姚玲玲 徐元元

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 深圳 518116）

2020年11月，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號），深圳市作為試點城市，開始探索DIP病種成本管理。在DIP改革背景下，醫(yī)保支付方式由按醫(yī)療項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，在收入一定的前提下，醫(yī)院需要相應(yīng)降低成本支出，達到診療效果與醫(yī)療成本的平衡[1]。

以往對DIP的研究更多聚焦于不同醫(yī)保支付方式政策理論的比較、醫(yī)保資金的支付情況和影響因素分析，以及醫(yī)務(wù)人員對DIP政策的理解[2-5]，對醫(yī)院DIP成本管理的研究較少。本研究全面剖析DIP支付改革下深圳市某三甲醫(yī)院（以下簡稱樣本醫(yī)院）腫瘤病種成本管理各項關(guān)鍵指標的變化，并對其原因進行深入分析，以期對DIP支付方式改革下的醫(yī)院病種成本管理提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

樣本醫(yī)院主要提供放療、化療和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)，輻射全國各地的腫瘤患者，病種類型齊全，具有一定的代表性。數(shù)據(jù)來源于2021年—2023年第一季度樣本醫(yī)院成本核算信息管理平臺的監(jiān)測數(shù)據(jù)，主要收集兩個特色科室——放射治療科和腫瘤內(nèi)科的入組病種數(shù)、出院患者數(shù)、病種次均DIP收入、病種次均項目收入、病種次均成本和結(jié)余等關(guān)鍵指標，研究這兩個科室在DIP政策實施期間關(guān)鍵指標的變化，分析其經(jīng)營盈虧情況。

1.2 研究方法

本研究以2021年作為DIP政策的干預(yù)點，采用時間序列分析法，選取樣本醫(yī)院放射治療科和腫瘤內(nèi)科兩個特色科室2021年、2022年、2023年第一季度的DIP成本數(shù)據(jù)做對比，觀察DIP政策對醫(yī)院成本相關(guān)數(shù)據(jù)的影響，總結(jié)醫(yī)院推行DIP成本管理的措施，并追蹤科室經(jīng)營情況的變化。

從病案首頁選取2021年和2022年樣本醫(yī)院兩個特色科室的住院總費用、醫(yī)療服務(wù)費用、藥品費用、衛(wèi)生材料費用、檢查費用和化驗費用等指標，分析實施DIP成本管理對各項費用指標的影響。選取樣本醫(yī)院病例數(shù)最多的五個DIP病組（C34.0、C54.1、C78.2、Z08.0和Z51.1），病組總費用扣除總成本后結(jié)余大于0的為盈余，結(jié)余小于0的為虧損。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件和Stata 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行篩選、清洗和統(tǒng)計學(xué)分析。采用描述性分析對比兩個特色科室2021年、2022年、2023年第一季度的病種次均DIP收入、項目收入和成本指標情況進行逐項分析。患者住院費用指標呈偏態(tài)分布，使用中位數(shù)和四分位數(shù)分析樣本醫(yī)院兩個特色科室2021年和2022年人均住院費用，并分析實施DIP成本管理后住院費用變化情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DIP入組病種數(shù)和準確率

以2022年深圳市DIP目錄庫病種項目為基準，將樣本醫(yī)院DIP病種成本核算中所需的ICD-10疾病診斷字典和ICD-9手術(shù)操作字典導(dǎo)入病種成本核算系統(tǒng)，共得到25543條疾病診斷數(shù)據(jù)和8901條手術(shù)操作數(shù)據(jù)。細分至政策落實的各年度，2022年樣本醫(yī)院各科室入組病種數(shù)相比2021年均有所增長（見表1），其中內(nèi)科增長6.55%，外科增長13.36%，放射治療科增長2.50%。醫(yī)院物價部針對參?；颊叱鲈翰“甘醉撔畔⑦M行全覆蓋式質(zhì)控，DIP入組準確率達到100%。

表1 樣本醫(yī)院以DIP為基礎(chǔ)的入組病種對比

2.2 病種次均DIP收入與項目收入差額

2021年，放射治療科出院病例病種次均DIP收入為50456.91元，次均項目收入為65868.21元，兩者差額為－15411.30元。2022年，兩者差額降低為－9581.92元。2023年第一季度兩者差額為1974.14元，已由負轉(zhuǎn)正（見表2）。

