張曉崢,謝富元,龐越勝,羅倩倩,帕它木·莫合買提

(1.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆 烏魯木齊 830018;2.南京市人民政府,江蘇 南京 210000)

我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速,且我國(guó)老年人慢性病患病比例高達(dá)75.23%[1]。慢性病嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量,由此產(chǎn)生的醫(yī)療、養(yǎng)老等問題給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)沓林亟?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支持,以簽約的方式與家庭形成穩(wěn)定長(zhǎng)期的服務(wù)關(guān)系,為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、診療、康復(fù)、健康宣教、計(jì)劃生育“六位一體”的綜合服務(wù)。很多國(guó)家通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為老年慢性病群體提供慢性病管理服務(wù)[4-8],如英國(guó)的家庭醫(yī)生除提供基本醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)以及后期的康復(fù)和隨訪服務(wù)外,還提供部分公共衛(wèi)生服務(wù)(慢病管理和國(guó)民自我保健)和針對(duì)重點(diǎn)人群(老年人、精神病、殘障人士)的社會(huì)服務(wù)[9]。在我國(guó),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為社區(qū)老年人的第一位“健康守護(hù)人”,其提供的基本公衛(wèi)服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)在老年人慢性病管理和構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老體系中具有重要價(jià)值[10-12]。南京市作為我國(guó)較早開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的城市之一,簽約工作已取得階段性成果,簽約率、重點(diǎn)人群簽約率及簽約服務(wù)滿意度等逐年提升,但由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在硬件設(shè)施、人員配備、提供的服務(wù)無法滿足老年慢性病人群深層次醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求等問題,與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)理想目標(biāo)尚有差距。既往關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究大多聚焦于居民需求、居民簽約意愿影響因素等,關(guān)注老年慢性病群體、結(jié)合養(yǎng)老問題來探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的供方(醫(yī)務(wù)人員)對(duì)簽約工作影響因素的相關(guān)研究較少[13-15]。本研究以老年慢性病患者作為獨(dú)立簽約群體,結(jié)合該群體最為關(guān)心的醫(yī)療與養(yǎng)老問題,對(duì)醫(yī)務(wù)人員基本特征、工作認(rèn)知及對(duì)自身從事的簽約工作的滿意度等進(jìn)行分析,從醫(yī)務(wù)人員視角,探討其對(duì)所從事的家庭醫(yī)生簽約工作的滿意度及影響因素,從而為進(jìn)一步提高簽約服務(wù)質(zhì)量、完善家庭醫(yī)生簽約制度、加強(qiáng)老年慢性病患者長(zhǎng)期疾病管理、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)(整群)抽樣的方法抽取調(diào)查對(duì)象。首先根據(jù)2022年南京市各區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,在經(jīng)濟(jì)水平高、中、低3個(gè)層次的區(qū)中各隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū),共抽取3個(gè)區(qū);其次從抽中的每個(gè)區(qū)中隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,共計(jì)抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;最后將其中從事家庭醫(yī)生簽約工作并且簽約服務(wù)過老年慢性病患者的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員(即家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員)作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

在文獻(xiàn)查閱、專家訪談的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況和醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年慢性病患者簽約工作的認(rèn)知、態(tài)度及滿意度等,在問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)錄入時(shí)嚴(yán)格控制問卷質(zhì)量。

