陸 鑫

（隴西縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科，甘肅 定西 748111）

顱腦損傷是一種神經(jīng)外科疾病，多由創(chuàng)傷所致，其中以重度顱腦損傷占比較高，重度顱腦損傷患者常伴有腦腫脹、顱內(nèi)壓增高等癥狀，病情危重[1]。開顱術(shù)是治療重度顱腦損傷的常用方法，能有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，提高存活率[2]。但由于手術(shù)治療可使顱內(nèi)血液和腦脊液發(fā)生改變，導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[3]。遲發(fā)血腫是開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥，遲發(fā)血腫發(fā)生位置的差異可使患者無明顯的臨床表現(xiàn)，因此臨床治療難度增加，預(yù)后較差[4]。在臨床上，遲發(fā)血腫一般采用頭顱CT 檢查和評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)等方式進(jìn)行診斷，但此時(shí)患者治療效果不理想，患者死亡率較高[5]。因此，需盡早篩查遲發(fā)血腫的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予治療以改善患者預(yù)后。本研究探討開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的影響因素，以期為治療開顱術(shù)后遲發(fā)血腫提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月隴西縣第一人民醫(yī)院收治的80 例行開顱術(shù)的重度顱腦損傷患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)血腫分為血腫組（31 例）和非血腫組（49 例）。血腫組患者中男性20例，女性11 例；年齡25～55 歲，平均年齡（37.64±8.72）歲；發(fā)病至首次CT 檢查時(shí)間1.58～4.36 h，平均發(fā)病至首次CT 檢查時(shí)間（3.06±1.12）h；手術(shù)時(shí)間3.57～8.96 h，平均手術(shù)時(shí)間（6.16±2.57）h。非血腫組患者中男性30例，女性19 例；年齡25～55 歲，平均年齡（38.29±8.15）歲；發(fā)病至首次CT 檢查時(shí)間1.43～4.42 h，平均發(fā)病至首次CT 檢查時(shí)間（3.21±1.25）h；手術(shù)時(shí)間3.49～9.18 h，平均手術(shù)時(shí)間（6.24±2.63）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)隴西縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)臨床確診；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分[7]判定為重度顱腦損傷；③均行開顱術(shù)治療；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非開顱術(shù)所致血腫者；②術(shù)前出現(xiàn)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫或手術(shù)后同部位出現(xiàn)血腫者；③有腦出血病史者；④伴血液系統(tǒng)疾病者；⑤伴嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑥伴其他器官疾病和損傷者。

1.2 研究方法收集兩組患者臨床資料，臨床資料包括受傷至手術(shù)時(shí)間、瞳孔改變情況、顱骨骨折情況、腦挫裂傷情況、開放性骨折情況、血腫位置（顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫）、巴賓斯基（Babinski）征陽性[8]、血壓（收縮壓、舒張壓）及血腫量。采集兩組患者術(shù)前肘靜脈血共10 mL，其中5 mL 用蒸餾水2 mL 溶解，放置30 min 后；采用全自動(dòng)凝血分析儀（日本積水，型號(hào)：CP3000）測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）水平；采用離心機(jī)（上海盧湘儀離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TD5A）將剩余5 mL 肘靜脈血以3 000 r/min 進(jìn)行離心10 min（離心半徑10 cm），取血清，采用全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康，型號(hào)：XS-900i）測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLT）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床資料、凝血指標(biāo)、PLT 及WBC 水平。②分析影響重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的單因素分析兩組患者瞳孔改變、開放性骨折及顱內(nèi)血腫占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者收縮壓、血腫量、PT、FIB、PLT 及WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血腫組患者受傷至手術(shù)時(shí)間短于非血腫組，顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、Babinski征陽性占比及舒張壓水平高于非血腫組，TT、APTT 長于非血腫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的單因素分析

2.2 重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的多因素分析以可能影響重度顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的因素為自變量，以發(fā)生遲發(fā)血腫為因變量，分別賦值，見表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，受傷至手術(shù)時(shí)間短、有腦挫裂傷、有顱骨骨折、Babinski 征陽性及TT 延長是重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 重度顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生遲發(fā)血腫的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

重度顱腦損傷是一種常見的重型外科創(chuàng)傷性疾病，腦外科手術(shù)是治療重度顱腦損傷患者的常用方法。遲發(fā)血腫是重度顱腦損傷術(shù)后常見且影響預(yù)后的并發(fā)癥，根據(jù)血腫位置和性質(zhì)不同，可分顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫及硬膜下血腫，患者可并發(fā)一種或多種類型的血腫；由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且無顯著癥狀，導(dǎo)致難以在短時(shí)間內(nèi)診斷，從而增加治療難度[9]。另外，由于血腫和再次手術(shù)對(duì)患者造成二次傷害，導(dǎo)致預(yù)后較差[10]。遲發(fā)血腫在診斷時(shí)常被原發(fā)損傷掩蓋，導(dǎo)致無法獲得明確的診斷。目前，遲發(fā)血腫常采用影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷，但其時(shí)效性較低，導(dǎo)致遲發(fā)血腫確診時(shí)病情已處于危重期[11]。

本研究結(jié)果顯示，血腫組患者受傷至手術(shù)時(shí)間短于非血腫組，且多因素Logistic 分析顯示其是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說明受傷至手術(shù)時(shí)間較長時(shí)發(fā)生遲發(fā)血腫可能性較小，分析原因，顱內(nèi)壓增高可能是術(shù)前外傷所致，手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致患者腦血管內(nèi)外壓增高、血液外漏，從而形成血腫。有研究顯示，受傷至手術(shù)時(shí)間短是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的危險(xiǎn)因素[5]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，血腫組患者顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外血腫及硬膜下血腫占比高于非血腫組，且顱骨骨折、腦挫裂傷是重度顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明顱腦損傷類型與遲發(fā)型顱內(nèi)血腫相關(guān)，且顱骨骨折、腦挫裂傷患者開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫概率更高。這可能是由于腦挫裂傷和顱骨骨折對(duì)患者腦血管壁及周圍結(jié)締組織造成機(jī)械性破壞，從而導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)血腫。相關(guān)研究顯示，顱骨骨折和腦挫裂傷是顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)血腫的危險(xiǎn)因素[12]，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，血腫組患者Babinski 征陽性占比高于非血腫組，且多因素Logistic 回歸分析顯示其是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說明錐體束受損的患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫概率更高。這可能是由于顱腦損傷時(shí)腦部血管出現(xiàn)梗死或出血后椎體束受損，從而增加遲發(fā)血腫發(fā)生的概率。本研究結(jié)果還顯示，血腫組患者TT 長于非血腫組，且TT 延長是術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能為顱腦損傷患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)異常，而TT 延長則說明患者血液處于高凝狀態(tài)，伴隨凝血因子的消耗，導(dǎo)致纖維系統(tǒng)功能亢進(jìn)，從而增加術(shù)后遲發(fā)性血腫的概率。

綜上所述，重度顱腦損傷患者開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)血腫的影響因素較多，受傷至手術(shù)時(shí)間短、有顱骨骨折、有腦挫裂傷、Babinski 征陽性及TT 延長均是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加以重視。