李逢奧,寇楠楠

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院教育處,北京 100038;2 首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院,北京 100069)

成癮是一種以重復性、強迫性行為為最主要表現(xiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)功能失調狀態(tài),這種狀態(tài)的一大特征是成癮者對強迫性行為的自主性大大降低,如不能完成行為則將不得不經(jīng)受嚴重的戒斷反應[1]。正基于此,藥物成癮、酒精成癮等往往會誘發(fā)嚴重的社會問題,關于如何矯正或治療成癮狀態(tài)也成為社會之重點關切。成癮者作為具有復雜病史的“患者”,應當借助精神醫(yī)學、心理學、社會學等綜合手段進行治療。國內外學界已基于疾病模型制定了若干份各具特點的成癮治療指南[2],提供了將成癮視作精神—行為障礙狀態(tài)的界定、診斷、對癥治療、并發(fā)癥防控等一系列內容,治療手段涵蓋從藥物替代療法、手術療法到社會心理支持等各個大類[3];單就手術療法而言,已經(jīng)歷了由傳統(tǒng)的扣帶回切開術、伏隔核消融術到腦深部電刺激術(deep brain stimulation, DBS)等的70余年發(fā)展,對病灶的定位越來越精確、對患者的損傷越來越小,正日益朝著更安全、更健康的方向發(fā)展[4]。但與此同時,對于成癮治療也引起許多問題討論:例如,成癮者經(jīng)過治療恢復自主性后,是否可以停止接受后續(xù)治療?如果可以,那么其自主性恢復至何種程度才可以提出此類要求?如果成癮者停止接受治療后出現(xiàn)其他不良后果,應如何判定相關道德責任?

1 成癮者的自主性

“個體能充分參與社會生活的一大前提是其具備良好的能動性,即該個體有能力思考如何作用于外部世界并相應地采取行動;如此方可被視作‘自主’”[5]。倫理學將自主理解為表示個人意志自由的道德概念,“指人在正確認識和意志選擇的基礎上,自己控制自己的行為,自己掌握自己的命運,處理和支配事物的能力?！边@是因為“自由意志被視作人類的根本特征,人類意識和一切知識的至上原則,亦是人類自我認同的最終根據(jù)?！盵6]

神經(jīng)科學對于自由意志展開了討論,尤其是本杰明·李貝特實驗引發(fā)的自由意志是否存在的爭論。近年來部分學者已逐漸接受了相容論的觀點,認可自由意識真實存在而并非只是幻覺[7];此外還已出現(xiàn)了利用概率方法預測自由程度、進而推測意志自由的嘗試[7-10]。還有學者對李貝特實驗及后續(xù)類似風格的實驗進行了反思與批判。如普雷斯科特·亞歷山大等[11]的研究顯示,在李貝特實驗中具有決定性意義的準備電位(readiness potentiacs, RP)與隨后發(fā)生、由其提示的意向性動作之間似乎沒有實質性聯(lián)系。從哲學層面上,蕢益民、劉清平[12-13]指出主試給出的命令很可能是在“神經(jīng)活動—產(chǎn)生意愿—行為實施”因果鏈之前的關鍵始動環(huán)節(jié),其意義甚至更大于從原始李貝特實驗得出的“所謂自由意志的作用可能體現(xiàn)在終止從意愿到行為的實施”的推論。

生命倫理學基本原則之一的尊重原則強調尊重患者或受試者的自主性。目前在成癮認知中存在三種模型:一是成癮的道德模型,主張成癮者之所以陷入成癮需要歸因于其自身的意志薄弱、道德淡漠等方面,成癮者的強迫行為是自愿的、“追求快感的”。二是成癮的疾病模型,即認為成癮的發(fā)病建立在成癮者的行為自主性受到病理性削弱的基礎之上。三是成癮的生物-心理-社會模型,該模型借助系統(tǒng)論觀點,將成癮行為視作腦功能異常、病態(tài)人格、創(chuàng)傷性生活事件等因素交互作用的共同結果;但目前來看,其完備性尚不如前兩種模型。成癮的疾病模型與道德模型主要不同表現(xiàn)之一就是在人的自主性上。成癮的疾病模型認為每個人是無力的,無法控制自己。但成癮的道德模型則認為人們在選擇中行使自主權,人的自主性是可以被賦能的[14]。因此引發(fā)了關于成癮者自主性的爭論:成癮者是否具有自主性?