通過SPSS 26.0軟件采用 Cronbach’s Alpha 系數(shù)和 KMO 系數(shù)對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行內(nèi)部信度和效度的檢驗(yàn),問卷Cronbach’s Alpha 系數(shù)為0.722、KMO 系數(shù)為0.783,可以認(rèn)為家庭醫(yī)生問卷具有較高的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以從事家庭醫(yī)生工作的醫(yī)務(wù)人員的基本情況、對(duì)老年慢性病患者簽約工作的認(rèn)知等為自變量,以醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前從事家庭醫(yī)生工作的滿意度為因變量,運(yùn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。以影響家庭醫(yī)生簽約工作滿意度的因素(經(jīng)卡方檢驗(yàn),P<0.05)為自變量,編碼X,分別賦值X1、X2、X3、X4…,醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約工作的滿意度為因變量,賦值Y,0表示不滿意,1表示滿意,采用二元Logistic回歸對(duì)家庭醫(yī)生簽約工作滿意度的影響因素進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共發(fā)放調(diào)查問卷720份,回收問卷698份,問卷回收率為96.9%,提除無效問卷后,有效問卷686份,問卷有效率98.3%。686名調(diào)查對(duì)象中,女性463人(67.49%),小于30歲的249人(36.30%),本科學(xué)歷者399人(58.16%),初級(jí)職稱282人(41.11%),正式編制人員350人(51.02%),月均收入5001～10,000元295人(43%),從事家庭醫(yī)生工作年限5年以上276人(40.23%),見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況及對(duì)簽約工作滿意度的單因素分析

續(xù)表1

2.2 調(diào)查對(duì)象的工作認(rèn)知及工作態(tài)度

96.50%的家庭醫(yī)生認(rèn)可家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的推行,96.36%的家庭醫(yī)生認(rèn)為開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于老年慢性病患者疾病管理,94.17%的家庭醫(yī)生自身熟知家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)容,87.76%的家庭醫(yī)生認(rèn)為健康檔案信息對(duì)老年慢性病患者病情管理已得到充分利用,79.74%的家庭醫(yī)生認(rèn)為自身醫(yī)療水平足夠提供家庭醫(yī)生服務(wù);52.33%的家庭醫(yī)生認(rèn)為簽約服務(wù)對(duì)老年慢性病患者病情管理有較好效果,69.68%的家庭醫(yī)生對(duì)績(jī)效考核制度滿意,63.99%的家庭醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)小于500時(shí)可以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但也有50.29%的家庭醫(yī)生認(rèn)為目前從事的家庭醫(yī)生的工作量已經(jīng)超負(fù)荷。

在銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面,絕大多數(shù)家庭醫(yī)生認(rèn)可家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的方法:95.92%的家庭醫(yī)生愿意承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中老年慢性病患者的醫(yī)療服務(wù),同時(shí)91.25%的家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供醫(yī)療服務(wù)是可行的,85.86%的家庭醫(yī)生對(duì)目前從事的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作表示滿意,見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象的工作認(rèn)知、工作態(tài)度及其對(duì)簽約工作滿意度的單因素分析

續(xù)表2

2.3 影響家庭醫(yī)生工作滿意度的因素分析

2.3.1 家庭醫(yī)生的基本情況對(duì)簽約工作滿意度單因素分析

以從事家庭醫(yī)生工作的醫(yī)務(wù)人員基本情況為自變量,對(duì)目前家庭醫(yī)生簽約工作是否滿意為因變量進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示:年齡、性別、學(xué)歷、職稱、月均收入及從事家庭醫(yī)生簽約工作年限對(duì)家庭醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);家庭醫(yī)生工作占個(gè)人總工作量的比例及聘任方式對(duì)家庭醫(yī)生工作滿意度的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.3.2 家庭醫(yī)生的工作認(rèn)知和工作態(tài)度對(duì)簽約工作滿意度的單因素分析

結(jié)果顯示:贊同簽約制度的推行、認(rèn)為開展簽約服務(wù)有利于老年慢性病患者疾病管理、熟知工作內(nèi)容、了解簽約服務(wù)對(duì)象、認(rèn)為對(duì)病情管理有效果、認(rèn)為健康檔案信息對(duì)老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、認(rèn)為自身醫(yī)療水平足夠提供家庭醫(yī)生服務(wù)、目前工作量是否超負(fù)荷、適合簽約居民人數(shù)、對(duì)績(jī)效考核是否滿意、是否愿意承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)及認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供醫(yī)療服務(wù)是否可行對(duì)家庭醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3.3 二元Logistic回歸分析

