李 亮 吳俊杰 王 放 蔡 亮 黃 斌

（1中山市中醫(yī)院 中山 528401；2中山市醫(yī)療保障局 中山 528400）

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2019年10月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[1]印發(fā)，要求健全中醫(yī)藥服務(wù)體系，發(fā)揮中醫(yī)藥在維護(hù)和促進(jìn)人民健康中的獨(dú)特作用。2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）[2]發(fā)布，提出大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。為進(jìn)一步落實(shí)、促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2022年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2022〕5號(hào)）[3]，提出到2025年，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展政策和體系進(jìn)一步完善。

2021年2月，中山市醫(yī)療保障局與衛(wèi)生健康局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新醫(yī)保支付方式 支持中醫(yī)藥發(fā)展工作的通知》[4]，要求以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點(diǎn)，遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰的脛骨骨干骨折、緊張型頭痛、椎管狹窄等25個(gè)中醫(yī)特色治療病種按DIP付費(fèi)，選取其中10個(gè)病種開展中醫(yī)日間治療[5]，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)同病同效同分值。2022年，中山市按DIP結(jié)算的中醫(yī)特色治療病種增至76個(gè)。

本文對中山市某醫(yī)院（以下簡稱Z醫(yī)院）2021年3月1日至2022年12月31日中醫(yī)特色病種按DIP支付實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)分析，從醫(yī)院、醫(yī)保、患方、醫(yī)生四個(gè)角度研究實(shí)施中醫(yī)特色病種DIP支付方式的社會(huì)效果、經(jīng)濟(jì)效果、存在的問題及改進(jìn)思路，以期為其他地區(qū)進(jìn)一步推廣和優(yōu)化中醫(yī)特色病種按DIP支付提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有病例資料均來源于Z醫(yī)院2021年3月1日至2022年12月31日的住院患者，所有病例均在中山市DIP支付中醫(yī)特色病種范圍內(nèi)，符合中醫(yī)治療費(fèi)用占比大于60%的條件。本文以中醫(yī)特色病種開展例數(shù)、結(jié)算金額、病種分類、優(yōu)勢病種、醫(yī)保結(jié)算金額、患者自付費(fèi)用、醫(yī)院醫(yī)保盈余金額為參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS21.0軟件，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比表示，組間比較采用x2分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)特色病種人次及結(jié)算金額

與2021年3月至12月相比，2022年同期開展DIP支付的中醫(yī)特色病種病例數(shù)和金額均大幅增長，分別增長3.50倍和3.36倍。與2021年相比，2022年同期中醫(yī)特色病種的例均費(fèi)用有所下降（見表1）。

表1 Z醫(yī)院DIP支付的中醫(yī)特色病種人次及病種例均費(fèi)用

2.2 開展DIP支付的中醫(yī)特色病種構(gòu)成

2021年3月至2022年12月，Z醫(yī)院符合中醫(yī)特色病種DIP支付的出院患者總計(jì)2453例。病種集中度較高，排名前三的病種共1233例，分別是其他特指的椎間盤移位（606例）、其他的頸椎間盤移位（332例）、腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根?。?95例）（見表2）。從專科分布來看，中醫(yī)特色病種主要集中在脊柱科、康復(fù)科和針推科。Z醫(yī)院實(shí)際開展DIP支付的中醫(yī)特色病種較少，總金額占同期醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的0.6%，仍有較大發(fā)展空間。

表2 實(shí)際開展DIP支付的中醫(yī)特色病種構(gòu)成

2.3 中醫(yī)特色療法與原有治療方案的費(fèi)用比較

2021年3月至2022年12月，符合中醫(yī)特色病種診斷的出院病例共13407例，其中采取中醫(yī)特色治療為主的有2453例，采取其他治療方法的有10954例。采用中醫(yī)特色病種治療的住院總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額、個(gè)人支付金額均顯著低于原有治療方案（p<0.01），例均費(fèi)用減少9094.1元（-50.5%），醫(yī)?；鹕俑?918.1元(-46.3%)，病人少付2176元(-71.1%)，例均住院天數(shù)下降0.5天（p<0.05）（見表3）。對于醫(yī)?；鸷突颊邅碇v，降低了支付費(fèi)用，也避免了一些不必要的有創(chuàng)治療；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，治療方案更加科學(xué)合理，減少了不必要的耗材和藥物費(fèi)用，進(jìn)一步優(yōu)化了費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

表3 中醫(yī)特色病種開展例數(shù)和費(fèi)用比較

2.4 病例數(shù)前三位的中醫(yī)特色治療與其他治療比較

為進(jìn)一步比較中醫(yī)特色病種實(shí)施DIP付費(fèi)的效果，選取開展例數(shù)較多的三個(gè)病種分別進(jìn)行對比分析。以腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病為例，2021年3月至2022年12月，采用中醫(yī)特色治療的病人例均住院天數(shù)下降7.6天（p<0.01），例均費(fèi)用減少47108.8元（-85.43%），其中醫(yī)?；鹕俑?9100.9元（-84.0%，p<0.01），病人少付8008元（-93.3%，p<0.01）（見表4）。采取中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢比較顯著，住院天數(shù)和住院費(fèi)用下降明顯，醫(yī)?；鸷突颊咧Ц顿M(fèi)用均顯著減少。

