劉 麗，宋佳偉，陳慧娟，段冰冉，趙歡歡，張鵬程，孟冰冰

（亳州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)中心，安徽 亳州 236800）

首薈通便膠囊是國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2015 年批準(zhǔn)的中藥六類新藥［1］，方中何首烏、蘆薈為君藥，決明子、枸杞子、阿膠為臣藥，人參、白術(shù)為佐藥，枳實(shí)為使藥，諸藥相輔相成，動(dòng)靜結(jié)合，養(yǎng)陰益氣，泄?jié)嵬ū悖?］，可增強(qiáng)胃腸道間質(zhì)細(xì)胞的能量代謝并促進(jìn)其增殖，對胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)疾病具有良好的治療效果［3］，臨床上用于治療功能性便秘、中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛兼毒邪內(nèi)蘊(yùn)者，安全有效［4］，但由于中成藥合理用藥標(biāo)準(zhǔn)不明確，尺度不容易把握，合理應(yīng)用評價(jià)尚未達(dá)成共識，故難以全面客觀地評價(jià)該制劑臨床使用合理性［5］。屬性層次模型是1997 年程乾生在層次分析法的基礎(chǔ)上提出的一種通過相對屬性的求解指標(biāo)權(quán)重的無結(jié)構(gòu)決策方法，目前已廣泛應(yīng)用于各行業(yè)多指標(biāo)的評價(jià)［6-9］，本研究基于該模型對首薈通便膠囊使用合理性進(jìn)行評價(jià)，以期為該制劑臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立 由5 家三甲醫(yī)院的高年資中藥臨床藥師與中醫(yī)科、胸外科、胃腸外科、腫瘤內(nèi)科具有高級職稱的臨床醫(yī)師組成合理用藥評價(jià)小組，以首薈通便膠囊說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［10］《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評北京共識》［11］《何首烏安全用藥指南》［12］，經(jīng)評價(jià)小組充分討論并達(dá)成共識，制定合理性評價(jià)指標(biāo)，具體見表1。

表1 首薈通便膠囊使用合理性評價(jià)指標(biāo)

1.2 指標(biāo)相對權(quán)重測定 采用屬性層次模型確定“1.1”項(xiàng)下9 個(gè)指標(biāo)Aj（j＝1，2，……，9） 的相對權(quán)重，并量化為數(shù)值以便比較，數(shù)值越大，重要性越高，反之則越低。μij表示第i個(gè)指標(biāo)相對于第j個(gè)指標(biāo)的重要性值，μii表示第i個(gè)指標(biāo)的自身比較，按數(shù)學(xué)規(guī)律可知μii＝0，μij+μji＝1。然后，構(gòu)建判斷性矩陣，并按公式（1） 對其進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，再按公式（2） 求得指標(biāo)相對屬性權(quán)重向量［15］。

1.3 病例資料、處方點(diǎn)評 利用美康合理用藥系統(tǒng)（PharmAssist） 抽取亳州市人民醫(yī)院2021 年1 月至2021 年6 月使用首薈通便膠囊的201 例歸檔病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)為使用過首薈通便膠囊、病歷記錄完整、住院時(shí)間≥3 d。經(jīng)評價(jià)小組討論，完全合理病歷賦予100 分，若單個(gè)指標(biāo)不合理則扣除相應(yīng)分值，最終獲得病歷得分（MRS），根據(jù)合理用藥督查相關(guān)文件規(guī)定，MRS≥90 分為優(yōu)秀病歷，80 分≤MRS＜90 分為良好病歷，60 分≤MRS＜80 分為合格病歷，MRS＜60 分為不合格病歷。對于無法準(zhǔn)確判斷合理性的病歷，將與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，征詢臨床實(shí)際情況，再經(jīng)處方評價(jià)小組人員討論后共同作出判斷。

2 結(jié)果

2.1 病例情況 201 例患者中，男性115 例 （占比57.21%），女性86 例（占比42.79%）； 年齡14～97 歲，平均年齡（65±16） 歲； 14 個(gè)科室使用首薈通便膠囊，其中腫瘤科73 例 （占比36.32%），胸外科26 例 （占比12.94%），肝膽胰外科19 例（占比9.45%），呼吸科18 例（占比8.96%），胃腸外科15 例（占比7.46%），心血管內(nèi)科14 例（占比6.97%），骨科11 例（占比5.47%） 其他科室25 例（占比12.44%）。

2.2 指標(biāo)評價(jià) 單項(xiàng)指標(biāo)不合理率最高的為聯(lián)合用藥，其次為療程、用藥監(jiān)護(hù)、用法用量、禁忌證、重復(fù)用藥，而適應(yīng)證、不良反應(yīng)、特殊人群合理率均為100%，具體見表2。

表2 各指標(biāo)評價(jià)結(jié)果

2.3 聯(lián)合用藥 201 例患者使用首薈通便膠囊的同時(shí)均聯(lián)合使用了其他藥物，后者對排便均有一定影響，其中使用頻次最高的藥物為非甾體類抗炎藥，其次為抗腫瘤藥物、抗感染藥物、心血管系統(tǒng)用藥，具體見表3。

表3 聯(lián)合用藥分布（例）

2.4 MRS MRS 最高為92.31 分，最低為43.61 分，但90分以上僅1 例，占比最高的為80 分≤MRS＜90 分，具體見表4。

表4 MRS 分布

2.5 各科室病例評價(jià) 用藥率居前3 位的科室分別為腫瘤科、胸外科、肝膽胰外科； 病歷合格率100% 的科室有3個(gè)，分別為胸外科、肝膽胰外科、骨科； MRS 平均值最高的科室為骨科，其次為胸外科、腫瘤科，具體見表5。

