內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療內(nèi)痔的療效及預(yù)后影響因素分析*

黃佳，黃理，楊月華，黃潔婕

（河池市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣西 河池 547000）

內(nèi)痔是肛腸科常見的肛門部病變之一，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究[1-2]認(rèn)為，痔的形成是由于肛墊下移，引起脫垂和出血等癥狀所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為疼痛和便血等，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。對(duì)于保守治療效果不佳或就診時(shí)病情嚴(yán)重的患者，手術(shù)治療是改善癥狀的有效方法。內(nèi)鏡下治療可以一次性完成全結(jié)腸檢查，達(dá)到排查、檢查、診斷和治療等多種目的，是臨床常用的治療方法，主要包括：內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)和內(nèi)鏡套扎術(shù)[3-4]。內(nèi)鏡套扎術(shù)的原理是：使組織供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致其壞死和脫落，基本不對(duì)肛門其他部位造成損傷，但術(shù)后容易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，且套扎膠圈易脫落，影響手術(shù)療效，干擾患者預(yù)后[5]。內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)的原理是：硬化劑注射入內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可能損傷靜脈團(tuán)和黏膜，使內(nèi)痔靜脈團(tuán)萎縮[6]。鑒于兩種方法的治療原理，有學(xué)者[7]提出內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)與套扎術(shù)聯(lián)合治療，利用硬化劑閉塞痔瘡血管，造成組織水腫，以減少套扎膠圈脫落的可能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床治療后，仍有部分患者出現(xiàn)出血、感染和便血等預(yù)后不良現(xiàn)象，但臨床關(guān)于內(nèi)痔患者預(yù)后不良影響因素的報(bào)道較少。本研究旨在探討：內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療內(nèi)痔的療效和影響預(yù)后的因素，以期為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018年1月-2021年6月本院收治的內(nèi)痔患者150例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（單純內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，n=75）和觀察組（內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療，n=75）。對(duì)照組中，年齡31～66 歲，平均（46.84±5.11）歲，男38 例，女37例，病程1～5 年，平均（2.21±0.44）年；觀察組中，年齡29～65歲，平均（46.17±5.27）歲，男43例，女32 例，病程1～5年，平均（2.26±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南（2006版）》[8]中內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神正常，可配合治療，能正常溝通者；術(shù)前1個(gè)月未接受痔病治療；無藥物過敏史；無凝血功能障礙；無出血性、傳染性疾??；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝和腎等嚴(yán)重疾??；合并肛瘺、急性感染、肛裂或肛周膿腫等疾??；對(duì)治療藥物過敏；臨床資料不全；妊娠期或哺乳期女性。本研究經(jīng)河池市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行內(nèi)鏡套扎術(shù)。術(shù)前排空大便，取左側(cè)臥位，對(duì)肛門及周圍部位進(jìn)行常規(guī)消毒和潤(rùn)滑，鏡頭端和裝有套扎器透明帽的外表部分涂潤(rùn)滑油。然后，置入胃鏡，注氣，確定內(nèi)痔情況及數(shù)目后，啟動(dòng)吸引器，將內(nèi)痔吸入套扎器內(nèi)，直至套圈放出，套扎完成。松開內(nèi)鏡吸引紐，使空氣進(jìn)入，收回內(nèi)鏡，釋放已套扎的內(nèi)痔。如有多個(gè)內(nèi)痔，則需重復(fù)操作[9]。

1.2.2 觀察組 行內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)。與對(duì)照組采取相同的手術(shù)方式，但每個(gè)內(nèi)痔套扎后，使用4 號(hào)長(zhǎng)針頭的10 mL 注射器，于內(nèi)痔基底部周圍及套扎組織中心注射硬化劑（聚桂醇），每點(diǎn)注射劑量為0.5～1.5 mL?？偭坎怀^10.0 mL。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均給予抗感染治療，囑患者溫水坐浴。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)判 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[10]分為治愈：臨床癥狀消失、痔核消失或完全縮回，肛門恢復(fù)良好；有效：臨床癥狀明顯改善，痔核縮小或萎縮；無效：臨床癥狀無明顯改善。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后疼痛 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛程度。總分為10分，0分為無痛，10分為不可耐受的劇烈疼痛。得分越低，疼痛程度越輕。

1.4.3 手術(shù)情況 包括：術(shù)中出血量、愈合時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血、術(shù)后尿潴留、贅皮外痔、創(chuàng)面感染、肛門狹窄和便血復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。將發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者定義為預(yù)后不良。

