李睿 柴欣樓 楊天舒 趙艷芬 姜云寧 滕俊 張永生

咳嗽是臨床常見病,也是肺系疾病的常見癥狀之一。陽虛咳嗽屬于久咳的范疇,梳理眾多醫(yī)家對(duì)陽虛咳嗽的診療,病機(jī)認(rèn)識(shí)多立足于“肺陽”[1-3],肺陽不足、痰飲上犯、肺失宣降而發(fā)為咳嗽,治療多主張“溫法”[4-6],或溫散,或溫通,或溫補(bǔ),或溫化。氣化理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是中醫(yī)學(xué)的核心理論之一,臟腑氣化論為中醫(yī)認(rèn)識(shí)臟腑功能活動(dòng)的高度概括,由臟腑功能失調(diào)出現(xiàn)的氣化失司是人體疾病發(fā)生的基本病機(jī)之一?！夺t(yī)門法律·卷一》有云:“真氣所在,其義有三,曰上、中、下也。上者所受于天,以通呼吸者也;中者生于水谷,以養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)者也;下者氣化于精,藏于命門,以為三焦之根本者也。故上有氣海,曰膻中也,其治在肺;中有水谷氣血之海,曰中氣也,其治在脾胃;下有氣海,曰丹田也,其治在腎。”[7]本文試從臟腑氣化角度闡釋陽虛咳嗽,提出本病的核心病機(jī)為肺、脾、腎及三焦臟腑氣化功能失調(diào),陽不化氣而痰飲自生,當(dāng)以恢復(fù)臟腑氣化功能為治則,以調(diào)暢氣機(jī)、溫陽化氣為治法。

1 臟腑氣機(jī)升降關(guān)乎人體氣化功能

中醫(yī)通過“氣”闡釋生命構(gòu)成,通過“氣化”認(rèn)識(shí)生命過程[8]。氣是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì),氣化有廣義、狹義之分,廣義的氣化指天地陰陽之氣相互作用所產(chǎn)生的一切變化[9],《素問·天元紀(jì)大論篇》[10]曰:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物”;狹義的氣化,指的是人體陰陽相應(yīng),升降相因,各臟腑協(xié)調(diào)配合,促進(jìn)氣血津液的生成、輸布、代謝以及汗便的排泄過程[11]。氣的升降出入是氣化的基本條件[12],《素問·六微旨大論篇》[10]曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危……是以升降出入,無器不有?！比梭w氣機(jī)的運(yùn)行由各臟腑主導(dǎo),總體上遵循“天氣下降,地氣上升”的陰陽交感規(guī)律,具體分配于臟腑為肝、腎升發(fā)于左,心、肺潛降于右,脾、胃升降于中,樞轉(zhuǎn)其余四臟的氣機(jī)。黃御元在《四圣心源·卷四勞傷解·中氣》曰:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯”,提出各臟腑氣機(jī)之間并不是孤立的,而是相互影響,升中有降,降中有升[13]。王亨飛等[14]則認(rèn)為臟腑之間相互協(xié)調(diào)又以三焦為氣機(jī)升降出入的重要場(chǎng)所,三焦溝通肺脾腎三臟,主持元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣諸氣,使元?dú)馍仙?宗氣下降,營(yíng)衛(wèi)偕行,會(huì)于膻中,以推動(dòng)各臟腑功能活動(dòng),人體的氣化為“蓄下焦,源中焦,摶上焦,循經(jīng)絡(luò),布全身”的動(dòng)態(tài)有序過程?？傊梭w的氣化功能是在陽氣的推動(dòng)下,各臟腑協(xié)調(diào)配合,升降有序,實(shí)現(xiàn)氣血津液精的運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)各臟腑氣化失司,升降失調(diào),會(huì)使機(jī)體正常的氣血津液精等物質(zhì)的化生、布散、轉(zhuǎn)化和排泄受到影響。臟腑氣機(jī)失調(diào),氣化失司是疾病發(fā)生的基本病機(jī)之一[15]。

2 臟腑氣機(jī)失調(diào)與陽虛咳嗽密切相關(guān)

人體氣化失常是疾病產(chǎn)生的根本原因,氣化失常則五臟受累,進(jìn)而涉及他臟,加重氣化失常,乃至影響全身氣機(jī)運(yùn)行。陽虛咳嗽多因外感寒邪或飲食寒涼生冷之物,導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失常,肺、脾、腎、三焦臟腑之間的配合失調(diào),氣機(jī)升降失司,津液凝滯成痰飲上阻于肺,同時(shí)病理產(chǎn)物又影響氣機(jī)運(yùn)行,加重氣化失常。