以家庭醫(yī)生對(duì)自己從事簽約工作的滿意度為因變量,將性別、是否認(rèn)為健康檔案信息已得到充分利用、對(duì)目前家庭醫(yī)生績(jī)效考核制度是否滿意、認(rèn)為家庭醫(yī)生為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供醫(yī)療服務(wù)是否可行、從事家庭醫(yī)生工作年限作為自變量納入回歸方程,多分類變量以啞變量形式納入方程并以第一個(gè)項(xiàng)目作為參照,編碼及賦值情況見表3。

表3 二元Logistic回歸模型的編碼與賦值

結(jié)果顯示:家庭醫(yī)生工作滿意度主要受醫(yī)務(wù)人員性別、工作年限、是否認(rèn)為健康檔案信息對(duì)老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、對(duì)考核制度是否滿意、認(rèn)為家庭醫(yī)生為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供醫(yī)療服務(wù)是否可行這些因素的影響(P<0.05),見表4。

表4 家庭醫(yī)生的工作滿意度二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 多個(gè)因素影響家庭醫(yī)生的工作滿意度

家庭醫(yī)生的學(xué)歷、職稱、收入、工作量是否超負(fù)荷以及對(duì)績(jī)效考核是否滿意等因素影響家庭醫(yī)生的工作滿意度。結(jié)果顯示,家庭醫(yī)生中?？茖W(xué)歷及以下者占39.80%,初級(jí)職稱及以下者占60.64%,整體家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的學(xué)歷和職稱不高,可能與家庭醫(yī)生職業(yè)道路發(fā)展受限、崗位吸引力不足等原因有關(guān)。目前南京市家庭醫(yī)生簽約工作基本由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān),簽約工作面對(duì)的服務(wù)對(duì)象多為社區(qū)居民,工作內(nèi)容較為繁瑣,工作量較大,從建檔、體檢、門診到隨訪幾乎全是由固定的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成,工作多、任務(wù)重,低年資的家庭醫(yī)生沒有多余的精力做科研與繼續(xù)深造,高年資的臨床醫(yī)生不愿意到家庭醫(yī)生的崗位也不愿意兼職家庭醫(yī)生,且從事家庭醫(yī)生簽約工作的醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升和學(xué)歷深造方面并沒有利好政策,多方面因素導(dǎo)致家庭醫(yī)生的學(xué)歷和職稱普遍不高,調(diào)查結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[16,17]。本研究中月均收入5000元以下者占49.56%,相較于繁重的家庭醫(yī)生工作,此群體的薪資待遇有待提高。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),很多從事家庭醫(yī)生工作的醫(yī)務(wù)人員同時(shí)兼任其他醫(yī)護(hù)工作,家庭醫(yī)生工作量占總工作量的比例越高,其對(duì)家庭醫(yī)生工作的滿意度相對(duì)越低,也出現(xiàn)了從事家庭醫(yī)生工作年限越久,工作滿意度越低的傾向,有近半數(shù)的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為目前家庭醫(yī)生工作超負(fù)荷,且認(rèn)為工作超負(fù)荷的家庭醫(yī)生的滿意度遠(yuǎn)低于不認(rèn)為工作超負(fù)荷的家庭醫(yī)生。對(duì)于家庭醫(yī)生工作的績(jī)效考核制度,對(duì)考核不滿意的家庭醫(yī)生對(duì)自身工作的滿意度遠(yuǎn)低于認(rèn)可績(jī)效考核制度的醫(yī)生,提示應(yīng)進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度以提高家庭醫(yī)生的工作積極性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本就人才緊缺,繁重的工作量可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員將負(fù)面情緒帶入工作,也可能是考核機(jī)制不夠完善、績(jī)效考核薪資較低、職業(yè)發(fā)展空間有限等原因,很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)家庭醫(yī)生工作沒有太大熱情,更加制約了家庭醫(yī)生簽約工作的推進(jìn)。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)銜接養(yǎng)老服務(wù)具有可行性