1.4.5 其他指標(biāo) 包括：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、既往病史（高血壓、糖尿病史和血脂是否異常）、病情嚴(yán)重程度（即為內(nèi)痔程度，根據(jù)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)劃分）、飲食習(xí)慣和術(shù)后排便時(shí)間（術(shù)后24～48 h排便，定義為遲排便，24 h內(nèi)排便，定義為過早排便）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型分析內(nèi)痔患者預(yù)后不良的影響因素，根據(jù)影響因素建立列線圖模型，并通過受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）和校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，對(duì)照組治愈39例，有效19例，無效17例，總有效率為77.33%，觀察組治愈56 例，有效14例，無效5例，總有效率為93.33%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 兩組患者臨床療效比較Fig.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，VAS明顯低于對(duì)照組，愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

表3 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥中，贅皮外痔3例，遲發(fā)性出血、術(shù)后尿潴留、肛門狹窄和便血復(fù)發(fā)各2例，創(chuàng)面感染1例；觀察組中，術(shù)后尿潴留、贅皮外痔、肛門狹窄和便血復(fù)發(fā)各1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate between the two groups n（%）

2.4 影響預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組：年齡≥60 歲、病程≥1 年、病情≥Ⅲ度、飲食辛辣、術(shù)中出血量≥20 mL，以及術(shù)后過早排便，占比均高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見表5。

表5 影響預(yù)后的單因素分析 例（%）Table 5 Univariate analysis of prognostic factors n（%）

2.5 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

以患者是否預(yù)后不良（是=1，否=0）為因變量，以年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、飲食習(xí)慣、術(shù)中出血量和術(shù)后排便時(shí)間為自變量。見表6。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、飲食習(xí)慣、術(shù)中出血量和術(shù)后排便時(shí)間是影響內(nèi)痔患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見圖2。

圖2 預(yù)后不良的森林圖Fig.2 Forest map of poor prognosis

表6 賦值變量表Table 6 Assignment variable table

2.6 構(gòu)建預(yù)測(cè)模型

將多因素分析中的獨(dú)立影響因素，用于構(gòu)建內(nèi)痔預(yù)后不良的列線圖預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)預(yù)后不良的概率。結(jié)果顯示：預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡、病程、病情、飲食習(xí)慣和術(shù)中出血量等指標(biāo)的升高而增加，術(shù)后排便過早的患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更大。見圖3。

圖3 內(nèi)痔預(yù)后不良的列線圖預(yù)測(cè)模型Fig.3 A nomogram model for predicting poor prognosis of patients with internal hemorrhoids

2.7 模型評(píng)價(jià)

2.7.1 區(qū)分度 采用ROC curve 對(duì)本研究建立的預(yù)測(cè)模型區(qū)分度進(jìn)行評(píng)價(jià)，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.885（95%CI：0.783～0.962），特異度為0.881，靈敏度為0.803，約登指數(shù)為0.684，提示：列線圖模型的區(qū)分度較好。見圖4。

圖4 預(yù)測(cè)內(nèi)痔患者預(yù)后不良的列線圖模型ROC curveFig.4 ROC curve of a nomogram model for predicting poor prognosis in patients with internal hemorrhoid

2.7.2 校準(zhǔn)度 用校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確度，列線圖模型校準(zhǔn)曲線Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)的χ2值為1.63，P值為0.821，實(shí)際曲線與理想曲線較為貼合，表明：列線圖模型預(yù)測(cè)內(nèi)痔患者預(yù)后不良的校準(zhǔn)度較高。見圖5。

圖5 預(yù)測(cè)內(nèi)痔患者預(yù)后不良的列線圖模型校準(zhǔn)圖Fig.5 Calibration diagram of a nomogram model for predicting poor prognosis in patients with internal hemorrhoid

3 討論

3.1 內(nèi)痔的臨床治療現(xiàn)狀

內(nèi)痔的發(fā)生發(fā)展與遺傳和生活作息等因素密切相關(guān)，可引起無痛性間歇性鮮血便和腫物脫出，甚至可導(dǎo)致失血性休克和肛門感染等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康[11-12]。目前，臨床上對(duì)于保守治療后癥狀無明顯改善或病情嚴(yán)重的患者，采取手術(shù)治療[13]。內(nèi)鏡套扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單和對(duì)身體損害小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后有部分患者發(fā)生膠圈滑脫，或手術(shù)1周后出現(xiàn)繼發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)療效[14]。內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)作用原理是：注入到痔塊內(nèi)的硬化劑，促使痔及周圍組織纖維化，進(jìn)而使痔核萎縮止血，能防止脫垂，但可能導(dǎo)致肛門狹窄和肛瘺等并發(fā)癥[15]。針對(duì)上述兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者[16]提出內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)與套扎術(shù)聯(lián)合使用，可以有效地降低水腫、出血和膠圈移位的發(fā)生率。因此，本研究以150例內(nèi)痔患者為研究對(duì)象，比較了單獨(dú)內(nèi)鏡套扎術(shù)與內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)的療效，并篩選出影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 不同方法治療內(nèi)痔的優(yōu)劣

