黃辰蔣玥 韓 迪

黑龍江省中醫(yī)藥科學院,黑龍江省哈爾濱市 150001

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣道重塑和炎癥為特征的肺功能下降疾病,其持續(xù)存在的氣流受限不完全可逆,且呈進行性發(fā)展。霧霾、吸煙、老齡化等諸多不利因素的影響,使得COPD罹患人數呈上升態(tài)勢,因其高致病、致殘、致死率、病程長、經濟負擔重等特點,已成為威脅全球公眾健康的棘手問題[1]。研究發(fā)現(xiàn),慢性炎癥→氣道損傷→修復→反復異常修復→氣道結構改變→氣道增生狹窄這一氣道重塑過程是COPD疾病演變發(fā)展中的重要環(huán)節(jié),也是氣流受限與阻塞的主要原因[2]。因此,探索更為有效的治療手段、藥物及方案,抑制、延緩、干預氣道重塑的發(fā)生、發(fā)展,減少COPD急性發(fā)作頻率,成為當前熱點研究。目前西醫(yī)以抗炎和抗感染治療為主。中醫(yī)藥對COPD的研究與治療歷史悠久、方法眾多,以辨證論治為準繩,以整體治療為依托,多途徑、多角度綜合診療取得了令人滿意的成果。尤其是利用扶正祛邪法提高機體自身正氣、改善氣道通氣能力,延緩COPD氣道重塑、提高活動能力與肺功能等方面,顯現(xiàn)出有效與安全性的優(yōu)勢。茲對近三年中醫(yī)藥有關氣道重塑方面文章進行歸納,就扶正祛邪法在治療中的作用及最新進展做出綜述,以期能為早期干預COPD氣道重塑的精準與個性化治療提供診療思路。

1 中醫(yī)學COPD 氣道重塑的病因病機

COPD不是中醫(yī)學病名,依其臨床咳痰、喘悶、脹滿等特征,將其歸為肺脹、喘證等中醫(yī)肺系疾病領域。古代文獻對本病病機觀點不一,百家爭鳴,《內經》認為本病證候有四:虛、滿、喘、咳,病機有寒有熱;仲景則認為外邪引動內飲,二者相搏,肺氣夾飲邪上逆發(fā)為本病;巢元方則認為肺脹為肺虛邪乘,正邪相搏所致。張從正則持郁火滯肺觀點;元代朱丹溪提出血瘀痰濁阻礙氣道是本病發(fā)病關鍵,為后世醫(yī)家提供了從痰瘀論治COPD的新思路;明清醫(yī)家大多認為本病是由于正氣不足,外邪襲肺,內外因合而發(fā)病,虛實夾雜,痰瘀阻氣,肺不斂降而致脹滿[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家將先賢理論與實踐結合,對本病的認識日益深入。老昌輝教授[4]認為本病性質屬正虛邪實,初在肺脾久及肝腎,亦可入絡及心,正氣虧虛是發(fā)病之本,痰瘀伏肺為標,外邪誘而發(fā)之;國醫(yī)大師洪老[5]認為痰瘀兼夾互結,潛伏在肺,形成窠臼是本病易感復發(fā)的夙根;劉亞倩等[6]提出肺絡病變是本病發(fā)生與傳變的重要一環(huán),其將六淫、煙草、霧霾等稱為外毒,身體內部的痰、瘀、水飲等歸為內毒,內外毒相互作用推動了本病的發(fā)生發(fā)展,外毒犯肺加劇內毒滋生,正虛無力托毒外出,邪毒滯留傷及肺絡,病久肺絡瘀痹破損引發(fā)氣道重塑。由以上可知,COPD 氣道重塑的病因病機為:正虛是本病發(fā)病內因和初始因素;痰濁血瘀氣阻是本病易發(fā)與難愈之夙根和關鍵;煙霧與六淫等邪毒犯肺是誘發(fā)本病重要外因。肺多氣血,密布肺絡,主呼吸,調節(jié)、推動全身氣血津液,氣助血行,血載氣運,氣盈血活,體健無虞。若肺金被邪所擾,肺失宣發(fā),氣壅于肺,則無力行血布津,血不利為水致瘀;脾為肺母,腎乃肺子,子虛耗母,母虛累子,殃及脾腎,脾腎失健不化津納氣,醞生痰濕。日久痰生瘀,瘀更生痰,痰瘀膠結阻塞氣道,聚而成形久則成積,形成癥瘕、窠臼,損傷氣道,發(fā)生重塑。