調(diào)查顯示,絕大多數(shù)家庭醫(yī)生認(rèn)為開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于老年慢性病患者疾病管理,認(rèn)可家庭醫(yī)生銜接養(yǎng)老服務(wù)的可行性且表示在工作量合理的情況下愿意承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中老年慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)。而且認(rèn)為開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于老年慢性病患者的疾病管理且有較好病情管理效果、認(rèn)為健康檔案信息對(duì)老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、愿意承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)及認(rèn)為銜接養(yǎng)老服務(wù)可行的家庭醫(yī)生,比否定回答者的工作滿意度更高,顯示出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)銜接養(yǎng)老服務(wù)具有可行性,也為老年慢性病系統(tǒng)化治療提供了醫(yī)療基礎(chǔ)。從目前從事家庭醫(yī)生工作的醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),在工作量不超負(fù)荷和合理績(jī)效考核的情況下,家庭醫(yī)生愿意承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)工作,為老年慢性病系統(tǒng)化管理提供了醫(yī)療基礎(chǔ)。雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供信息資源和醫(yī)療資源的有效支撐,但目前銜接部分仍然存在醫(yī)護(hù)人員匱乏、信息共享不充分、醫(yī)保政策不明確、財(cái)政支持不到位、衛(wèi)生法律法規(guī)不完善等問題,這些問題制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展,也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接的壁壘,如何破除壁壘值得深思。調(diào)查中12.24%的家庭醫(yī)生認(rèn)為老年慢性病患者的健康檔案沒有得到充分利用,缺乏醫(yī)療系統(tǒng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)共享,如何建立健康數(shù)據(jù)平臺(tái),使老年人身體健康信息在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可共享,方便老年慢性病患者的疾病治療與疾病控制,也是今后工作的重點(diǎn)。

4 建議

4.1 加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè),加大家庭醫(yī)生培養(yǎng)力度

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件,配備更完善的硬件設(shè)施,強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)職能,提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展常見疾病診療及慢性病管理服務(wù)能力,鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層單位依據(jù)自身服務(wù)能力和群眾的需求,按照相關(guān)診療規(guī)范依法開展服務(wù)項(xiàng)目,拓展老年慢性病患者相關(guān)的康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及智能輔助診療等服務(wù)[18-25]。加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度,增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生的培訓(xùn)、在崗醫(yī)生的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)以及定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)[26-31]。引進(jìn)公共衛(wèi)生人才,采取專家下沉基層、基層家庭醫(yī)生到上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)修和完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)等方式[32],不斷提升基層家庭醫(yī)生醫(yī)療水平。家庭醫(yī)生中除了臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、全科醫(yī)生加護(hù)理人員的模式,可以靈活組建其他模式,如增加藥師、康復(fù)醫(yī)師等;豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)專業(yè)配備,提高服務(wù)質(zhì)量,重點(diǎn)針對(duì)老年慢性病患者等重點(diǎn)人群的疾病管理、護(hù)理等需求和特點(diǎn),制定老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,包括基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包,充分體現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的特點(diǎn),提升簽約服務(wù)質(zhì)量,為老年慢性病患者個(gè)性化簽約服務(wù)提供多元化支持。

4.2 提高家庭醫(yī)生薪資待遇,合理安排工作總量

一方面,完善家庭醫(yī)生績(jī)效考核制度,并發(fā)揮績(jī)效引領(lǐng)作用。根據(jù)群眾需求靈活組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)中吸納除基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的專家,還可吸納退休專家、上級(jí)醫(yī)院在職或退休的專家以及專業(yè)人士、民營(yíng)醫(yī)院專家等,并承擔(dān)具體任務(wù)。提供專家為簽約對(duì)象服務(wù)佐證的、有專家參與簽約服務(wù)績(jī)效分配佐證資料的,可以適當(dāng)提高年終考評(píng)成績(jī),鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬[33-38];另一方面,合理設(shè)置家庭醫(yī)生職稱晉升通道,提升家庭醫(yī)生對(duì)于自身發(fā)展的滿意度,解除家庭醫(yī)生晉升瓶頸,使其安心從事家庭醫(yī)生工作,解決家庭醫(yī)生頻繁換崗、人才流失的問題,增強(qiáng)職業(yè)穩(wěn)定性。在提升醫(yī)生薪資待遇、完善綜合激勵(lì)機(jī)制的同時(shí),應(yīng)調(diào)控家庭醫(yī)生簽約的就診人數(shù),合理分配工作量,避免因?yàn)槌?fù)荷工作導(dǎo)致的家庭醫(yī)生工作滿意度下降和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

