朱鵬程 陳 容 莫冬玉 金軍芝 顏笑玉 戴麗莎 易海濤 曾文君 楊 峰 張韞玉

（邵陽(yáng)市中心醫(yī)院 邵陽(yáng) 422000）

湖南省邵陽(yáng)市系首批71個(gè)國(guó)家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市和6個(gè)國(guó)家DIP監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)城市之一[1]。邵陽(yáng)市某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱C醫(yī)院）自2020年11月開(kāi)始啟動(dòng)DIP付費(fèi)改革，2021年10月1日進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，建立了以保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DIP質(zhì)量控制體系和精細(xì)化醫(yī)院管理體系，并取得初步效果。

本文以C醫(yī)院為例，對(duì)我國(guó)DIP付費(fèi)改革的醫(yī)院實(shí)踐探索進(jìn)行研究。

1 主要措施

1.1 聚焦病案、清單、醫(yī)療三要素，著力質(zhì)量提升

1.1.1 抓病案質(zhì)量。首先，充實(shí)編碼員隊(duì)伍。C醫(yī)院按照“自主報(bào)名、考試考核、績(jī)效傾斜”的原則，在全院范圍內(nèi)選拔優(yōu)秀人才充實(shí)編碼員隊(duì)伍，目前醫(yī)院已有7人獲得國(guó)家編碼員證，5人獲得省級(jí)編碼員證。其次，強(qiáng)化人員培訓(xùn)。采用“1234”模式，即“1”條主線（圍繞DIP改革）、“2”種方式（線上線下方式相結(jié)合）、“3”個(gè)層級(jí)（醫(yī)院、科室、個(gè)人），“4”種形式（聯(lián)合培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、?？贫ㄖ?、以老帶新），開(kāi)展全面、全員、全程DIP政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，深入剖析DIP改革蘊(yùn)含的價(jià)值邏輯和工作邏輯，長(zhǎng)期利益和短期利益，打消顧慮、增強(qiáng)改革信心，更好凝聚共識(shí)，建立正確的DIP價(jià)值導(dǎo)向[2]，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)療本質(zhì)，恪守醫(yī)者初心。再次，建立病案首頁(yè)“院—科—組—醫(yī)生”四級(jí)質(zhì)控體系。采取“全面質(zhì)控+重點(diǎn)監(jiān)控+隨機(jī)抽查”相結(jié)合的方式進(jìn)行病歷內(nèi)涵、病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單終末質(zhì)控，形成“病案質(zhì)控問(wèn)題清單”，實(shí)行“一日一反饋、一日一追蹤、一日一通報(bào)、一月一考核”的工作機(jī)制，通過(guò)PDCA閉環(huán)管理，確保病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單寫(xiě)得準(zhǔn)、編得對(duì)、審得嚴(yán)、傳得上。

1.1.2 抓清單質(zhì)量。首先，提升信息化線上質(zhì)控能力。自主開(kāi)發(fā)16大類157條信息化質(zhì)控規(guī)則并嵌入CIS醫(yī)生工作站，引進(jìn)病案編碼智能輔助系統(tǒng)和病歷質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)編碼庫(kù)與醫(yī)療信息同步、自動(dòng)化數(shù)據(jù)采集、自動(dòng)核查與校對(duì)等功能，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)全流程“智控”，賦能清單質(zhì)量提升。其次，建立常態(tài)化線下核查機(jī)制。醫(yī)保、病案、信息、財(cái)務(wù)四部門(mén)聯(lián)動(dòng)，每月隨機(jī)抽查20份醫(yī)保結(jié)算清單，核查各類數(shù)據(jù)填報(bào)是否客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，及時(shí)糾偏。

