付曉萌 陳博年

（天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300350）

1 背景

2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），天津市作為30個試點城市之一，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”的思路[1,2]，于2021年11月對18家三級醫(yī)療機構(gòu)實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。醫(yī)保支付方式改革一方面推動了醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范化和標(biāo)準化診療服務(wù)，另一方面也使醫(yī)院醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵和外延發(fā)生轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。

2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），明確把加強臨床?？平ㄔO(shè)作為引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢的重要內(nèi)容，以?？瓢l(fā)展帶動診療能力和水平提升[3]。2023年3月，天津市根據(jù)患者就診病種及醫(yī)療技術(shù)需求情況，有針對性地組建了包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤在內(nèi)的16個市級?？坡?lián)盟，DRG支付方式改革也對專科醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)和運營管理能力提出了更高要求。

目前，多數(shù)文獻主要從財務(wù)成本角度對醫(yī)保支付方式改革情況進行研究，或?qū)RG付費未正式實施前的病例模擬運行。但醫(yī)院醫(yī)保管理區(qū)別于財務(wù)職能，且實際支付情況與模擬預(yù)測結(jié)果可能存在差異[4-7]，在實際醫(yī)保管理過程中僅用單個指標(biāo)分析和數(shù)據(jù)羅列無法滿足臨床科室以及醫(yī)保管理部門的發(fā)展需求。

因此，本研究利用DRG實際付費的分組數(shù)據(jù)，結(jié)合相關(guān)變量指標(biāo)，探究DRG支付方式改革背景下醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)情況。通過主成分分析法對醫(yī)療機構(gòu)各科室進行綜合評價，為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理提供理論支持，以?？漆t(yī)療機構(gòu)的視角為完善醫(yī)保支付方式改革政策提供建議。

2 資料來源與方法

主成分分析法是從多個指標(biāo)間的相互關(guān)系入手，利用降維思想，在保留原始指標(biāo)基本信息的前提下，以少量互不相關(guān)的綜合指標(biāo)來反映原始指標(biāo)所提供的信息[8]。本研究通過主成分分析法將羅列的指標(biāo)進行聚類歸納，按照貢獻程度提取公因子，探索DRG支付方式改革背景下?？漆t(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的影響因素，有針對性地提出建議。

2.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來自天津市醫(yī)保公共服務(wù)平臺發(fā)布的2021年11月—2022年9月按DRG付費的住院患者明細，患者類別包括職工醫(yī)保參保人、居民醫(yī)保參保人。

2.2 研究方法

2.2.1 制定評價指標(biāo)。根據(jù)數(shù)據(jù)庫變量指標(biāo)信息，結(jié)合臨床管理考核指標(biāo)、DRG支付方式改革管理指標(biāo)以及相關(guān)政策文件中降低患者個人負擔(dān)等政策目標(biāo)[9]，最終選取12個指標(biāo)作為影響因素進行分析（見表1）。

表1 ?？漆t(yī)院DRG支付運行評價指標(biāo)

2.2.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析。收集某三級?？漆t(yī)療機構(gòu)2021年11月—2022年9月本市醫(yī)?；颊叩腄RG付費數(shù)據(jù)，共24497條。根據(jù)院內(nèi)科室專業(yè)特色、收治患者類別，剔除分析期內(nèi)病例總數(shù)低于100例的科室數(shù)據(jù)208條，剔除以收治外傷患者為主以及經(jīng)整合目前已取消收治患者的科室，最終納入24289條數(shù)據(jù)進行分析。選擇25個科室作為最終評價范圍，其中內(nèi)科系統(tǒng)科室10個，外科系統(tǒng)科室10個，其他科室5個。

分析前對逆向指標(biāo)進行了正向化處理，以保證指標(biāo)統(tǒng)一性，即將逆向指標(biāo)取倒數(shù)處理。利用SPSS26.0軟件對全院25個科室、12個指標(biāo)進行主成分分析，通過主成分提取，結(jié)合成分得分系數(shù)矩陣結(jié)果，對臨床科室在DRG支付方式改革初期運行情況進行綜合得分評價。

3 結(jié)果

3.1 適用性分析結(jié)果

KMO 檢驗是 由Kaiser、Meyer和Olkin提出的抽樣適合性檢驗(Measure of Sampling Adequacy)，主要用于探查變量之間的相關(guān)性，比較各變量間的簡單相關(guān)系數(shù)和偏相關(guān)系數(shù)的大小，取值范圍在0—1之間。