《難經(jīng)》[16]曰:“形寒飲冷則傷肺”,當(dāng)外寒侵襲,“邪氣所乘……肺臟不利,不利則氣道澀,肺氣逆而喘急”[17]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》[10]曰:“肺者,氣之本,魄之處也?！狈沃鳉馐菍?duì)肺的生理功能的高度概括,此功能有賴宗氣推動(dòng),《靈樞·邪客》[18]曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?！弊跉庾銊t肺臟宣發(fā)肅降有序,氣化功能發(fā)揮正常;宗氣亦可固護(hù)周身,張錫純[19]明確指出:“蓋人之胸中大氣,息息與衛(wèi)氣相關(guān),大氣充滿胸中,則饒有吸力,將衛(wèi)氣吸緊,以密護(hù)周身?！辈±頎顟B(tài)下,當(dāng)外邪侵犯,影響肺之宣發(fā)肅降;胸中宗氣虧虛推動(dòng)無力,不能走吸道而行呼吸,氣化失司津凝成痰,痰阻氣道,進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行;加之衛(wèi)外之氣不能固護(hù),易招致外邪侵犯,使咳嗽反復(fù)。

脾胃居中焦為后天之本,氣血生化之源,《醫(yī)宗必讀·虛勞》[20]云:“脾有生肺之能,肺無扶脾之功”,可見脾胃健旺則氣血生化有源,上焦心肺之氣亦足。另外,脾胃居中焦為升降之樞,脾胃一升一降,關(guān)乎整體氣機(jī)的運(yùn)行[21]。在病理狀態(tài)下,脾胃生化不足則上焦氣化無源,脾胃升降失調(diào)則氣機(jī)不暢,痰飲內(nèi)生,變生咳嗽咳痰。

腎之氣化功能為全身氣化功能的重要部分[22],腎陽為一身陽氣之根本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈穂10]云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！标枤獬涫?流通無礙,三焦氣化亦正常。在病理狀態(tài)下,腎陽不足,氣化不利,臟腑失于溫煦則陽虛生寒,三焦氣化乏源,無力宣行布散水津而痰飲內(nèi)蘊(yùn)?！恫痪蛹ぶ翁等ā穂23]云:“痰飲生成,其本在腎,其標(biāo)在脾,在腎者以水不歸原,水泛為痰也。在脾者以飲食不化,土不制水也……腎精不足,精不化氣,則水谷之精微皆不能化為津液,而盡化為痰涎?！睂?shí)際上,痰飲的生成與肺脾腎及三焦密切相關(guān),乃陽氣失于溫煦,三焦氣化失調(diào),水液代謝失常所致。總之肺、脾、腎、三焦臟腑氣化不利為陽虛咳嗽之本。

3 恢復(fù)臟腑氣化功能治療陽虛咳嗽

《素問·標(biāo)本病傳論篇》[10]中言:“病發(fā)而不足,標(biāo)而本之,先治其標(biāo),后治其本?！迸K腑氣化失調(diào)為陽虛咳嗽之根本,調(diào)暢氣機(jī),推動(dòng)氣化是治療的關(guān)鍵,具體而言,可從以下方面治療。

3.1 調(diào)補(bǔ)宗氣,氣化于上

陽虛咳嗽因肺宣發(fā)肅降失常發(fā)為咳嗽,又因宗氣推動(dòng)無力,不能主持呼吸,衛(wèi)外之氣不固,周身失于溫護(hù),而使咳嗽反復(fù)發(fā)作,愈咳愈虛,甚則胸悶、喘憋氣促?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》[18]云:“人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者,即大氣虛而欲陷”,治療當(dāng)補(bǔ)足宗氣,鼓動(dòng)氣機(jī)回歸上焦,方用升陷湯,方中以黃芪為君益氣升陽,“黃芪能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷……表虛自汗者,可用之以固外表氣虛……故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)”,知母為臣以濟(jì)黃芪之熱,升麻柴胡升提氣機(jī),桔梗引藥上達(dá)于胸。若氣分虛極下陷者,可酌加人參數(shù)錢?！侗静輪柎稹穂24]云:“人參能補(bǔ)元?dú)?又大能化氣……故參為化津補(bǔ)氣之圣藥?！比粜l(wèi)外不固者,可合入玉屏風(fēng)散或桂枝湯。臨床中以黃芪為補(bǔ),以參術(shù)為助,調(diào)補(bǔ)宗氣,氣化于上,并酌情加入桔梗、枳殼、杏仁等宣降肺氣之藥,以復(fù)肺臟升降之機(jī)。