對于此問題,學界尚未達成一致意見。若按照成癮的疾病模型,成癮者的發(fā)病應當歸因為個體自主性的病理性損傷,這種損傷可由功能性(如神經(jīng)元互作層面,以多巴胺能、阿片肽能、γ-氨基丁酸能為主要代表的神經(jīng)傳導通路紊亂[15])或器質性(如扣帶回等中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構的局灶性損傷[16])等多種復雜因素引發(fā),其外化的共同結果都是自主性的減低,甚至完全失去自主性。但也有部分學者立足于成癮疾病模型,綜合了部分未經(jīng)醫(yī)學干預即成功實現(xiàn)自主戒毒的案例,認為成癮的發(fā)病類似一個連續(xù)的、動態(tài)的譜系,自主性完全未受損者和自主性被疾病侵蝕殆盡者都可能存在;由此對成癮者個體進行自主性評價以明確對其后續(xù)治療,就顯得尤為必要[17]。史蒂夫·海曼[18]提供了一個可能的切入點,即“在高危人群中,成癮性藥物得以利用并篡奪了與生存相關的目標塑造行為之強大機制”,可以理解為成癮者“自愿”將成癮行為等同于直接關乎生存的行為,乃至將前者的地位置于后者之上;同時強調,只有作為疾病存在的“成癮”才可能擁有這種“篡奪”的能力,換言之“篡奪”只可能在成癮的情況下出現(xiàn)。有關這個切入點的爭論同樣存在。班尼特·福迪等[19]就針對海曼的假設,構想了一些同樣作出不利于生存的選擇,但明顯不能稱之為“成癮”的情況作為反例,如舍己為人等利他行為;且指出學界對這一過程的生物學細節(jié)的了解始終不及其他心理活動(如通過社交、食物等引起的快樂),建議不應帶著歷史和社會偏見想當然地認為成癮者的自主性一定被剝奪。還有學者基于自由主義觀點認為,藥物成癮、酒精成癮之類的精神—行為障礙在本質上是出于追求愉悅的純自主動機,同人類喜愛甜味等本能沖動并無二致,甚至完全是理性的(盡管對社會不利)[20]。

在上述爭論中,一般認為成癮者本人自身具有自主性,但是成癮者表現(xiàn)出成癮行為時的自主性受到了質疑——是因為病理性因素使得自主性減低甚至完全喪失,還是出于自主性主動選擇了“成癮”?由此可見成癮者是否具有自主性認知受到成癮成因的影響。但在當前的自然科學領域,有關成癮行為的機制研究還處于對獎賞—懲罰系統(tǒng)的完善階段,而對自主性的形成及作用機制等深層研究仍存在空缺[13]。鑒于此,如果想突破自主性徘徊在成癮的神經(jīng)生物學研究之外的現(xiàn)狀,可能先需要構建一個可供臨床應用的自主性測評辦法,從而科學、可靠地定量比較成癮者的自主性究竟在多大程度上有別于一般人群。只有在這個辦法建立后,“成癮者是否具有自主性”的問題才能得到圓滿解答,各項誘因在成癮的發(fā)病中發(fā)揮的作用也能得以客觀衡量。同時從疾病的角度出發(fā),本著避免因過度治療而對成癮者造成的間接、潛在損害,就更需要為成癮者設定一個自主性指標,以便于在其達到這一指標后即結束治療,允許其回歸正常社會生活。

2 基于自主性判斷成癮者的道德責任

自主性之于成癮者具有重要意義:它既是醫(yī)學上對其評估病情嚴重程度和預后的本質指標,同時還涉及成癮者道德責任的判定問題,即依據(jù)成癮者的自主性判斷其承擔的道德責任。神經(jīng)科學研究已經(jīng)顯示大部分成癮者的自主性尚可支持對開始治療的知情同意,如尼爾·列維等[21]所指出,盡管自主性受到削弱,相當大部分的成癮者仍有能力提供對啟動成癮治療所必要的知情同意;那么我們有理由推測,在經(jīng)過理想化的治療后,成癮者具有自主性為決定是否就此結束治療提供了必要的認知基礎。