2 扶正祛邪法是干預COPD氣道重塑的指導思想與治療大法

COPD為正虛(五臟虛損)邪實(瘀血痰濁互結)之證,正邪相爭貫穿疾病的始末,正勝邪退則病愈,正衰邪盛則疾病傳變或加重,正邪相持則疾病遷延或蟄伏。治療疾病的過程簡而言之即助正勝邪的過程,只有正充氣足,御邪有力,鼓邪外出,才可達到“正氣內存,邪不可干”的氣血陰陽平衡狀態(tài)。COPD臨床多變癥狀繁雜,常虛實兼夾,治療當緊扣病機,精準把握疾病發(fā)展中主次矛盾的演變,明辨虛實,行虛補實泄扶正祛邪之法,急性期偏于邪實,祛邪為要佐以扶正,緩解期重在正虛,扶正為首輔以化瘀祛痰驅邪。同時一定要注意扶正不留寇,祛邪不傷正,祛邪不是目的,而是方法和手段,扶正才是根本與目的,二者相互為用、彼此聯(lián)系、不可分割,蘊含中醫(yī)治病之精妙所在,是辯證統(tǒng)一的關系。

2.1 健脾益肺培土生金絕痰源 COPD發(fā)病在肺,治療卻不拘泥于肺,中醫(yī)自古就有“肺不愈求之脾”“治肺先治脾”之說。在五行相生關系中,脾土為肺金之母,虛則補其母,肺虛是COPD疾病從始至終不容忽視的重要因素。臨床通過健脾補脾使脾健氣充,運化有力,化水濕布精微,使脾無痰濕可醞絕生痰之源,從而達到補肺氣助宣肅的治療目的,此即培土生金。針對肺脾氣虛、痰濕阻肺型COPD患者,通過培土生金來達到助肺正氣得復的方法,在臨床較為普遍及有效。林文波[7]將87例本病肺脾氣虛型病患隨機分為兩組,均進行常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組另外加用補肺脾湯(黃芪、太子參、甘草、蘇子等),結果顯示觀察組可使氣道炎性反應得到抑制并使肺功能和生活能力等得到明顯改觀。張丹婷[8]針對COPD肺脾氣虛型患者,采用歸脾湯+參苓白術散化裁治療,在提高和改善活動耐力、肺功能、減輕氣道重塑等方面,可達到83.02%的總有效率。在COPD急性發(fā)作期也可用培土生金理論來指導臨床,陳明等[9]對120例痰濕阻肺型COPD急性期患者進行臨床隨機對照實驗,觀察組運用六君子湯和玉屏風散加減+西醫(yī)常規(guī)治療,兩方培土生金補脾以固肺氣,滲濕利濁、升陽實衛(wèi),健脾土、運中州、消喘咳,在改善氣道重塑指標、減少炎性因子、提高免疫性能等方面明顯比西藥組高了13.33%,總有效率為93.33%,達到了干預氣道重塑的預期療效,值得臨床進一步推廣。

2.2 補肺納腎金水相生固營衛(wèi) 中醫(yī)認為肺是氣主,司呼氣,腎乃氣根,主納氣,肺腎兩臟共主周身水液、氣機循環(huán)升降,若肺氣充足,宣肅有度,助腎行水納氣,腎攝納有權,腎陰上滋充盈于肺,周而復始生生不息,此為母康子健,金水相生,呼吸陰陽乃和的理想狀態(tài)。若肺虛日久及腎,腎失攝納,氣聚于胸,氣亂虛滿而喘咳;同時腎主一身之陰陽,若傷氣耗陽,腎失蒸化、腎水虧虛,腎精不足,水不潤金,又可導致肺虛,金不生水,加劇腎虛,惡性循環(huán),最終肺腎兩虛。研究顯示肺腎虧虛在COPD緩解期屬高發(fā)證型[10]。通過金水相生補肺益腎,扶陽固衛(wèi)以助全身正氣修復,具有重要意義,同時扶正應不忘宣肺平喘化痰祛邪。蘇亮等[11]治療96例肺腎兩虛型穩(wěn)定期COPD患者,在西醫(yī)常規(guī)用藥之外,對其中隨機分配的48例患者加用補肺納腎、氣陰雙補之劑麥味五參湯加減,服藥3個月后結果顯示:麥味五參湯可促進分泌CD4 和 CD8 細胞,增強機體免疫,在緩解氣流受限、改善呼吸困難等方面總有效率可達95.83%,明顯優(yōu)于對照組(79.17%),差異顯著 (P<0. 05)。梁愛武教授等[12]將雄大鼠50只隨機分成五組,除空白與建模組以外,其余三組通過給予不同劑量扶肺固腎飲(六味地黃丸+六君子湯加減)干預,4周后得出結論:中劑量(0.51g)扶肺固腎飲可使COPD大鼠氣道的炎性因子降低,減少減輕氣道重塑。方翔宇等[13]選取可納入標準的COPD肺腎虧虛型患者118例,隨機分觀察與對照組人數各半,兩組均采用吸入劑(噻托溴銨粉)治療,觀察組另口服補肺益腎定喘方(人參、淮山、桑白皮、蛤蚧等),結果發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率(96.61%)高于對照組(77.97%,P<0.01),表明補肺益腎定喘方能通過減少血清中促炎性因子含量,達到預防氣道重塑的效果。

