羅勝君，劉濤，孫海芳*

1.浙江省義烏市婦幼保健院輸血科，義烏 322200；

2.浙江省永康市婦幼保健院檢驗科，永康 321300

孕婦在妊娠期間處于一個特殊生理階段，為降低分娩時出血風(fēng)險［1］，體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)發(fā)生變化，調(diào)節(jié)至高凝的狀態(tài)，同時，纖溶系統(tǒng)也會進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，該狀態(tài)被稱為生理性的高凝狀態(tài)［2-3］。Shreeve等［4］和Antony等［5］對正常孕婦的血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）進(jìn)行研究，血液高凝狀態(tài)從妊娠3個月開始一直持續(xù)到分娩后24 h才會逐漸開始恢復(fù)。潘孝勇等［6］探討妊娠婦女不同時期TEG 和凝血功能各項指標(biāo)的變化趨勢，研究結(jié)果表明中孕期和晚孕期導(dǎo)致凝血功能變化更明顯。目前TEG 已經(jīng)多年應(yīng)用于臨床血液管理，但一直缺乏在全國范圍內(nèi)均被認(rèn)可的有關(guān)孕婦的正常參考區(qū)間，尤其難以對孕中、晚期孕婦的凝血狀態(tài)做出準(zhǔn)確判斷。為此，我們擬通過采用大樣本數(shù)據(jù)比較早、中和晚孕產(chǎn)婦TEG 各項參數(shù)，嘗試建立孕婦不同時期的TEG參考區(qū)間范圍。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月在義烏市婦幼保健院進(jìn)行孕期檢查的健康孕婦6 870 例，其中早孕組（≤12 周+6）194 例，中孕組（13 周～27周+6）515 例，晚孕組6 161 例（孕28 周～40 周+6）進(jìn)行TEG 檢測。另選同期本院健康體檢未孕育齡女性43 例為未孕組，年齡18 歲～45 歲。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕；②單胎妊娠；③年齡18～45 歲的健康妊娠婦女；④母親基本資料齊全；⑤均行血栓彈力圖檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肝腎功能異常等病史；既往血栓及出血性疾病史；既往妊娠期高血壓疾病、妊娠期血糖異常等不良妊娠史；1 周內(nèi)使用影響止、凝血功能等藥物者。所有患者均簽署知情同意書。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，倫理審批編號A000116。

1.2 標(biāo)本采集

采肘靜脈血1.8 mL 于含0.109 mol/L 枸櫞酸鈉的真空抗凝管內(nèi)，抗凝劑與靜脈血比例為1：9，輕輕顛倒混勻5～10次。

1.3 檢測方法

采用重慶鼎潤公司生產(chǎn)的DRNRⅢ型血栓彈力圖儀，每日進(jìn)行維護(hù)和質(zhì)控。嚴(yán)格按照儀器操作說明以及試劑盒說明完成檢測。主要測定參數(shù)包括：凝血啟動階段凝血因子激活時間（R 值）、血凝塊生成速率（K 值）、血栓彈力圖最大切角（Angle，α）、血凝塊最大強(qiáng)度（MA 值）、綜合凝血指數(shù)（CI 值）和纖溶指數(shù)（LY30）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用Kolmogorow-Smironov檢驗/Shapiro-Wilk檢驗對TEG 參數(shù)：K、R、α、MA、CI、LY30 進(jìn)行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，以M（P25，P75）表示。組間分析采用非參數(shù)秩和檢驗以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對TEG 參考區(qū)間：若資料呈正態(tài)分布，以（±1.96s）表示參數(shù)的95%參考區(qū)間的雙側(cè)上下限值，若資料不呈正態(tài)分布，則以第2.5及97.5 百分位數(shù)值表示參數(shù)的95%參考區(qū)間的雙側(cè)上下限值。

2 結(jié)果

2.1 未孕組和妊娠組的年齡資料

妊娠組和未孕組（非孕期健康婦女）組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 未孕組與妊娠組年齡比較

2.2 未孕組與妊娠組TEG相關(guān)指標(biāo)比較

各組間K、R、α、MA、CI、LY30 總體分布存在顯著差異（P＜0.01）。R 值組間兩兩比較，未孕組與早孕組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余各組間存在差異（P＜0.05）。K 值組間兩兩比較，未孕組與早孕組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），中孕組與晚孕組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其余各組間存在顯著差異（P＜0.01）。α 值組間兩兩比較，未孕組與早孕組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），中孕組與晚孕組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其余各組間存在顯著差異（P＜0.01）。MA值組間兩兩比較，各組間均存在差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CI 值組間兩兩比較，孕中期與孕晚期無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余各組存在差異（P＜0.05）。LY30 值組間兩兩比較，晚孕組與早孕組和中孕組存在顯著差異（P＜0.01），其余各組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 未孕組與妊娠組TEG相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 孕婦TEG 參數(shù)分布與非孕人群TEG 參數(shù)分布比較