2.1 成癮者的道德責任

在對使用模糊了“欲望”和“價值”概念的工具主義心理學定義成癮行為的批判的基礎上,有學者[22]指出,如果我們真正意在防止成癮者繼續(xù)實施潛在的有害行為,那就應當將成癮者的道德責任分配問題著眼于“成癮者是否采取了最有效手段達到完成意向性行為之目的”。即便是對于具有完全自主性的人來說,“理性行事”也不意味著所有人都會擁有相同的價值追求,作出完全一致的價值抉擇——更不用說自主性存在削弱可能性的成癮者。由此,成癮者所承擔的道德責任應當基于其在多大程度上滿足了其病態(tài)發(fā)生的、非自主的欲望,即應側重考慮其自主性中偏向于行動能力及行為后果的層面,而非譴責其產(chǎn)生欲望是“不理性”的。這里關于滿足程度的判定即可作為病情嚴重程度的一種衡量標準。

道德責任按被分配的程度可分為“無需承擔道德責任”“承擔最低限度的道德責任”“承擔減低了的道德責任”和“承擔完全的道德責任”四個等級[23]。其中后三個等級之間的界限可以視情況調整。成癮者的道德責任判斷關鍵在于其自主性與病情嚴重程度、預后狀況和復發(fā)風險等醫(yī)學指標相關聯(lián),進而判斷屬于道德責任四個等級中哪一個。其中以便對成癮治療進度進行實時監(jiān)測、判斷是否結束治療,甚至在必要時進行追責,治療結束后的道德責任判斷需要根據(jù)成癮癥狀來進行。

2.2 治療已停止而癥狀未解除的情況

這種情況已有先例。如19世紀20年代至20世紀20年代這百余年間,美國國內對鴉片等麻醉品成癮的主流治療手段是用可卡因等新型且更強效麻醉品進行長期替代治療,“基本上沿著一條如何讓成癮者在停用麻醉品后盡可能地感到舒服的方式進行著?！盵24]這種思路與其說是“以毒攻毒”,不如說是“以吸養(yǎng)毒”:從后果上看,它造成了大量輕癥成癮者轉為對麻醉品產(chǎn)生更嚴重的依賴,以及本不必拉長的療程非但未被縮短,反而被無限拖延,以至于事實上無限遠離了“治療停止”;但應當看到它畢竟是對成癮的發(fā)病機制認識不清情況下的產(chǎn)物,固然受其時代所局限。在今日藥物療法已獲得極大改善的背景下,這一問題已得到令人較為滿意的解決。

與藥物療法明顯不同的是,手術療法如DBS等手段可獲得即時的治療停止——也即對成癮者的一次手術操作結束即標志著這一階段的治療宣告終結。不過必須指出的是,即便是先進如DBS等術式也尚不能確保對每位成癮者的每一處中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶施加最精確的干預;由此,若成癮者在單次手術治療停止后仍未能完全戒斷成癮行為,則需要面臨一個是否需要繼續(xù)治療,以及是否繼續(xù)選擇手術方式的問題。以機體整體性的角度理解手術操作,則相當于對僅在功能層面存在異?；騼H出現(xiàn)了有限程度器質性損傷的神經(jīng)系統(tǒng)施加了不可逆影響;其是否會進一步或以更隱晦的方式損傷患者的自主性,導致其在面臨物質濫用之外的自主選擇境遇時喪失熱情,無所適從,學界對此尚且保留謹慎觀點。如保羅·福特等[25]擔憂手術操作將會使追求快樂的行為壓縮到有限范圍內,損傷成癮者的術后生活質量。過度治療伴隨的風險必然會與手術頻次直接相關;為避免這一窘境的發(fā)生,成癮者就需要密切關注和感受自身在有限次手術治療后的精神狀態(tài)(特別是與藥物使用相關性不太大的部分),一旦發(fā)現(xiàn)其造成明顯損害,即需立刻提出終止后續(xù)干預性治療,并考慮優(yōu)先采取對癥治療等方案。反之,若不將治療終止的優(yōu)先決定權授予成癮者,則存在治療服務提供者出于利益或其他目的而曲解治療結果,使得成癮者反復經(jīng)受手術;如此不僅對癥狀改善無益,反而使得患者罹患其他精神障礙的風險直接加大。早期精神外科術式被廢棄的結局已經(jīng)提供了前車之鑒,現(xiàn)代成癮治療亦需避免重蹈覆轍[26]。這就需要區(qū)分此種情況下成癮者的自主性程度,來判斷其應“無需承擔道德責任”“承擔最低限度的道德責任”“承擔減低了的道德責任”或是“承擔完全的道德責任”。