4.3 完善居民健康檔案管理,建設(shè)數(shù)據(jù)分享平臺(tái)

充分整合區(qū)域醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老資源,加強(qiáng)老年慢性病人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員力量,將社區(qū)老年活動(dòng)中心、部分民營(yíng)機(jī)構(gòu)等的醫(yī)護(hù)人員納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室簽訂幫扶協(xié)議等,合理規(guī)劃、統(tǒng)籌調(diào)配,為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年慢性病患者提供及時(shí)、有效、長(zhǎng)期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù);推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”,基于區(qū)域內(nèi)全民健康信息平臺(tái),完善家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng),推廣線上為居民提供健康咨詢、慢病隨訪和轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)[39-46]。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中信息技術(shù)的應(yīng)用,提高居民健康檔案利用度,加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)健康信息互通與共享,聯(lián)通家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)和基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據(jù)通道,推進(jìn)面向老年人的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”和“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)。推動(dòng)養(yǎng)老領(lǐng)域公共數(shù)據(jù)開放共享,將老年慢性病患者的體檢信息、疾病信息等及時(shí)上傳到健康信息平臺(tái),完善民政、公安、人社、醫(yī)保、衛(wèi)健等涉老部門數(shù)據(jù)互通共享機(jī)制,實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、在線可查,積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù),從而使老年慢性病患者得到高效疾病管理。

4.4 強(qiáng)化醫(yī)保財(cái)政服務(wù)保障,高效銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及個(gè)人付費(fèi)來承擔(dān),醫(yī)保的引導(dǎo)與參與也發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償作用,在資金上支持簽約服務(wù)的同時(shí),還可以通過支付方式調(diào)控醫(yī)療供方和患者需方的行為[47-49]。我國(guó)醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式主要分為醫(yī)保資金支持和醫(yī)保機(jī)制支持,醫(yī)保資金支持包含了支持簽約服務(wù)費(fèi)、個(gè)性化簽約服務(wù)中的醫(yī)保打包付費(fèi)和簽約對(duì)象報(bào)銷優(yōu)惠,醫(yī)保機(jī)制支持包含了不簽約不報(bào)銷機(jī)制,醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余可用于簽約服務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)的機(jī)制以及轉(zhuǎn)診后大型醫(yī)療檢查等費(fèi)用額度交至簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在的首診基層醫(yī)療單位。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍存在部分醫(yī)療項(xiàng)目不在醫(yī)保范圍內(nèi)、部分醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低與專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不足等問題。同時(shí),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也面臨著資金缺乏與資源匱乏的問題,主要為3個(gè)方面:一是硬件設(shè)施方面,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以提供的醫(yī)療設(shè)施與老年慢性病患者所需求的存在差距;二是醫(yī)務(wù)人員方面,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中需要大量專業(yè)醫(yī)護(hù)人員,但在實(shí)際工作開展中,專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺口較大,人員專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不足,供給與需求間存在差距;三是收費(fèi)方面,老年群體收入水平與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)之間存在差距。這些問題均需要財(cái)政保障。因此,家庭醫(yī)生服務(wù)銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的醫(yī)保政策和專項(xiàng)資金支持應(yīng)盡快建立與落實(shí),并出臺(tái)相應(yīng)政策制定家庭醫(yī)生為家庭病床、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等提供的出診、巡診等開展的項(xiàng)目?jī)r(jià)格并將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