表2 放射治療科入組病種次均DIP收入與次均項目收入差額

2021年，腫瘤內(nèi)科共納入出院病例7322例，病種次均DIP收入1031.03元，病種次均項目收入1250.22元，兩者差額－219.19元。第二年兩者差額為10.15元，已由負轉(zhuǎn)正。2023年第一季度兩者差額為21.89元，呈正向上升趨勢（見表3）。

2.3 病種次均DIP收入與成本差額

2021年放射治療科1860例患者的病種次均DIP收入與病種次均成本的結(jié)余為－9805.05元。2022年該結(jié)余為－4006.45元，虧損大幅縮窄。2023年第一季度該結(jié)余為2674.14元，實現(xiàn)由虧轉(zhuǎn)盈（見表4）。

表4 放射治療科入組病種次均DIP收入與次均成本差額

2021年腫瘤內(nèi)科7322例患者的病種次均DIP收入減去病種次均成本的結(jié)余為－2075.85元。2022年該結(jié)余為－1676.55元，虧損幅度有所縮窄。2023年第一季度該結(jié)余為32.58元，首次實現(xiàn)正向收益（見表5）。

表5 腫瘤內(nèi)科入組病種次均DIP收入與次均成本差額

2.4 人均住院費用

樣本醫(yī)院放射治療科人均住院總費用中位數(shù)由2021年的13681.25元降低至2022年的12742.04元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，2022年人均醫(yī)療服務(wù)、檢查、化驗費用顯著降低（P＜0.05）。藥品和衛(wèi)生材料費用有所上升，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表6）。

表6 放射治療科住院費用項目情況[P50(P25,P75)，元]

腫瘤內(nèi)科住院總費用中位數(shù)也由2021年的14860.41元下降至2022年的14200.00元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2022年人均醫(yī)療服務(wù)、檢查、化驗費用顯著降低（P＜0.05），藥品費用和衛(wèi)生材料費用有所上升，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表7）。

表7 腫瘤內(nèi)科住院費用項目情況[P50(P25,P75)，元]

2.5 DIP病組盈虧情況

相較于2021年，2022年五個DIP病組的入組病例數(shù)均顯著提高（P＜0.05），說明病組盈虧與DIP成本管理有相關(guān)性。2022年，Z51.1病組的盈利例數(shù)增加282例，盈利率從54.26%上升至74.89%；Z08.0病組的盈利例數(shù)增加215例，盈利率從56.38%上升至76.57%（見表8）。

表8 樣本醫(yī)院DIP重點病組盈虧情況

3 討論

3.1 提高病種入組數(shù)量和準確率是DIP成本管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

為真實、準確記錄實施DIP成本管理前后患者的醫(yī)療費用情況，樣本醫(yī)院于2020年啟用信息集成系統(tǒng)，通過各系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)交換，樣本醫(yī)院可以匹配到患者的基本信息、醫(yī)療項目收費明細、醫(yī)保編碼、醫(yī)保結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)，為實施DIP病種成本核算提供了信息基礎(chǔ)。同時，醫(yī)院及時對照深圳市DIP目錄更新各科室入組病種，內(nèi)科、外科和放射治療科病種的入組病種數(shù)量由2021年的5985例上升至2022年的6437例，增長7.55%，并且病種入組準確率達到100%。

3.2 項目成本核算是DIP成本管理的關(guān)鍵措施

實施DIP支付后，樣本醫(yī)院從大幅虧損到小幅虧損再到正向盈利。醫(yī)院于2020年啟動以科室成本核算為基礎(chǔ)的項目成本核算，為順利實施DIP病種成本核算提供了強有力的數(shù)據(jù)支撐。同時，結(jié)合各科室具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)，從收入結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)方向、盈虧狀況方向推行病種費用循證回歸分析，對病種點數(shù)、權(quán)重、分值成本指數(shù)等進行精準測算分析，為各科室臨床路徑推行、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整以及加強學(xué)科建設(shè)提供重要參數(shù)。