2.3 癥狀已解除但產(chǎn)生次生危害的情況

常見情況是罹患帕金森綜合征等其他類型的神經(jīng)—精神疾病患者在接受DBS治療后的情況。DBS的術后不良反應包括但不限于躁狂癥[27]和性欲增強[5],引起了關于患者人格同一性的討論;極端情況下(如患者接受了植入性刺激器治療,并有一個體外開關可控制刺激器之運行與否),患者不得不面臨兩難抉擇:要么關閉刺激器而繼續(xù)忍受運動障礙之苦;要么啟動刺激器,但因此需要作為繼發(fā)精神病的受害者入院治療。研究者同時指出,不難想象另一個原發(fā)癥狀類似的患者因各種原因作出了同樣出于自愿但方向截然相反的選擇。在這兩種情況下,由于患者都是自愿作出決定,故術后若發(fā)生其他不可預計的傷害行為,所有的道德責任皆應由患者自行承擔。

回到成癮治療的語境下,就產(chǎn)生了類似的問題:若成癮者接受治療(或者說,其已具備滿足自主性的條件)的代價是對自身或他人造成次生的傷害,那么應為此承擔多大程度的道德責任?需要注意,帕金森綜合征等患者的自主性并未受到疾病侵蝕,故其有能力至少保證截至治療實施之前——包括從了解手術流程、評估獲益和損失到最終作出決定的各個環(huán)節(jié)——可以進行充分自主的選擇。而與之相對的是,成癮者在接受治療前即已處于自主性受損狀態(tài),因此有必要按照治療結果分別討論:

①最理想的結果:治療結束后,成癮者徹底擺脫了強迫行為和戒斷癥狀,也恢復了自主性。在這種情況下,利用可靠的測試工具(如果已被開發(fā))充分評估成癮者的自主性后可允許其恢復正常社會生活。此后其將被視作一般意義上的“行動者”(agent),并自行承擔其道德責任。

②最差的結果:成癮者非但沒有因治療而獲益,反而因不恰當?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)干預而出現(xiàn)了更多的精神異常表現(xiàn)。這些表現(xiàn)的共性在于,它們都是手術治療等干預措施使自主性進一步被削弱的結果(可稱之為“再次”作用,以區(qū)別于因成癮發(fā)病導致自主性受損的“首次”作用);而對于成癮者本人而言,這些表現(xiàn)未必都會被抗拒,甚至可能受到歡迎。邁克爾·舒伯巴赫等[28]指出,成癮者的這種不同反饋應當歸結于其在接受治療前后的人格改變。人格同一性被干預這一狀況在客觀上助推成癮者的軀體和行為癥狀得到緩解之余,也可能伴隨新的自訴本真性產(chǎn)生;此時的成癮者若在新生的本真性“指揮”下造成了自傷、傷人等次生危害,不僅意味著成癮者需要承擔完全的道德責任,更意味著其行為應當被強制約束。唯有成癮者自己基于其當前人格、判定不支持這種新產(chǎn)生的本真性時,我們方可有理由判定其人格仍然連續(xù),其異常表現(xiàn)乃至傷害行為并非由其自主完成,也就不支持其承擔完全的道德責任。