4.5 加大制度創(chuàng)新,汲取新生力量

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已向全國(guó)推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康檔案信息、基層醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)保報(bào)銷等方面日趨完善[50-53]。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療部分,家庭醫(yī)生承擔(dān)著社區(qū)老年居民門診就醫(yī)的職責(zé),但在養(yǎng)老院、頤養(yǎng)中心等機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老方面,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還沒有涉及。如向養(yǎng)老院中的醫(yī)務(wù)室提供派遣醫(yī)生或者巡診醫(yī)生,承接養(yǎng)老醫(yī)院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員管理、培訓(xùn)等,形成長(zhǎng)期合作關(guān)系;向“家庭病床”的老年人提供定期上門診療等,將極大緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者居家養(yǎng)老中醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。目前,南京市以《南京市養(yǎng)老服務(wù)條例》為抓手,推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)深入融合,將符合條件的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入失能人員照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu),并鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居家失能老年人和老年慢性病患者提供家庭病床、巡診等上門醫(yī)療服務(wù)。這些探索性做法都為老年慢性病患者長(zhǎng)期疾病管理提供了借鑒。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已向全國(guó)推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康檔案信息、基層醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)保報(bào)銷等方面日趨完善。如果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供部分醫(yī)療支撐,包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、及老年人健康檔案信息等大數(shù)據(jù)共享等,將極大緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者居家養(yǎng)老中醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。

在此基礎(chǔ)上,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以考慮充分結(jié)合“時(shí)間銀行”等新興養(yǎng)老模式,來緩沖家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供醫(yī)療服務(wù)后驟增的醫(yī)療壓力。加大制度創(chuàng)新、政策供給,健全完善老齡相關(guān)醫(yī)療工作體系,強(qiáng)化基層力量配備,加快健全社會(huì)保障體系、養(yǎng)老服務(wù)體系、健康支撐體系。據(jù)南京市相關(guān)統(tǒng)計(jì),在80周歲之前,各年齡段活躍志愿者占本年齡段志愿者比例基本呈上漲趨勢(shì),比如,20～29周歲為12.08%,40～49周歲為16.36%,60～69周歲為26.52%,提示下一步可聯(lián)合相關(guān)部門豐富志愿者激勵(lì)手段,縮短回報(bào)時(shí)限,提高志愿服務(wù)活躍度。建議從3個(gè)方面做突破:一是完善激勵(lì)機(jī)制。形成“時(shí)間銀行”志愿者激勵(lì)體系,在公園游覽、公共圖書館、公共交通及親子教育實(shí)踐學(xué)分等方面,推出一批面向養(yǎng)老服務(wù)“時(shí)間銀行”志愿者的激勵(lì)舉措。同時(shí),將“時(shí)間銀行”服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)推送至統(tǒng)一公共信用信息歸集服務(wù)平臺(tái),作為個(gè)人信用報(bào)告中的良好信息記錄在案。二是加強(qiáng)培訓(xùn)賦能。本課題調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分服務(wù)人員專業(yè)性不足,建議積極探索推出一批面向養(yǎng)老服務(wù)“時(shí)間銀行”志愿者的培育舉措,完善線上+線下、通用+專業(yè)、理論+實(shí)踐等志愿者培訓(xùn)機(jī)制,因地因時(shí)因人而異開展培訓(xùn),為志愿者賦能。定期對(duì)“時(shí)間銀行”負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn),并舉辦站點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)觀摩和座談交流會(huì)等活動(dòng),讓站點(diǎn)工作人員成為“時(shí)間銀行”專家,讓基層站點(diǎn)成為“時(shí)間銀行”的服務(wù)站、宣傳站與加油站。三是加強(qiáng)市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)。拓展思維、放開眼界,借鑒其他城市做法,吸納更多社會(huì)資源,拓展為老服務(wù)內(nèi)容,豐富志愿者激勵(lì)措施,逐步增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)“時(shí)間銀行”系統(tǒng)自身造血功能,打造良好的志愿服務(wù)生態(tài)圈。比如,建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,以贈(zèng)送體檢名額等形式,支持養(yǎng)老服務(wù)“時(shí)間銀行”,培育“時(shí)間銀行”盡快“成長(zhǎng)”為老年慢性病患者疾病管理的重要支持,有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)共同發(fā)展、相互促進(jìn),提高供給側(cè)服務(wù)能力和水平,優(yōu)化老年慢性病管理路徑,讓老年慢性病患者的疾病防治和健康管理進(jìn)一步系統(tǒng)化、規(guī)范化。