2.3 益氣活血祛痰通絡復肺功 COPD病程纏綿,久病及血入絡,氣虛血停津凝,成痰致瘀,阻塞氣道肺絡,虛、痰、瘀即病邪產物又同為發(fā)病因子,在COPD疾病全程中始終占有重要角色,是引起本病復發(fā)、難愈以及急性發(fā)作的關鍵,臨床治療若單純扶正,勢必助邪更盛,若祛邪過猛恐損正氣,應把握病機虛實變化,益氣與活血共用,化痰平喘與通絡同施以暢達氣機使氣道得通。李建生教授[14]把“虛損—痰瘀”歸為本病重要病機,主張根據矛盾虛實主次,病位病情不同,辨證論治,提出重視痰瘀,不忘扶正,二者共治的治療思路。楊艷菁等[15]基于COPD久病痰瘀積聚成瘕、痹阻肺絡的病理特點,運用益氣通絡消癥湯(地龍、黃芪、鱉甲、水蛭等)治療43例本病緩解期患者,發(fā)現(xiàn)益氣通絡消癥湯可益氣活血、化瘀逐痰,消癥散瘕、宣通肺絡,可有效將久積沉伏肺絡的夙痰、久濕、頑瘀剔除,使95.33%的患者血清中sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平減少,顯著改善氣道重塑現(xiàn)象。邱岳等[16]納入21篇三子養(yǎng)親湯加減治療COPD相關隨機對照實驗文獻,對其療效進行Meta分析,結果顯示三子養(yǎng)親湯加減可順氣化痰消食,有抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳、改善肺功能的作用,具有臨床推廣意義。黎飛彬[17]對41例本病加重期痰濁阻肺證患者進行常規(guī)+小青龍化裁治療,結果顯示小青龍湯可提高交換氣體能效,改善病患供氧與肺功能,延緩氣道重塑,效果顯著且安全。林山寨[18]選取COPD痰熱郁肺型患者96例進行隨機分組,西藥常規(guī)治療之外針對治療組額外予以服用千金葦莖湯加減,15d后顯示,急性期服用千金葦莖湯可促使PCT、CRP 水平降低,恢復肺功改善氣道重塑,且無不良反應,對照組與觀察組總有效率分別為72.9%和95.8%,療效一目了然,不失為急性期潤肺化痰、祛瘀散結、干預氣道重塑的良選。

2.4 調肝肅肺解郁降逆利樞機 肺主氣,肝調氣,肝氣左升,肺氣右降,龍虎回環(huán),共主人體氣機升降,若肺氣過收肝則不達,肝生太過則肺降不及,氣機郁滯無力助血布津,血滯為瘀,凝津成痰,血瘀脈阻,痰瘀膠著,與氣相搏于氣道肺絡,氣道日久為邪所侵發(fā)生重塑,所以肝氣調達疏泄有度是肺氣宣降得宜的有力保障。COPD患者常因病情遷延難愈等因素產生焦慮、抑郁等不良情緒,日久肝郁氣滯會加重胸悶不舒、脹滿等癥狀,影響患者日常生活且不利康復。臨床辨證治療應調肝肅肺、解郁降逆,樞機暢達氣順血榮、氣充血活鼓邪外出,使痰瘀得消,無邪干肺,喘咳可愈。武維屏教授[19]基于肝肺經絡氣血相關聯(lián)、生理病理相互影響的理論,提出肺病治肝的治療思路,研制出疏肝理肺經驗方哮喘寧顆粒,經三十余載臨床檢驗,在減輕氣道炎癥與重塑等方面總有效率可達90.00%,療效毋庸置疑。武蕾教授[20]把肝氣乘肺作為本病重要病機之一,臨床善用柴胡疏肝散加減理氣疏肝,同時不忘運用僵蠶等蟲類藥平喘解痙通肺,如此肝肺同治,肝郁肺滯痰阻之證可消,氣道重塑之危可解。