1.1.3 抓醫(yī)療質(zhì)量。首先，建立TQM全面質(zhì)量管理體系，不斷更新質(zhì)量管理理念，豐富質(zhì)量管理內(nèi)涵，構(gòu)建“1246”全面質(zhì)量管理體系，即“1”個(gè)中心（以患者為中心）、“2”個(gè)層級(jí)（院級(jí)、科級(jí)）、“4”個(gè)維度（醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤）、“6”個(gè)方位（組織機(jī)構(gòu)完善、質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息系統(tǒng)建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、量化管理和PDCA管理，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，不斷提升管理質(zhì)量。其次，推行DIP支付下的臨床路徑管理。多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步細(xì)化、優(yōu)化重點(diǎn)病種的臨床路徑，從規(guī)范診療過(guò)程深入成本控制、病歷書(shū)寫(xiě)、病案首頁(yè)質(zhì)量控制等全流程管理。再次，著力提升“五大中心”救治能力。以信息化為依托，以急診醫(yī)學(xué)科為平臺(tái)，構(gòu)建三級(jí)快反體系，深度融合RRT與MET，實(shí)現(xiàn)“大急診、大急救、大平臺(tái)”，提高患者生存率，降低重癥率、致殘率，減少醫(yī)保基金支出。最后，加強(qiáng)死亡病例質(zhì)控。成立院科兩級(jí)死亡病例管理小組，按照“一例一報(bào)告，一報(bào)一質(zhì)控，一控一評(píng)審”的原則，對(duì)每份死亡病例進(jìn)行院級(jí)復(fù)盤(pán)、討論、評(píng)審，死亡病例質(zhì)控率100%。死亡病例質(zhì)量III級(jí)及以上符合率＞90%。通過(guò)討論反思，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高極危重癥救治能力，促進(jìn)可避免死亡率逐年上升。

1.2 聚焦戰(zhàn)略、優(yōu)勢(shì)、基礎(chǔ)三層級(jí)，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

運(yùn)管、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)四部門(mén)聯(lián)合，根據(jù)DIP運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)分析，分別選取內(nèi)、外科各兩到三個(gè)科室先行試點(diǎn)，從市場(chǎng)潛力、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、?？颇芰?、資源配置、培育周期六個(gè)維度，科學(xué)確定醫(yī)院的戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種、基礎(chǔ)病種，實(shí)施病種分層管理。

1.2.1 戰(zhàn)略病種。戰(zhàn)略病種主要為醫(yī)院未充分開(kāi)展但市場(chǎng)需求充沛而外流到上級(jí)醫(yī)院的病種，以及國(guó)家、省重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核必須開(kāi)展的病種，是提升?？茖W(xué)術(shù)地位和醫(yī)院技術(shù)品牌的必要條件。主要通過(guò)建立?？坡?lián)盟、進(jìn)修學(xué)習(xí)、人才引進(jìn)、資源配置、績(jī)效傾斜等，多措并舉，支持臨床科室突破技術(shù)壁壘，提升服務(wù)能力，減少病源外流，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

1.2.2 優(yōu)勢(shì)病種。優(yōu)勢(shì)病種一般是醫(yī)院有規(guī)模效益和技術(shù)優(yōu)勢(shì)的病種，這些病種的治療較本地其他醫(yī)院療效更好、效率更高、費(fèi)用結(jié)構(gòu)更優(yōu)，在DIP支付層面和成本效益方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。因此，C醫(yī)院推行DIP下的臨床路徑管理，針對(duì)這些優(yōu)勢(shì)病種，不斷優(yōu)化流程、提升技術(shù)、管控成本、騰籠換鳥(niǎo)，不斷提升服務(wù)品質(zhì)、改善就醫(yī)體驗(yàn)，從而達(dá)到保持或擴(kuò)大區(qū)域優(yōu)勢(shì)的目的。

1.2.3 基礎(chǔ)病種?；A(chǔ)病種是指醫(yī)院為保障患者基礎(chǔ)醫(yī)療需求或臨床教學(xué)需要，必須要開(kāi)展的病種，包括基層病種和簡(jiǎn)單病種。C醫(yī)院通過(guò)推行日間手術(shù)、加強(qiáng)預(yù)住院管理，不斷提升基礎(chǔ)病種的醫(yī)療服務(wù)效率，加快床位周轉(zhuǎn)。

1.3 聚焦成本、價(jià)值、監(jiān)管三維度，構(gòu)建DIP績(jī)效體系

1.3.1 注重成本管控。首先，加強(qiáng)藥耗管控。C醫(yī)院成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、耗材管理委員會(huì)，全方位、全流程管理藥品/耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收和使用；積極推進(jìn)藥品、耗材集中采購(gòu)，出臺(tái)《合理用藥考核細(xì)則》《耗材點(diǎn)評(píng)制度》，評(píng)價(jià)監(jiān)管臨床用藥行為；建立耗材預(yù)警系統(tǒng)，自動(dòng)發(fā)現(xiàn)使用異常；多部門(mén)聯(lián)動(dòng)對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行定性、定量分析，對(duì)超標(biāo)或未按指征使用者，給予經(jīng)濟(jì)處罰與行風(fēng)約談，有效遏制藥品、耗材不合理使用推高醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。其次，實(shí)施動(dòng)態(tài)成本管控。建立專科運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，每月對(duì)DIP入組率、CMI值、平均住院日、次均費(fèi)用、平均自負(fù)費(fèi)用、DIP盈虧、病種結(jié)構(gòu)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、反饋，指導(dǎo)臨床科室主動(dòng)分析反思，不斷優(yōu)化結(jié)構(gòu)；引入動(dòng)態(tài)成本分析控制系統(tǒng)，開(kāi)展科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、DIP病種成本動(dòng)態(tài)分析測(cè)算，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘與成本效益分析，找準(zhǔn)成本管控切入點(diǎn)，提供決策依據(jù)；成立成本管理委員會(huì)，出臺(tái)《績(jī)效成本核算管理辦法》《DIP成本核算管理辦法》，定期核算分析，指導(dǎo)臨床科室合理控制成本，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