3.2 回旋運(yùn)轉(zhuǎn),變化于中

“人身中氣如軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈”[25]。脾胃氣化是人體的氣化樞紐,脾胃一陰一陽、升降相因、虛實(shí)相遞,脾升則健,脾氣足則肺氣亦足,胃降則和,胃氣降則肺氣亦降。脾胃當(dāng)分而治之,以復(fù)升降之氣機(jī)。一方面當(dāng)脾氣不升,營(yíng)衛(wèi)之氣不能上升外布,肺臟失養(yǎng);脾虛運(yùn)化不及,水津四布失常,痰飲內(nèi)生阻礙氣機(jī),臨床出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣短乏力納差,少氣懶言,面色無華等癥狀,可選用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾以升清。若濕邪困脾,則加蒼白術(shù)、陳皮、白豆蔻等運(yùn)脾化濕。顏德馨認(rèn)為蒼術(shù)、白術(shù)二藥,白術(shù)味甘,能補(bǔ)能助,蒼術(shù)辛溫,運(yùn)脾之要藥;以白術(shù)健脾益氣血,蒼術(shù)運(yùn)脾化濕邪,二藥同用,一補(bǔ)一通,既能健脾益氣生血,還能運(yùn)脾燥濕祛痰[26]。若咳嗽痰多者酌情加入二陳湯、三子養(yǎng)親湯;若脾氣不升,氣機(jī)下陷者加升麻、柴胡、荷葉、葛根等以升清。另一方面胃氣不降則肺氣肅降難行,選用杏仁、枇杷葉降肺以及蘇梗、陳皮、厚樸降胃,以達(dá)升清降濁之效。總之以“培升降之用,撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”為原則,調(diào)理脾胃氣化。

3.3 補(bǔ)腎填精,助陽于下

腎的升降氣化是動(dòng)態(tài)運(yùn)行的過程,配合中焦脾胃的升清降濁,上焦肺氣的宣發(fā)肅降以實(shí)現(xiàn)氣機(jī)的協(xié)調(diào)運(yùn)行,當(dāng)下焦腎精虧虛,腎陽不足,氣化不利,在外則易感受外邪,機(jī)體祛邪能力不足;在內(nèi)則臟腑機(jī)能衰退,氣血津液化生及運(yùn)行遲滯,機(jī)體失其所養(yǎng)。故而陽虛則寒、溫煦不足,可見形寒怕冷、肢末不溫、畏寒自汗、小便清長(zhǎng)、大便完谷不化等癥狀。治療中當(dāng)補(bǔ)腎填精,助陽化氣?！夺t(yī)學(xué)綱目·診五臟虛實(shí)》[27]有云:“氣化精生,味和形長(zhǎng)。無陰則陽無以化,當(dāng)以味補(bǔ)腎真陰之虛……陰本既固,陽氣自生,化成精髓?！备鶕?jù)陰精與陽氣互根互用之理,補(bǔ)腎填精與助陽化氣并舉,可選用六味丸或八味丸。少火生氣,壯火食氣,盡量多選用既能溫補(bǔ)腎陽,又能補(bǔ)益精血的藥物,血肉有情之品為佳,如鹿茸、龜板、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂等,平和補(bǔ)陽,緩緩生氣,方可持久。若腎虛不納氣、寒痰咳喘者,可選用既能補(bǔ)腎填精又可納氣平喘之藥如紫河車、冬蟲夏草、人參、蛤蚧等。

3.4 溫化痰飲,調(diào)暢三焦

《素問·經(jīng)脈別論篇》[10]云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道?！碧碉嫷纳膳c肺、脾、腎及三焦關(guān)系密切,臟腑升降失調(diào)、氣化失司、體內(nèi)代謝產(chǎn)物停聚。張仲景提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥服之”,因溫可激發(fā)陽氣,化氣行水,也合“陽虛之治,總宜溫補(bǔ)”之旨[28]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》[29]云“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之”,本方是辛甘化陽的代表方,方中干姜是溫中上二焦之良藥,能溫中復(fù)陽,甘草善補(bǔ)益中氣,臨床中陽虛咳嗽若出現(xiàn)痰飲內(nèi)停可用本方。若脾虛不運(yùn),痰飲上犯,可用苓桂術(shù)甘湯或苓甘五味姜辛湯。若腎陽不足,水飲內(nèi)停,可選用真武湯或五苓散,總之以暢通三焦為本,溫化痰飲,以復(fù)升降之機(jī)。