既往研究[17]證實(shí)，內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療，臨床效果較單純的內(nèi)鏡套扎術(shù)更好，不僅可以緩解疼痛，還可減少術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示：使用硬化劑治療效果更好，可能與硬化劑在內(nèi)痔中產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。手術(shù)治療過程中，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，VAS 低于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，雖然觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但臨床療效較對(duì)照組更好。說明：采用內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療，可明顯改善患者病情，臨床療效好，安全可靠。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低。以上結(jié)果提示：觀察組預(yù)后較對(duì)照組好。

3.3 預(yù)后不良的影響因素

3.3.1 多因素Logistic 回歸分析 預(yù)后不良一直是困擾臨床的一大難點(diǎn)，不僅加重患者痛苦，也會(huì)影響手術(shù)療效。尤其是痔難以根治，良好的預(yù)后，就顯得尤為重要。本研究以術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與否，分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，并將兩組臨床資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)：預(yù)后不良組年齡≥60 歲、病程≥1 年、病情≥Ⅲ度、飲食辛辣、術(shù)中出血量≥20 mL和術(shù)后過早排便占比高于預(yù)后良好組。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、飲食習(xí)慣、術(shù)中出血量和術(shù)后排便時(shí)間是影響內(nèi)痔患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3.2 年齡 有研究[18]提到，老年人群內(nèi)痔發(fā)生率是年輕人群的1.5倍左右，且發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，人體自身免疫力和恢復(fù)能力隨年齡的增長(zhǎng)而下降。由此可見，老年人預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.3.3 病情嚴(yán)重程度和病程 在本研究中，病程與病情嚴(yán)重程度均與患者預(yù)后不良存在密切聯(lián)系。病程越長(zhǎng)和病情越嚴(yán)重的患者，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大，考慮原因?yàn)椋翰∏閲?yán)重的患者，一般病灶較大，手術(shù)過程中切除組織較多，創(chuàng)面較大，出血量增加，術(shù)后容易并發(fā)炎癥感染。徐一棟等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度痔病患者較Ⅱ度患者更易復(fù)發(fā)，再次證實(shí)：痔病的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)。

3.3.4 飲食辛辣 阿米娜·胡馬爾等[20]的結(jié)果顯示，經(jīng)常攝入辛辣食物的人群，較飲食清淡人群發(fā)生肛門疼痛、肛門墜脹感和便血的風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮原因?yàn)椋喝梭w消化道難以吸收辛辣食物，且辛辣食物直接刺激直腸黏膜，容易引起靜脈壁炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)腸功能紊亂。由此可見，飲食辛辣對(duì)于內(nèi)痔患者有直接不利影響，會(huì)干擾患者預(yù)后。

3.3.5 術(shù)中出血量 內(nèi)鏡套扎術(shù)屬于有創(chuàng)治療手術(shù)，患者皮膚和黏膜損傷較為嚴(yán)重，常引起局部炎癥和創(chuàng)面疼痛，同時(shí)剝離范圍增大，也會(huì)造成手術(shù)過程中出血量的增加，不利于患者預(yù)后[21]。

3.3.6 術(shù)后過早排便 內(nèi)痔患者術(shù)后過早排便，容易造成傷口感染和出血，不利于傷口恢復(fù)，在局部衛(wèi)生較差的情況下，更易引起炎癥反應(yīng)，引發(fā)其他并發(fā)癥。且術(shù)后過早排便，易導(dǎo)致患者肛門水腫、肛墊下移和血液動(dòng)力改變，再次引發(fā)痔脫垂和出血，不利于恢復(fù)[22]。

3.4 預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

本研究將篩選出的影響患者預(yù)后的6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，建立預(yù)測(cè)內(nèi)痔患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，并進(jìn)行了模型驗(yàn)證，結(jié)果顯示：該列線圖模型具有較高的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。

3.5 本研究的不足

本研究樣本量較少，只對(duì)部分影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。為了更全面地了解影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，下一步還需擴(kuò)大樣本量和對(duì)可能的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析。

綜上所述，內(nèi)鏡硬化劑注射術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療內(nèi)痔，臨床療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，有效地彌補(bǔ)了單純內(nèi)鏡套扎術(shù)的不足，值得臨床推廣。臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、飲食習(xí)慣、術(shù)中出血量和術(shù)后排便時(shí)間等危險(xiǎn)因素，判別高危人群，及時(shí)做好治療和干預(yù)措施，以期提高治療效果，取得良好預(yù)后。