孕婦TEG 參數(shù)分布范圍和試劑盒提供的非孕人群參考區(qū)間比較顯示孕婦各項TEG 參數(shù)均高于非孕組，結(jié)果見表3。

表3 孕婦TEG參數(shù)分布范圍與非孕人群參考區(qū)間比較

2.4 不同孕期的參考區(qū)間比較

不同孕期TEG參數(shù)存在一定差異，見表4。

表4 不同孕期TEG的參考區(qū)間（95%可信限）

3 討論

妊娠期婦女生理性的高凝狀態(tài)［2-3］，TEG 參數(shù)出現(xiàn)R值與K值縮短和LY30降低，而α、MA 和CI值增大。這是一種生理性保護(hù)機(jī)制，為減少胎盤剝離和產(chǎn)后止血提供必要的功能準(zhǔn)備。但如果凝血（血栓形成）和抗凝血（纖維蛋白溶解）間的動態(tài)平衡被打破，極易發(fā)展為先兆子癇，甚至DIC，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦、胎兒的安全［7］。因此，及時、全面、準(zhǔn)確、敏感地評價孕期尤其是孕晚期的凝血功能有利于預(yù)防產(chǎn)后出血。

本研究通過檢測妊娠期婦女及未孕婦女TEG各項指標(biāo)，證實(shí)各組間總體分布存在顯著差異（P＜0.01）。妊娠期婦女較未孕組R、K 值顯著縮短，α角、MA 值顯著增大，顯示妊娠期婦女為高凝狀態(tài)。早孕組與未孕組間比較，R 值、α 角、K 值無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），其對早孕期凝血功能影響不明顯。而中晚孕期R 值顯著縮短，R 值主要受凝血因子影響，高凝時縮短，這與妊娠后孕婦體內(nèi)凝血因子水平從孕中期開始逐漸增高有關(guān)。妊娠后K 值逐漸縮短α 角逐漸增大，中孕和晚孕期無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），顯示中孕期已達(dá)到峰值并維持到晚孕。MA 值隨著孕周延長而增大，與對照組及不同孕期間，均有顯著差異（P＜0.05）。從妊娠到孕中期隨著孕周延長CI值增大，中孕期和晚孕期無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），中孕期已達(dá)到峰值并維持到晚孕。因此，為防止分娩時過度出血的發(fā)生，在妊娠早期，體內(nèi)凝血系統(tǒng)已發(fā)生微妙變化，孕中晚期表現(xiàn)出明顯的高凝改變，并最終達(dá)到一個新的平衡。

既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)孕期≥37 周和＜37 周的孕婦TEG 各項指標(biāo)差異不明顯［8-9］，本次研究對早孕、中孕和晚孕的TEG 各項指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)了差異，具有一定的創(chuàng)新性和臨床意義。并且，孕期TEG 參數(shù)范圍與廠家提供的非孕人群參考區(qū)間比較，均有一定數(shù)量孕婦TEG 參數(shù)值（除LY30 外）超出廠家提供的非孕人群參考區(qū)間。我們的結(jié)果與國內(nèi)外研究一致［9-13］，孕婦的TEG 參數(shù)的參考區(qū)間存在特殊性，不能機(jī)械沿用非妊娠期人群建立的參考區(qū)間，而應(yīng)該建立孕期適用的參考區(qū)間。

本研究基于我們建立的不同孕期的TEG 相關(guān)參數(shù)參考區(qū)間證實(shí)，孕婦不同時期TEG 的參考范圍存在差異，可用于動態(tài)監(jiān)測整個孕期的凝血功能，從而早期發(fā)現(xiàn)凝血功能的異常。本次研究建立的TEG 參數(shù)參考區(qū)間，可以作為本地區(qū)孕婦高凝狀態(tài)的參考依據(jù)，如果進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究，建立孕婦的TEG相關(guān)參數(shù)參考區(qū)間，無疑更科學(xué)可靠。

作者貢獻(xiàn)聲明羅勝君負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、實(shí)驗分析、論文撰寫；劉濤負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、論文修改；孫海芳負(fù)責(zé)實(shí)驗分析、論文指導(dǎo)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突