表5 各科室病例評價(jià)分布［例（%）］

3 討論

隨著國家醫(yī)藥分開綜合改革的全面推進(jìn)，中成藥品規(guī)數(shù)和臨床應(yīng)用的快速增長，其臨床合理使用的問題備受關(guān)注［11］，但由于缺乏統(tǒng)一完善的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，相關(guān)點(diǎn)評依然是業(yè)界難題之一。本研究以說明書為基礎(chǔ)，參考相關(guān)用藥指南及專家共識建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用屬性層次模型對評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，相較于傳統(tǒng)評價(jià)模式更科學(xué)真實(shí)、全面客觀，同時(shí)臨床醫(yī)師對評價(jià)結(jié)果接受度也更高，對促進(jìn)醫(yī)院合理用藥具有較高價(jià)值。

3.1 用藥率分析 用藥率較高的科室分別為腫瘤科、胸外科、肝膽胰外科、呼吸科，相關(guān)患者或因長期服用化療藥物、大量阿片類等抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物； 或因手術(shù)（或重病） 后需長期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢； 或因長期疾病纏身、負(fù)面情緒致內(nèi)分泌失調(diào)； 或因年老體弱胃腸功能減退等多方面因素導(dǎo)致或加重便秘，增加了用藥率。

3.2 不合理用藥問題分析 本研究發(fā)現(xiàn)，首薈通便膠囊不合理用藥問題較為嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1） 聯(lián)合使用肝毒性藥物，不合理率高達(dá)100%，這可能與住院患者病情復(fù)雜，在自身疾病治療過程中不可避免需要聯(lián)用肝毒性藥物有關(guān)，例如手術(shù)患者常需使用非甾體類抗炎藥和抗感染藥物，腫瘤患者常需使用抗腫瘤藥物和非甾體類抗炎藥，老年患者常需使用抗感染藥物、抗心血管藥物、降糖藥等。另外，雖然201 例患者均聯(lián)用了肝毒性藥物，肝損傷發(fā)生率卻為0，其原因首先為何首烏導(dǎo)致肝損傷為免疫特異質(zhì)型，主要與機(jī)體因素有關(guān)，與劑量、療程之間無明顯依賴關(guān)系［12］，并且本研究中的患者均不是何首烏特異質(zhì)肝損傷的易感人群，用藥后肝損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，但主要是根據(jù)臨床診斷來判斷，具有一定局限性。對于極少數(shù)易感人群而言，何首烏使用劑量越大、療程越長，肝損傷風(fēng)險(xiǎn)越大［12］，同時(shí)療程不足、某些病例用量偏小也是肝損傷風(fēng)險(xiǎn)低的原因之一。其次為肝功能監(jiān)測率低、其他肝毒性藥物引起的肝功能異常可能掩蓋了相關(guān)不良反應(yīng)，也會(huì)造成其疏漏。最后，臨床醫(yī)師常忽視藥物不良反應(yīng)的記錄和報(bào)告，尤其是中藥制劑，本研究主要根據(jù)病程記錄、醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)來判斷不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定局限性。

（2） 療程不足（188 例） 或超療程用藥（11 例），療程1～33 d，平均療程（4±5） d。在療程不足方面，很多年輕、基礎(chǔ)病較少的患者用藥幾天（＜14 d） 后排便即恢復(fù)正常，由于中成藥的復(fù)雜性，臨床常需個(gè)體化調(diào)整方案，合理停藥［16］，例如瀉下劑“一般以通便二、三次為度”［17］，同時(shí)有些患者聯(lián)用了其他促排便藥物，如開塞露、乳果糖口服液等，達(dá)到療程前即恢復(fù)排便。在超療程方面，何首烏具有明確的肝毒性［18］，應(yīng)避免超療程用藥［17］，用藥過程應(yīng)評估藥效，達(dá)到療程仍無效時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，在相關(guān)用藥病例中6 例患者因?yàn)樽≡簳r(shí)間長，臨床醫(yī)師用藥后評估效果較好而繼續(xù)使用，而其余8 例均為腫瘤患者，用藥達(dá)療程后效果不佳，而未及時(shí)調(diào)整方案。

（3） 用藥期間未加強(qiáng)肝功能監(jiān)測（57 例）、肝功能不全禁忌證用藥（13 例），可能與臨床醫(yī)師對中成藥認(rèn)知不足，缺乏中藥安全用藥知識有關(guān)。

（4） 用藥劑量或頻次偏低，例如每天1 ～2 次，每次0.7 g； 每天2～3 次，每次0.35 mg 等。

（5） 重復(fù)用藥，即與含何首烏的中成藥聯(lián)用，例如再造生血膠囊、生血寶合劑等。

3.3 處理措施 （1） 中藥臨床藥師組織中藥知識學(xué)習(xí)和宣傳，加強(qiáng)臨床對中藥安全用藥的重視，促進(jìn)含毒性成分中成藥的合理使用； （2） 通過PASSPA2 處方前置審核功能，根據(jù)建立的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)置審查規(guī)則，不合理處方將無法保存，從源頭減少不合理用藥，保障患者用藥安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜； （3） 對于采取以上措施仍然存在嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師或科室，通過醫(yī)療質(zhì)量例會(huì)進(jìn)行全院通報(bào)，或紀(jì)律監(jiān)察室約談科室負(fù)責(zé)人。