Bartlett′s球形檢驗用于檢驗變量之間相關(guān)性程度的方法，通過判斷相關(guān)矩陣是否為單位矩陣，驗證變量是否各自獨立。一般在做主成分分析之前都要進行巴特利特球形檢驗，用于判斷變量是否適合主成分分析。如果結(jié)論拒絕零假設(shè)，認為相關(guān)系數(shù)不可能是單位陣，即原始變量之間存在相關(guān)性，適合進行主成分分析[10]。通過分析得出，本研究的巴特利特球形檢驗顯著性P<0.001，KMO統(tǒng)計值為0.681，大于0.5，說明各變量間信息相關(guān)性較強，適合進行因子分析。

3.2 成分提取結(jié)果

對相關(guān)數(shù)據(jù)先進行主成分提取，結(jié)果顯示，成分1—4的特征值均大于1，且累計貢獻率達88.07%，說明這四個成分代表了原指標(biāo)88.07%的信息。碎石圖結(jié)果也顯示前四個公因子可以反映數(shù)據(jù)的絕大部分信息，之后特征值坡度趨于平緩，本研究將提取成分1、2、3、4作為本研究的主成分，具體分析結(jié)果見表2和圖1。

圖1 碎石圖

3.3 主成分分析結(jié)果

結(jié)合方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣結(jié)果（見表3），對納入研究的12個指標(biāo)進行分析，可以發(fā)現(xiàn)F1在X12（藥耗費用比例）、X10（手術(shù)/操作比例）、X6（病例組合指數(shù)）、X7（費用消耗指數(shù)）、X5（總權(quán)重）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的難度，因此將主成分因子F1定義為“疾病難度因子”。F2在X4（DRG組別數(shù)）、X2（病種數(shù)量）、X3（術(shù)種數(shù)量）有較高載荷，反映了臨床科室治療疾病的廣度，因此將主成分因子F2定義為“疾病廣度因子”。F3在X8（時間消耗指數(shù)）、X9（醫(yī)保支付率）有較高載荷，反映了臨床科室醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療費用控制能力，因此將主成分因子F3定義為“運營管理效率因子”。F4在X11（個人負擔(dān)率）、X1（入組率）有較高載荷，反映了臨床科室患者個人負擔(dān)控制力度和病例入組情況，因此將主成分因子F4定義為“運營管理質(zhì)量因子”。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

3.4 基于主成分分析的科室綜合考評結(jié)果

為消除指標(biāo)量綱影響，對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準化處理，結(jié)合成分得分系數(shù)矩陣結(jié)果，可以計算出各主成分解析式，進而得到基于主成分分析的各臨床科室在DRG支付方式改革初期的各成分排名及綜合排名（見表4）。其中，Zij表示指標(biāo)Xij歸一化的數(shù)據(jù)，i代表主成分標(biāo)號，j代表指標(biāo)序號，F(xiàn)為綜合得分，F(xiàn)1、F2、F3、F4為具體成分，具體計算公式如下。

表4 基于主成分分析的臨床科室得分與排名

從臨床科室收治病種的難易程度來看，得分排名前十的科室集中于外科科室和收治危急重癥患者的科室。從臨床科室收治病種的覆蓋范圍和數(shù)量來看，得分排名前十的科室集中于病種類型多、手術(shù)術(shù)式覆蓋范圍廣的外科科室。從科室控制平均住院時長和醫(yī)療總費用的綜合管理運營能力來看，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室。從病案書寫質(zhì)量及規(guī)范醫(yī)療行為的能力來看，得分排名前十的科室，內(nèi)科科室與外科科室數(shù)量基本持平。

4 討論

4.1 發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，提升技術(shù)價值

疾病診斷相關(guān)分組的基本思想是以疾病診斷和手術(shù)操作作為病例組合的根本依據(jù)，結(jié)合病例的個體特征等因素，對臨床過程相近、資源消耗相似的病例進行聚類和組合。通過分析發(fā)現(xiàn)，貢獻度最大的主成分是科室收治疾病難度因子，對具體科室進行分析發(fā)現(xiàn)，綜合排名靠前的科室所收治病例的權(quán)重系數(shù)和病例組合指數(shù)也相對較高。收治疾病廣度因子作為第二主成分被提取，但從科室綜合得分排名分析，F(xiàn)2排序較高的科室其綜合得分僅位列中下游，這與DRG支付方式改革目的相契合，說明僅靠粗放地進行規(guī)模擴張、忽視學(xué)科發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)在DRG支付方式改革中容易失去競爭優(yōu)勢。