表4 中醫(yī)特色治療的例均住院天數(shù)和費(fèi)用比較

2.5 中醫(yī)特色病種的醫(yī)保結(jié)算盈余及費(fèi)用構(gòu)成分析

2021年3月至2022年12月，中醫(yī)特色病種例均住院費(fèi)用為8919.84元，比其他治療方法低9094.12元。對于醫(yī)院來講，中醫(yī)特色病種例均醫(yī)保結(jié)算盈余2210.88元，比其他治療方法高1577.44元。中醫(yī)特色病種例均藥品耗材、麻醉、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用均低于其他療法，而例均治療費(fèi)用高于其他療法（見表5）。醫(yī)院通過開展中醫(yī)特色DIP支付，可以管理病種費(fèi)用，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)保結(jié)算盈余。

表5 中醫(yī)特色病種醫(yī)保盈余及費(fèi)用構(gòu)成對比

3 存在問題

目前，國內(nèi)大多數(shù)城市實(shí)施的都是以西醫(yī)診療規(guī)范制定病種分值的DIP支付，中醫(yī)優(yōu)勢病種或特色病種DIP支付尚處于探索階段。中山市Z醫(yī)院作為廣東省中山市的試點(diǎn)單位，參與了中醫(yī)特色病種遴選、診療規(guī)范的制定以及DIP分值設(shè)定，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[6]。醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付金額和患者支付金額均顯著減少，醫(yī)院的醫(yī)保盈余有所增加。

中醫(yī)特色病種DIP支付模式有很多優(yōu)點(diǎn)，但是實(shí)際工作中也存在一些問題。一是病種數(shù)量比較少，相較中山市6840個(gè)DIP支付綜合病種，76個(gè)DIP支付中醫(yī)特色病種顯得非常少。一些中醫(yī)療效確切的病種未被挖掘整理，亟須制定診療規(guī)范并納入中醫(yī)特色病種DIP支付目錄。二是有些中醫(yī)特色病種的DIP分值定得過高，中醫(yī)特色治療費(fèi)用遠(yuǎn)未達(dá)到獲取全額分值的標(biāo)準(zhǔn)線。需要將這些病種分值下調(diào)至合理區(qū)間，例如尺骨、橈骨、鎖骨骨折，這些病種采用中醫(yī)手法復(fù)位、固定，其費(fèi)用遠(yuǎn)低于手術(shù)治療。中山市中醫(yī)特色治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為病種分值的40%。三是部分中醫(yī)治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，尤其是手工操作項(xiàng)目（如推拿、刮痧、中醫(yī)整復(fù)、中醫(yī)正骨、灸法）耗時(shí)費(fèi)力，可適當(dāng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)和中醫(yī)人員的價(jià)值，鼓勵(lì)開展這些“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)療法。四是按照現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量管理要求，單純以中醫(yī)為主治療疑難、復(fù)雜、危重疾病，可能存在較大的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論與建議

4.1 優(yōu)化中醫(yī)特色病種診療

從業(yè)務(wù)推進(jìn)來看，Z醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)特色病種DIP支付的第一年（2021年）開展病例較少，主要是臨床醫(yī)生對政策不熟悉，中醫(yī)治療方法單一，沒能充分發(fā)揮中醫(yī)、中藥、針灸推拿、康復(fù)理療、內(nèi)外治法等特色和優(yōu)勢，加上科室間協(xié)作不流暢，出現(xiàn)不能滿足中醫(yī)特色病種DIP支付要求的情況。如中醫(yī)治療費(fèi)用未達(dá)到60%，或者病種選擇不合適，總的結(jié)算費(fèi)用不能達(dá)到病種分值的40%，只能按實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)算。2022年，醫(yī)院加大宣傳和指導(dǎo)，整合針灸、推拿、神經(jīng)康復(fù)、?？瓶祻?fù)等?？萍夹g(shù)力量，制定并優(yōu)化診療方案，列入科室臨床路徑，并作為年終科室績效的考核指標(biāo)。2022年，Z醫(yī)院中醫(yī)特色病種病例數(shù)從383例上升到2070例，結(jié)算金額從350萬元增加至1837萬元。開展的中醫(yī)特色病種集中度較高，椎間盤疾病、椎基底動(dòng)脈供血不足、面癱、糖尿病多種并發(fā)癥等病種占比較高，這些病種中醫(yī)特色鮮明，療效比較顯著，病源廣泛。

4.2 調(diào)節(jié)中醫(yī)特色病種支付

一是加快拓展中醫(yī)特色病種目錄，整合中醫(yī)傳統(tǒng)療法，制定診療規(guī)范，科學(xué)合理賦予中醫(yī)特色病種分值。例如，可以參照綜合病種DIP分值，以同病同效同分值為基礎(chǔ)，必要時(shí)適當(dāng)下調(diào)分值，把去除耗材后的綜合病種分值作為基準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。二是調(diào)高中醫(yī)診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加辨證施治收費(fèi)項(xiàng)目，提高推拿、刮痧、中醫(yī)整復(fù)、中醫(yī)正骨、灸法等等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升中醫(yī)治療率。三是結(jié)合中醫(yī)特色病種的實(shí)際情況，積極探索中醫(yī)日間治療、家庭病床、按床日付費(fèi)等多種模式，既能方便患者，也能節(jié)約醫(yī)療資源。