2.5 宣肺氣理腸腑以通為補 研究發(fā)現(xiàn),COPD患者常有便結、便秘情況發(fā)生,排便過度用力,耗氧量與腹壓增高,使本就喘咳氣促的機體雪上加霜,增加了呼吸困難的發(fā)生率和急性發(fā)作的可能性[21]。大腸屬腑,喜通惡壅,傳導之功仰賴肺之宣降,肺與大腸相表里,大腸暢通可助肺之宣降;若肺有疾,肺氣不降難以化津下滋大腸,腸澀便結難排,而腑氣壅塞使氣逆反于胸中可發(fā)為喘咳,加重病情。此時應“肺腸同治”宣肺氣理腸腑,以通為補,使邪氣得出肺功得復,所以在干預COPD氣道重塑過程中還應善用通腑降肺平喘的治療理念來指導臨床。顧瑩瑩[22]觀察加減宣白承氣湯配合常規(guī)西藥治療44例急性期COPD患者臨床療效,得出宣白承氣湯通腑泄熱、宣肺平喘,在COPD急性期可使患者肺功能及痰、喘、咳、悶等癥狀得到顯著提高和緩解。李川[23]選取處在COPD穩(wěn)定期的便秘患者86例,隨機分組,在常規(guī)干預基礎上,對照組與觀察組分別服用芪蓉潤腸口服液和補肺潤腸方(黃芪、火麻仁、萊菔子等),2周后結果顯示,補肺潤腸方可令95.35%的患者通過上治喘、下排便,達到以通為補、祛邪扶正、助肺氣肅降之功得復的治療目的,使病患生活質量提高,減少COPD急性發(fā)作,從而延緩氣道重塑的發(fā)生。

2.6 飲食有節(jié)順應四時未病先防 國醫(yī)大師葛琳儀[24]提出本病發(fā)病與時令有關,治療與防治都應順時而為。四時之氣各異,治療也應各有側重,葛老認為,春季多風,應酌加僵蠶、蟬蛻等蟲藥祛風通絡、脫敏止咳;夏多暑濕,宜同調肺脾,用蒼術等祛濕之藥驅濕除邪;秋燥多用潤養(yǎng)之法;冬寒易誘發(fā)本病急性發(fā)作,可用二仙湯溫陽以治之。COPD氣道重塑的發(fā)生與發(fā)展是一個緩慢的過程,非一朝一夕之功,中醫(yī)提倡順時養(yǎng)生,可通過調控飲食、加強運動、怡情修身、戒煙等增強自身正氣,筑牢藩籬,在疾病未發(fā)之前未病先防,已發(fā)之時防其傳變。時時處處顧護自身正氣的修復和提高,縮短COPD急性發(fā)作期,延長穩(wěn)定期,降低急重發(fā)作周期,延緩甚或阻斷發(fā)生氣道重塑的可能[25]。同時疏導患者心理,使其情緒平穩(wěn),保持心態(tài)樂觀,擁有良好睡眠,同樣可對疾病向愈有所助益。

3 小結

COPD是以氣道重塑為主要特征的難愈易復發(fā)的慢性氣流受限疾病,以其咳、痰、喘、悶等臨床特點歸在中醫(yī)肺脹、喘證等研究領域。中醫(yī)認為本病病機為正虛邪實,臟腑氣血陰陽虧虛為本,瘀血痰濁互結阻塞氣道損傷肺絡為標,治療當溯本求源,把握整體,以扶正祛邪之大法,依照本緩標急各有側重辨證施治,扶正以補肺、健脾、益腎為要,從扶助患者自身正氣,調氣血,平陰陽,理樞機,和臟腑,提高機體抗病能力著手;同時兼顧益氣活血通腑祛痰平喘以祛邪,隨癥扶正適時祛邪,邪正并重,正邪合治,不偏不廢把握主次,找準契機,方顯中醫(yī)治病之精髓。臨床諸多實踐業(yè)已證明中醫(yī)扶正祛邪法干預COPD氣道重塑,在緩解氣道攣急、重塑、降低炎性因子、提高肺功能等方面療效顯著,前景廣闊具有臨床指導和推廣意義。