1.3.2 重構(gòu)價(jià)值體系。針對(duì)按病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估及重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè)，在原有基于RBRVS工作量績(jī)效方案基礎(chǔ)上，搭建“RBRVS+DIP+KPI+成本管控”四個(gè)維度的績(jī)效體系，增設(shè)病種難度單項(xiàng)激勵(lì)績(jī)效與DIP專項(xiàng)成本績(jī)效兩個(gè)模塊，根據(jù)病種RW值所處的區(qū)間設(shè)置不同激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分段獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)學(xué)科創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)科潛力；根據(jù)DIP超支結(jié)余、病種成本、違規(guī)拒付、年終清算結(jié)果等綜合指標(biāo)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高基金使用效能。

1.3.3 強(qiáng)化基金監(jiān)管。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，C醫(yī)院出臺(tái)《病案首頁(yè)質(zhì)控管理辦法》《DIP監(jiān)管考核辦法》《DIP專項(xiàng)獎(jiǎng)考核辦法》等監(jiān)管考核制度。醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案聯(lián)合，定期組織院內(nèi)DIP專家，在原有按項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，運(yùn)用信息化監(jiān)控與人工核查相結(jié)合的方式，強(qiáng)化DIP下的違規(guī)行為監(jiān)管，重點(diǎn)質(zhì)控費(fèi)用偏差病例，著重監(jiān)管編碼高套或低編、低標(biāo)入院、分解住院、非計(jì)劃二次住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率、可避免死亡率、入出院診斷符合率等，監(jiān)管結(jié)果納入績(jī)效考核。

2 初步成效

2.1 助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

2.1.1 激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。2022年與2021年相比，C醫(yī)院基層病種病例數(shù)量占比自2.24%降低至0.03%，降幅98.66%；極危重癥（ICU）患者數(shù)量占比自3.25%提升至3.31%，增幅1.85%；DIP病種數(shù)量自1851個(gè)提升至3852個(gè)，增幅108.10%；DIP病種覆蓋率自54.86%提升至75.28%，增幅37.22%（見(jiàn)表1）。DIP支付方式改革激發(fā)了臨床科室提升醫(yī)療服務(wù)能力、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力。

表1 C醫(yī)院落實(shí)DIP改革前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況

2.1.2 提升醫(yī)院管理效能。2022年與2021年相比，C醫(yī)院病案首頁(yè)合格率自71.50%提升至97.76%，增幅36.73%；主要診斷選擇正確率自74.24%提升至97.88%，增幅31.84%（見(jiàn)表1）。C醫(yī)院通過(guò)DIP支付改革，狠抓病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)管理效能有效提升。

2.1.3 促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。2021年，C醫(yī)院泌尿外科順利通過(guò)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；2023年，重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、兒科、護(hù)理順利通過(guò)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目。C醫(yī)院國(guó)家級(jí)胸痛中心獲評(píng)“2022年優(yōu)秀胸痛中心全流程管理獎(jiǎng)”，卒中中心建立起成熟的“腦卒中篩查—卒中中心救治—神經(jīng)康復(fù)”一體化診療鏈，危重孕產(chǎn)婦救治中心是國(guó)家級(jí)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，危重新生兒救治中心為湘西南地區(qū)最大的現(xiàn)代化新生兒救治機(jī)構(gòu)，創(chuàng)傷中心承擔(dān)了全市90%以上突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治任務(wù)。

2.2 提升患者就醫(yī)獲得感

2.2.1 CMI值標(biāo)化平均住院日、例均費(fèi)用降低。2022年，受疫情影響，C醫(yī)院承擔(dān)了全市80%以上新冠重癥患者救治工作，導(dǎo)致患者平均住院日和例均費(fèi)用均有上升，但CMI值標(biāo)化例均費(fèi)用、平均住院日呈下降趨勢(shì)（見(jiàn)表2）。平均住院日與例均費(fèi)用降低，既節(jié)約了患者的時(shí)間成本，也降低了其經(jīng)濟(jì)成本，有利于老百姓在家門(mén)口享受到優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