③介中的結果:根據(jù)泰德·芬頓等[17]的結論,成癮的發(fā)病應視為一個連續(xù)的動態(tài)譜系;故容易想到除以上兩種恢復情況之外,二者之間還應當存在一個廣大區(qū)間,即通過治療而修復了部分自主性的成癮者群體。學界早有相關觀點認為不應以“全或無式”的二極管思維來分析此類道德責任問題[17];否則,既容易令成癮者背負不必要的道德包袱甚至助長其反社會心理,又容易在無形中給脫癮治療技術之發(fā)展設置了道德障礙。或許需要整合各種因素進行綜合考量,包括手術操作的細節(jié)、術后的行為能力改變、個體在執(zhí)行行為時的相關能力等[4],進而慎重決定應當為成癮者劃分多大比例的道德責任。例如,如果純粹由于技術所限而不可預計、不可避免地造成了傷害性后果,成癮者不支持、不認同發(fā)病前后的自身人格改變,那么應當適當考慮減低或免除成癮者的道德責任;相對地,如果成癮者能滿足于自己的治療結果,則應考慮使其承擔較多的或全部的道德責任。還有一種不能排除的情況,即術者出于自身利益等有意地通過治療行為增大了成癮者術后產(chǎn)生危害性行為的概率,則應另當別論。

3 總結

本文討論至此,始終留待解決的一個關鍵問題即在于以目前對于成癮行為的了解,尚不支持對成癮所損害的自主性進行客觀的量化,也無法如其他軀體性疾病般對成癮進行危險程度和嚴重程度的分級。雖然針對一般人群和成癮者的自主性量化工具都已在開發(fā)、完善,但可以預見其將歷經(jīng)漫長且艱難的過程。

截至目前,精神醫(yī)學在衡量成癮的嚴重程度方面已進行了相當多有意義的嘗試,包括針對煙草/電子煙成癮的、較經(jīng)典的Fagerstr?m耐受性問卷(Fagerstr?m Tolerance Questionnaire,FTQ)[29],以及近些年開發(fā)的“尼古丁成癮清單”(Hooked on Nicotine Checklist,HONC)[30]、“電子煙依賴指數(shù)”(Electronic Cigarette Dependence Index,ECDI)[31]等評價手段;針對網(wǎng)絡成癮也有“青年人網(wǎng)絡成癮測試”(Young Internet Addiction Test,YIAT)等進入研究實踐[32]。這些量化工具普遍從能直接感知或度量的指標,如被試者是否自覺已經(jīng)成癮、與致癮物質接觸或成癮行為維持的時間長短、是否嘗試過自行戒斷以及是否伴有戒斷反應等作為切入點展開評價。雖然該類工具可能具備全面發(fā)掘成癮不同成因的能力,但由于不同成癮類型的表現(xiàn)可有明顯差別,故大部分工具僅適用于某一特定類型的成癮,且自主性僅在其中間接反映,或只作為整個測試結果的一個子項目呈現(xiàn)。阿迪娜·羅斯基[27]在其論著中提供了一個具備一定可行性的過渡方案,即通過建立包含對成癮者病情評估、治療技術細節(jié)、對治療的反應性等關鍵要素的數(shù)據(jù)庫,通過大樣本研究、由經(jīng)驗性到抽象性地加深對能動性的神經(jīng)科學理解,在此基礎上再探討是否有可能量化成癮者自主性。這樣一來,未來的成癮者自主性評價工具有可能會綜合這兩個方面思路而建立,借助精神影像學[33]等手段,圍繞人的意識程度這一核心要素,評估被試者能否意識到成癮行為的消極后果而避免、部分控制或完全放任自己的行為;并且還能專一地劃分自主性等級[34],例如將可意識到成癮行為的負面后果,并據(jù)此有意識地避免成癮行為的狀態(tài)歸為完全自主,能意識到負面后果但很難完全控制成癮行為的狀態(tài)歸為部分自主,不能意識到負面后果的狀態(tài)歸為完全失自主等。

成癮者治療應以自主性作為評價成癮者是否可結束治療的核心指標。在醫(yī)護人員和監(jiān)護人的考量之余,成癮者憑借其自主性提出的訴求同樣重要;治療結束后的核心次生問題亦應綜合參考各因素,以謹慎分配成癮者應承擔的道德責任。進一步的研究需要建立在神經(jīng)科學進一步揭示成癮行為及自由意志的更多機制上繼續(xù)進行。