針對放射治療科，樣本醫(yī)院結(jié)合科室的功能定位調(diào)整DIP病種結(jié)構(gòu)并適當(dāng)擴大DIP病種數(shù)量，在兼顧臨床價值和經(jīng)濟貢獻度的同時，開展高分值的DIP病種診療路徑。此外，建立相應(yīng)的績效考核和激勵機制，對DIP病種的治療過程和成本控制進行評估，對成本管理表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生和團隊進行獎勵，激勵更多醫(yī)生在政策落實過程中的積極性和創(chuàng)造力。針對腫瘤內(nèi)科，優(yōu)化病種診療流程，減少不必要的檢查和治療以降低病種成本；在合理診療的基礎(chǔ)上平衡集采藥品使用量，保證集采藥品最低完成量；定期對成本管理效果進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果對實施過程進行優(yōu)化調(diào)整。

3.3 減輕患者負擔(dān)是DIP成本管理的有效成果

樣本醫(yī)院實施DIP成本管理的第二年，控費成效顯現(xiàn)，兩個科室患者人均住院總費用均顯著下降，有效減輕了入院患者的經(jīng)濟負擔(dān)?？剖胰司t(yī)療服務(wù)、檢查和化驗費用均顯著降低，說明科室實施DIP成本管理效果明顯。藥品和衛(wèi)生材料費在實施DIP成本管理初始兩年呈上升趨勢，與醫(yī)院被評為三級甲等專科醫(yī)院后科室接收重癥患者數(shù)量增多有關(guān)，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明藥品和衛(wèi)生材料費用在政策實施過程中與DIP成本管理的相關(guān)性不大。

DIP支付方式采用相對價值的方式確定支付標準，可以科學(xué)測量醫(yī)療服務(wù)成本，合理調(diào)整供方激勵結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)診療行為回歸“以健康為中心”[6]。DIP成本管理可以有效避免醫(yī)院過度治療和不必要的檢查，減少醫(yī)療資源的浪費，降低患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。此外，DIP支付方式還可以依據(jù)病情的嚴重程度和治療的復(fù)雜性合理確定醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用更加透明、公平。

4 結(jié)論

推行以DIP為基礎(chǔ)的病種成本管理是國家層面的一項舉措，確保了全國范圍內(nèi)統(tǒng)計口徑的一致性，使不同地區(qū)的醫(yī)院在統(tǒng)計病種成本時遵循相同的標準和方法，醫(yī)院病種成本數(shù)據(jù)的公允性和可比性也得到了保障。

后續(xù)研究可以通過DIP系統(tǒng)將病情相似的患者歸類到同一群組中，以更加精確、細致地對不同地區(qū)、不同醫(yī)院以及不同時間段的某一病種的成本進行統(tǒng)計和比較，為其他醫(yī)院DIP成本管理工作提供借鑒和參考。DIP付費機制實行“結(jié)余留用，超支不補”的管理政策，倒逼醫(yī)院深挖費用管控潛力[7]。以DIP為基礎(chǔ)的病種成本管理是國內(nèi)病種成本管理的新趨勢，也將必然成為醫(yī)院成本管理工作的新方向。隨著以DIP為基礎(chǔ)的病種成本管理實踐的不斷深入，醫(yī)院應(yīng)合理調(diào)整收費結(jié)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。

5 研究局限

樣本醫(yī)院實施DIP病種成本核算有一定的局限性。以聚類的方式進行病種核算是DIP成本核算的基礎(chǔ)，作為核算單元的基礎(chǔ)病例的數(shù)量和質(zhì)量對后續(xù)流程的實施至關(guān)重要。樣本醫(yī)院從2017年開始運營，截至2020年沉淀下來的臨床病例還不夠豐富和全面，導(dǎo)致現(xiàn)行病種庫中惡性腫瘤病種涵蓋率較低。DIP本質(zhì)上是以大數(shù)據(jù)為支撐的病種付費方式，因此，為了得到較全面的病種成本結(jié)果，還需積累更多的病例補充病種庫，以核算DIP病種成本。隨著DIP試點政策在深圳市的落地實施，納入分值付費的腫瘤病種病例涵蓋不全面的情況將得到顯著改善。