表2 C醫(yī)院2020年—2022年患者負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)變化情況

2.2.2 患者個(gè)人自負(fù)費(fèi)用逐年下降。2020年—2022年，住院患者次均費(fèi)用依次為10378元、10386元、10517元；個(gè)人自負(fù)比例依次為51.34%、49.86%、45.77%（見(jiàn)表2），平均自負(fù)費(fèi)用依次為5328元、5178元、4814元。患者個(gè)人自負(fù)費(fèi)用明顯下降，就醫(yī)獲得感提升。

2.2.3 患者滿意度逐年上升。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局2020年、2021年、2022年對(duì)C醫(yī)院開(kāi)展的“全國(guó)公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查”結(jié)果顯示，C醫(yī)院住院患者滿意度：2020年95.83%，2021年96.46%，2022年暫未公示結(jié)果，C醫(yī)院邀請(qǐng)第三方公司模擬調(diào)查結(jié)果為97.01%，說(shuō)明患者滿意度逐年提升。

2.3 醫(yī)?；鹗褂每?jī)效提高

DIP入組率自2021年的84.45%提升至2022年的95.51%，增幅13.10%；2022年DIP本地目錄庫(kù)新增病種中，分值500—1000的，C醫(yī)院占比56.41%，分值1000以上的新增病種全覆蓋；2022年DIP年度清算盈利2951萬(wàn)元，基金補(bǔ)償比107.83%。入組率的提升及新增病種增多使本地目錄庫(kù)更趨完善，DIP付費(fèi)覆蓋范圍更廣、病例更多，支付更加精準(zhǔn)，醫(yī)院通過(guò)提質(zhì)、降本、增效，獲得合理基金補(bǔ)償，醫(yī)?；鹗褂每?jī)效明顯提升。

3 結(jié)論

綜上，醫(yī)院在落實(shí)DIP付費(fèi)改革過(guò)程中，必須堅(jiān)持系統(tǒng)思維，將改革與醫(yī)院發(fā)展深度融合，突出重點(diǎn)，協(xié)同推進(jìn)，做好“三個(gè)堅(jiān)持”，才能走深走實(shí)、落地見(jiàn)效。

3.1 堅(jiān)持常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

DIP支付方式改革涉及醫(yī)院管理的方方面面，既是“一把手工程”，也需要職能部門(mén)的協(xié)同配合。在實(shí)踐探索過(guò)程中，必須堅(jiān)持高位推動(dòng)，建立常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建議實(shí)行黨委書(shū)記、院長(zhǎng)雙組長(zhǎng)制，組建行政MDT管理團(tuán)隊(duì)，采取周例會(huì)、月調(diào)度、季通報(bào)工作推進(jìn)方式，組長(zhǎng)對(duì)重要工作親自部署、重點(diǎn)環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重大問(wèn)題親自過(guò)問(wèn)，強(qiáng)化管理職能，提升溝通效率，為DIP改革提供堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和有力保障。

3.2 堅(jiān)持DIP改革和學(xué)科建設(shè)深度融合

醫(yī)院的臨床科室必須學(xué)懂弄通DIP政策內(nèi)涵、路徑規(guī)范，科學(xué)謀劃學(xué)科布局，對(duì)照《三級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力》《公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄》《DIP病種目錄庫(kù)》等，找準(zhǔn)功能定位，審視學(xué)科能力，梳理技術(shù)短板，合理資源配置，提技術(shù)，調(diào)結(jié)構(gòu)，補(bǔ)弱項(xiàng)，以DIP改革助推學(xué)科能力提升。

3.3 堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向與問(wèn)題導(dǎo)向相統(tǒng)一

醫(yī)院在實(shí)施DIP支付方式改革的過(guò)程中，要圍繞國(guó)家DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合DIP改革階段性目標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)院改革實(shí)踐中遇到的新情況、新問(wèn)題，并提出進(jìn)一步優(yōu)化完善的意見(jiàn)、建議，向醫(yī)保部門(mén)反饋，積極溝通協(xié)商，凝聚改革共識(shí)，順勢(shì)而為，同向發(fā)力，協(xié)同探索DIP改革新路徑、新方法，建立積極有效的協(xié)商談判機(jī)制，夯實(shí)基礎(chǔ)，推動(dòng)DIP改革走深走實(shí)、落地見(jiàn)效[3]。