(yǎng)性脂肪肝等，都增加了發(fā)病風(fēng)險。酒精肝是酒精性肝病分型之一，患者通常有長期飲酒史，可超過5 年?；颊吲R床表現(xiàn)取決于肝臟脂肪的浸潤程度，隨病情進(jìn)展，中重度脂肪肝以肝腫大為最顯著體征變化，患者可表現(xiàn)為右上腹疼痛、體重減輕等癥狀，伴隨著肝區(qū)痛、壓痛等表現(xiàn)，少部分患者可出現(xiàn)黃疸癥狀，病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)下肢水腫，少數(shù)患者可出現(xiàn)皮膚瘀斑、周圍神經(jīng)炎等維生素缺乏癥狀，影響患者生活質(zhì)量。

針對脂肪肝、酒精肝并肝臟病理改變，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是改善預(yù)后的基本原則，但因二者臨床特點(diǎn)差異不大，鑒別難度大，因此給臨床診斷帶來了一定困難。超聲是肝病檢查重要輔助診斷手段，可清晰顯示肝臟大小、結(jié)構(gòu)、回聲，具有操作簡便、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性等特點(diǎn)，在診斷與鑒別脂肪肝、酒精肝中具有重要意義。本研究中，A 組和B 組的超聲診斷準(zhǔn)確率分別為99.00%、96.00%，且二者比較差異不顯著，表明超聲檢查對脂肪肝和酒精肝均具有較好的診斷效果，本研究結(jié)論與譚學(xué)禮等[7]研究結(jié)論具有一致性。盡管脂肪肝和酒精肝的超聲表現(xiàn)存在諸多相似，但仍存在區(qū)別。本研究顯示，A 組肝內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲檢出情況要少于B 組，無、中重度遠(yuǎn)場回聲衰減度檢出率高于B 組，輕度遠(yuǎn)場回聲衰減度檢出率低于B 組，A 組清晰、清晰管狀結(jié)構(gòu)檢出率高于B 組，不夠清晰檢出率低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)論與花琴[8]研究結(jié)果相符。分析原因認(rèn)為：大部分脂肪肝在影像學(xué)表現(xiàn)下，未表現(xiàn)出肝內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，遠(yuǎn)處回聲消失或較弱，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)多清晰，肝臟多為正?；蛏晕⒃龃骩9]。而酒精性肝病多表現(xiàn)為肝內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，大部分肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊，肝大等，可以通過對病灶進(jìn)行動態(tài)觀測，對疾病嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。所以，在超聲檢查中，可以直接觀察到脂肪肝、酒精肝的不同，對臨床鑒別診斷有一定的參考價值。同時，利用多普勒和高頻超聲等技術(shù)，對肝臟進(jìn)行超聲掃描，以更好地了解肝內(nèi)血液流動特征及肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，減少漏診和漏診。

脂肪肝和酒精肝雖然屬于不同的肝病，但二者有諸多共同的高危因素，需引起重視。徐建東[10]報道指出：缺乏運(yùn)動、不健康飲食、飲酒、血脂異常、BMI 高均是脂肪肝、酒精肝等肝臟疾病發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素。比如攝入過多富含脂肪的食物，包括肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品等，體脂率上升，易導(dǎo)致肥胖癥和脂肪肝。飲酒量越多、飲酒時間越長，肥胖癥和相關(guān)肝病的發(fā)生風(fēng)險越高。因此日常加強(qiáng)生活飲食方面的管理，對預(yù)防脂肪肝、酒精肝發(fā)生或抑制病情進(jìn)展有益。

綜上所述，在脂肪肝和酒精肝患者中，使用超聲診斷方法，可以提高診斷符合率，具有較高的診斷價值，可以為后續(xù)臨床制定治療方案提供可靠的理論依據(jù)，是一種比較理想的診斷方式，值得在臨床中推廣。對于超聲提示病情較重的患者有必要建議接受肝穿刺活檢，對明確病情程度和指導(dǎo)保肝治療有利。