本案例醫(yī)療機構(gòu)在完善?？铺厣\療服務(wù)基礎(chǔ)上優(yōu)化病種管理，逐步探索內(nèi)外科融合、多學(xué)科融合的診療模式，打破固有模式進行科室重構(gòu)，提升學(xué)科專業(yè)體系的技術(shù)價值。醫(yī)保支付方式改革背景下，?？漆t(yī)療機構(gòu)更應(yīng)重視體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價值，發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，提升醫(yī)療技術(shù)能力和診療效果，聚力區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)診療中心建設(shè)，形成高質(zhì)量發(fā)展新優(yōu)勢。強化DRG病組臨床路徑管理，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和學(xué)科整合，形成技術(shù)優(yōu)勢。

4.2 加強科室聯(lián)動，提高管理效能

研究結(jié)果顯示，運營管理效率因子作為臨床科室綜合管理和運營效率指標(biāo)被提取，其中住院時長和費用總控因子載荷較高，得分排名前十的科室集中于內(nèi)科科室，這說明DRG支付方式改革背景下，醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效的前提條件是醫(yī)療管理和醫(yī)保管理同頻共振。醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展臨床優(yōu)勢學(xué)科、優(yōu)化科室病種管理的同時，需兼顧費用成本經(jīng)濟效益與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，這也是各臨床科室、職能科室聯(lián)動管理效率與效果的體現(xiàn)。該?？漆t(yī)院通過實時化費用成本信息監(jiān)測和病種結(jié)構(gòu)分析，幫助臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室了解各病種的臨床路徑和成本消耗標(biāo)準，實現(xiàn)實時、精準的成本控制。內(nèi)科科室收治病例的特征是無手術(shù)，或僅進行有關(guān)操作，但并不意味著醫(yī)療機構(gòu)要忽略權(quán)重相對較低的病種，而要結(jié)合臨床路徑優(yōu)化這部分病種管理，這也是醫(yī)保支付方式改革對?？漆t(yī)療機構(gòu)提出的要求。

4.3 降低患者個人負擔(dān)，控制醫(yī)療總費用

通過分析發(fā)現(xiàn)，運營管理質(zhì)量因子作為第四主成分被提取，其中患者個人負擔(dān)率和病例入組率因子載荷較高，證明醫(yī)院發(fā)展過程中，“控費”和“病歷質(zhì)量”仍是DRG支付方式改革的關(guān)鍵詞，同時也是醫(yī)療機構(gòu)落實DRG付費的重要評價指標(biāo)。通過F4成分得分排名可以看出，各科室系統(tǒng)間評價結(jié)果較為均衡。說明在DRG改革過程中，醫(yī)療機構(gòu)除了關(guān)注醫(yī)院整體病種宏觀管理外，還應(yīng)重視醫(yī)師對醫(yī)保政策的執(zhí)行能力、病案書寫質(zhì)量等環(huán)節(jié)，提升各科室整體運營管理質(zhì)量。

2022年5月，天津市在《關(guān)于進一步減輕參保人員住院醫(yī)療負擔(dān)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕34號）中明確提出，從醫(yī)用耗材政策調(diào)整等多方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障參保人員權(quán)益。本研究進一步印證了降低患者個人負擔(dān)和控制醫(yī)療總費用是臨床科室在醫(yī)保支付方式改革中的重點工作之一。該?？漆t(yī)院以醫(yī)用耗材管理為突破口，實行院內(nèi)耗材庫動態(tài)監(jiān)管模式，嚴格準入機制，降低患者個人自負率，取得明顯成效。與此同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)督管理，建立智能監(jiān)管平臺與考核體系，做好醫(yī)療費用的審核與規(guī)范申報，以實現(xiàn)醫(yī)保基金安全化、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)化的目標(biāo)[11]。

4.4 發(fā)揮數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)優(yōu)勢，探索建立評價指標(biāo)體系

國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）要求，“各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А盵12]。在醫(yī)療機構(gòu)日常管理中，大量的指標(biāo)、數(shù)據(jù)羅列使臨床科室難以關(guān)注DRG付費的實質(zhì)與內(nèi)涵，醫(yī)院醫(yī)保管理部門也難以從冗余的信息中精準判斷，失去了管理抓手。

本研究通過主成分分析法，探索專科醫(yī)療機構(gòu)科室管理、績效評價的重點內(nèi)容，提出DRG支付模式下精細化管理的關(guān)鍵因素，為建立DRG/DIP綜合示范城市醫(yī)保支付評價指標(biāo)提供數(shù)據(jù)參考。隨著DRG支付數(shù)據(jù)的不斷積累，醫(yī)保部門可以利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，逐步拓展評價體系的深度和廣度。