4 案例舉隅

患者,女,45歲,2020年9月22日初診。主訴:反復(fù)間斷咳嗽5年,再發(fā)加重半月?；颊?010年確診為過敏性鼻炎兼哮喘,2015年行甲狀腺癌切除術(shù),此后體質(zhì)較弱,每遇天氣變冷易患感冒,咳嗽咳痰,喘息胸悶,病程纏綿,反復(fù)難愈。半月前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,痰量不多,聲音嘶啞,形寒畏冷,疲乏少氣懶言,腰膝酸軟,納可眠可,平素月經(jīng)量少,大便偏稀,每日2～3次。舌胖大,苔薄白,邊齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲,脈沉細(xì)。聽診:雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。中醫(yī)診斷:咳嗽,臟腑失調(diào)、氣化失司。處方:生黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、防風(fēng)15 g、山藥15 g、炒芡實(shí)15 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、細(xì)辛3 g、五味子6 g、干姜15 g、苦杏仁9 g、厚樸12 g、鹿角膠15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、豆蔻6 g、生杜仲15 g、川牛膝15 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年12月8日二診,患者訴服上方后咳嗽次數(shù)減少,胸悶則咳,自覺咽后壁癢,手足畏寒較前明顯減輕,大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,邊有齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲,脈沉細(xì)。處方:上方去杜仲、川牛膝、女貞子、旱蓮草、豆蔻,將鹿角膠增至30 g,再加肉桂10 g、巴戟天15 g、山茱萸15 g、枸杞15 g、龜甲30 g、升麻6 g、柴胡6 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2021年1月19日三診,患者訴服上方后咳嗽基本未作,偶有動(dòng)則氣喘,大便較前成形,每日1～2次。舌淡胖,苔薄白,邊有少許齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲較前減輕,脈沉細(xì)。處方:上方去枸杞子、龜甲、升麻、柴胡,加補(bǔ)骨脂15 g、赤石脂30 g、白扁豆15 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2021年2月23日四診,患者訴近日咳嗽未作,夜間難以入眠,余癥平穩(wěn),大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,舌邊齒痕減少,舌下絡(luò)脈迂曲,脈細(xì)滑。處方:上方去赤石脂、芡實(shí)、白扁豆,加熟地30 g、砂仁6 g、烏梅15 g、合歡皮10 g、首烏藤10 g,7劑,水煎服,每日1劑。

按 患者既往甲狀腺癌術(shù)后、過敏性鼻炎、哮喘病史,在受涼后出現(xiàn)咳嗽,同時(shí)伴有形寒畏冷,疲乏少氣懶言,腰膝酸軟,此為臟腑氣化失調(diào),若專于常規(guī)止咳之法,則肺氣益虛,腠理益疏,外邪乘虛易入,病難速愈。

氣為一身之主,升降出入,運(yùn)行全身。臟腑氣機(jī)失調(diào),氣化失司,百病叢生。診療此案始終注重從肺、脾、腎及三焦各方面恢復(fù)臟腑氣化功能。初診時(shí)重用參、芪諸藥大補(bǔ)肺脾之氣,升達(dá)元?dú)?恢復(fù)中上二焦氣化;配合補(bǔ)腎填精,溫陽化氣。二診時(shí)咳嗽次數(shù)減少,繼續(xù)補(bǔ)中益氣、升提中焦,溫腎助陽、溫煦下焦,以補(bǔ)充上焦肺氣化源之不足。三診、四診延續(xù)前面思路,調(diào)暢氣機(jī),推動(dòng)氣血津液的輸布運(yùn)行,適時(shí)溫補(bǔ)臟腑,恢復(fù)臟腑氣化功能。

5 小結(jié)

氣化之道是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)生命的獨(dú)特思維,生命的存在以氣的物質(zhì)性為前提,以氣的功能性為主宰,以臟腑氣化為核心,實(shí)現(xiàn)物質(zhì)能量間的信息轉(zhuǎn)化?！皻獠榘俨≈?諸病之變”,由臟腑功能失調(diào)引發(fā)的氣化失司及產(chǎn)生相應(yīng)的氣血津液的變化,在臨床上有重要的意義?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂10]云:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬……盛者則之,虛者責(zé)之,必先五臟,疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平?！北疚募词峭ㄟ^臟腑氣化理論,深挖陽虛咳嗽病機(jī),論治時(shí)以臟腑相互關(guān)系為指導(dǎo)原則,治病求本,兼顧他臟,在遣方用藥中,通過藥物改變?nèi)梭w氣化,以期拓展陽虛咳嗽的治療。